ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2009Ambulante Sicherstellung: Politik muss für fairen Wettbewerb sorgen

POLITIK

Ambulante Sicherstellung: Politik muss für fairen Wettbewerb sorgen

PP 8, Ausgabe April 2009, Seite 154

Hansen, Leonhard; Reimann, Johannes

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Wohlfeile Parolen: Der Ausstieg aus dem System löst nicht alle Probleme. Denn eine flächendeckende Versorgung wird so nicht gewährleistet. Foto: Horst Rudel
Wohlfeile Parolen: Der Ausstieg aus dem System löst nicht alle Probleme. Denn eine flächendeckende Versorgung wird so nicht gewährleistet. Foto: Horst Rudel
Wer auch künftig auf die Sicherstellungsfunktion der KVen zurückgreifen will, darf diese nicht länger als Steinbruch für eine ungeregelte „Ausbeutung“ durch Selektivverträge freigeben.

Nie zuvor hat eine Vergütungsreform die gesundheitspolitische Diskussion so sehr dominiert wie der aktuelle Konflikt um die vertragsärztlichen Honorare. Andere Aspekte der ambulanten Versorgung stehen jedoch nur scheinbar im Schatten der Honorarreform. Vor allem die Sicherstellung der ambulanten Versorgung wird zunehmend Gegenstand intensiver öffentlicher Debatten. In den vergangenen Monaten wurde dies mehr und mehr auch zu einem Thema der Kommunalpolitik. Die Sensibilität von Bürgermeistern und Landräten in Nordrhein-Westfalen (NRW) angesichts lokaler Versorgungslücken hat dabei auch – aber nicht nur – mit der bevorstehenden Kommunalwahl zu tun. Fast im Wochenrhythmus werden Kommunalpolitiker in der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein vorstellig – oftmals in Begleitung ihres lokalen Abgeordneten im NRW-Landtag oder im Deutschen Bundestag. Und nicht selten untermauern die Beschwerdeführer ihr Anliegen mit Resolutionen ihres Gemeinderats oder langen Unterschriftenlisten der Bürger vor Ort.

Die davon ausgehende Diskussion über die Ursachen und die Konsequenzen des lokalen (Haus-)Ärztemangels legt auch ordnungspolitische Widersprüche offen. So folgt die Verlagerung von Arztsitzen in die Zentren und Ballungsräume den Signalen, die von der Politik seit geraumer Zeit systematisch gesetzt werden: Politiker und Ökonomen erklären die Einzelpraxis bereits seit Jahren zum Auslaufmodell. Mit dem erklärten Ziel von mehr Effizienz und Qualität hat der Bundesgesetzgeber in den zurückliegenden Reformgesetzen handfeste Anreize für Kooperationen, Verbünde und schließlich für die Gründung Medizinischer Versorgungszentren (MVZ) geschaffen. Und schließlich hat die Weichenstellung der Gesundheitspolitik hin zum Vertragswettbewerb das Bedürfnis von Ärzten, sich zu verhandlungs- und vertragsfähigen Einheiten zusammenzuschließen, noch verstärkt. Es liegt auf der Hand, dass diese Entwicklung zwingend mit einer räumlichen Zentralisierung der Versorgung einhergeht. Es spricht alles dafür, dass sich dieser Trend in den kommenden Jahren noch verstärken wird.

Die Problematik der Sicherstellung offenbart noch einen weiteren, gravierenden Widerspruch im Ordnungsgefüge der Gesundheitspolitik. Dabei geht es um nicht weniger als den Fortbestand des KV-Systems. So erwarten Abgeordnete des Deutschen Bundestages in der Rolle als Fürsprecher für die Menschen in ihrem Wahlkreis eine starke und handlungsfähige KV. Sie soll mit Verweis auf ihren Sicherstellungsauftrag die Lücken in der regionalen Versorgung schließen – schnell, effektiv und unbürokratisch.

Unter der Kuppel des Reichstages votieren dieselben Parlamentarier hingegen seit Jahren für eine systematische Schwächung der KVen. Diese Entwicklung hat mit der Förderung selektiver Verträge eingesetzt und jüngst mit der Novellierung der hausarztzentrierten Versorgung durch das GKV-Organisationsweiterentwicklungsgesetz ihren vorläufigen Höhepunkt erreicht. Das damit etablierte Vertragsmonopol des deutschen Hausärzteverbands und seiner Landesverbände stellt das KV-Modell jedoch in seinem Kern infrage.

Teile der Politik begrüßen das Szenario einer Marginalisierung der KVen ganz offen. Denn aus ihrer Sicht taugt das Konzept des Vertragswettbewerbs als tragfähige Blaupause für die Zeit nach der Abschaffung des KV-Systems. Auch viele Ökonomen halten unbeirrt an der Fiktion fest, dass der Sicherstellungsauftrag anteilig zwischen den Konkurrenten eines Vertragswettbewerbs aufgeteilt werden könne. Dieser Annahme liegt jedoch ein höchst statisches Verständnis der Sicherstellung zugrunde. In der Realität der neuen Vertrags- und Versorgungsformen – und auch nach der Logik des Wettbewerbs – streben die Partner gerade nicht danach, eine regionale oder gar flächendeckende Verantwortung für die Sicherstellung zu übernehmen. Nach den bisherigen Erfahrungen mit den selektiven Verträgen greifen die Akteure vielmehr nach den „Filetstücken“. Dagegen sind bei den KVen noch keine Interessenten für die Übernahme des Notdienstes vorstellig geworden. Auch räumlich drängen die Partner der neuen Verträge nicht in die Peripherie, sondern gezielt in die Bestlagen der ohnehin überversorgten Zentren.

Nach dem Willen des Gesetzgebers wird es künftig ein Verfahren zur Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung geben. Diese Summe soll dabei um diejenigen Anteile vermindert werden, die einem Vertrag nach den §§ 73 b, 73 c oder 140 d SGB V zuzuordnen sind. Eine solche Bereinigung mag finanztechnisch machbar sein. Die Sicherstellung einer Region wird sich jedoch kaum in bereinigungsfähige „Portionen“ zerteilen lassen. Das reale Versorgungsgeschehen und die tatsächliche Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen sind viel zu dynamisch, als dass sie sich mit simpler Mengenlehre abbilden lassen. Die Sicherstellung kennt keine „Sollbruchstellen“ zwischen Kollektiv- und Einzelvertrag.

Das KV-System ist kein Selbstzweck. Es ist legitim, über seine Sinnhaftigkeit und auch über seine Ablösung nachzudenken. Allerdings erwarten die verantwortlichen Akteure der Selbstverwaltung und erst recht die Mitglieder der KVen von der Politik ordnungspolitische Klarheit und Eindeutigkeit. Eine KV, deren Funktion allein darin besteht, die unerwünschten Verteilungseffekte des Vertragswettbewerbs zu korrigieren, ist als Selbstverwaltungskörperschaft auf Dauer weder akzeptabel noch vorstellbar.

Wenn die Politik auch künftig auf die Sicherstellungsfunktion der KVen zurückgreifen will, darf sie den Sicherstellungsauftrag nicht länger als Steinbruch für eine ungeregelte „Ausbeutung“ durch die Akteure von Selektivverträgen freigeben. Vielmehr muss sie die KVen mit der Versorgungskompetenz ausstatten, die für die Erfüllung dieses Auftrags unabdingbar sind.

Eine Rückbesinnung auf das KV-System muss keineswegs die Restauration des alten, monolithischen Kollektivvertrags der 1950er- bis 1980er-Jahre bedeuten. Ein Mix aus kollektiv- und selektivvertraglicher Versorgung ist nicht nur denkbar, sondern mit Blick auf die notwendige Differenziertheit einer modernen Versorgungslandschaft sogar wünschenswert. Dies gilt jedoch nicht, wenn diese Vielfalt lediglich in einem unkoordinierten Nebeneinander vieler unterschiedlicher Vertragstypen ihren Niederschlag findet. Stattdessen muss die erwünschte Vielfalt in eine faire und verbindliche Wettbewerbsordnung eingebunden sein. Der Akteur mit der notwendigen Ordnungskompetenz muss nicht erfunden werden. Die KVen sind schon heute dazu in der Lage.
Dr. med. Leonhard Hansen
Vorstandsvorsitzender der KV Nordrhein
Johannes Reimann
KV Nordrhein, Referat für gesundheitspolitische Grundsatzfragen


Hohe Erwartungen an die neue Bedarfsplanung
Zwei Konstellationen stehen im Zentrum der Sorge um die lokale Sicherstellung: Zum einen geht es um die Nachbesetzung von Praxen, deren Inhaber altershalber aus der Versorgung ausscheiden. Zum anderen sorgen sich die Menschen in vielen Gemeinden wegen der räumlichen Verlegung von Praxen, die dort mitunter über Jahrzehnte präsent gewesen sind.

In der Regel ist die Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) oder einer Berufsausübungsgemeinschaft beziehungsweise der Beitritt eines Arztes zu einer bereits bestehenden Kooperation der Beweggrund für eine räumliche Verlagerung der Zulassung. Zwar verbleibt der Arztsitz in diesen Fällen im selben Planungsbereich, dennoch hat ein solcher Umzug erhebliche Auswirkungen auf das lokale Versorgungsgeschehen. Fast immer „gewinnt“ dabei die Kreisstadt oder ein Mittelzentrum des Kreises zulasten von kreisangehörigen Gemeinden oder Teilgemeinden. Dabei sind die „Verlierer“ nach der Arithmetik der Bedarfsplanung ohnehin oft bereits unterversorgt. Rechnerische Versorgungsgrade von 40 Prozent und weniger sind in der hausärztlichen Versorgung vieler kreisangehöriger Gemeinden keine Seltenheit – soweit überhaupt ein Arzt dort niedergelassen ist.

Bekanntlich war es in der Vergangenheit nicht möglich, eine lokale Unterversorgung durch Neuzulassungen auszugleichen, solange der Planungsbereich insgesamt überversorgt war. In Nordrhein ist dies noch immer fast flächendeckend der Fall. Nur fünf von 27 Kreisen oder kreisfreien Städten sind – nach der „alten“ Bedarfsplanung – für die Neuzulassung (weniger) Hausärzte geöffnet. Fachärztliche Neuzulassungen sind mit Ausnahme der Psychotherapie gänzlich ausgeschlossen. Umso höher sind nun die Erwartungen an ein neues Instrument der Bedarfsplanung, den sogenannten lokalen Versorgungsbedarf. Nach einer entsprechenden Änderung der Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses ist es künftig möglich, auch kleinere Bezugsregionen für die Bedarfsplanung zu wählen. Die Richtlinie nennt Verwaltungsgemeinschaften, Altkreise, Städte oder auch einzelne Gemeinden.

Freilich bedarf die Festlegung einer Bezugsregion der Entscheidung durch den Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen. Nicht nur innerhalb dieses Gremiums, sondern auch im politischen Raum sind Konflikte rund um den lokalen Versorgungsbedarf programmiert. Auch eine Finanzierung der zusätzlichen Versorgungskapazitäten ist nirgendwo geregelt. Das bedeutet im Klartext: Die Ärzteschaft bezahlt die Honoraransprüche jedes neu zugelassenen Kollegen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, und damit aus der eigenen Tasche.

Das neue Instrument wirft aber noch weitere Fragen auf: Trägt und rechtfertigt eine arithmetische Versorgungslücke jeweils auch betriebswirtschaftlich die Neuansiedlung einer Praxis? Oder haben sich die Menschen in einer Region mit nominaler Unterversorgung möglicherweise mit dem Istzustand „arrangiert“ und nutzen etwa die Kapazitäten von Praxen in benachbarten Gemeinden?

Vor allem aber dürfte mancher Wunsch nach einer Neuzulassung aufgrund eines lokalen Versorgungsbedarfs ganz einfach deshalb unerfüllt bleiben, weil sich dafür nirgendwo ein Arzt oder eine Ärztin findet.
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