ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2009Sektorenübergreifende Qualitätssicherung: Gestaltungsspielraum für regionale Besonderheiten

POLITIK

Sektorenübergreifende Qualitätssicherung: Gestaltungsspielraum für regionale Besonderheiten

Diel, Franziska; Klakow-Franck, Regina

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Foto: mauritius images
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Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung legen Eckpunkte zur Umsetzung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung auf Landesebene vor.

Patientenversorgung findet sowohl im Krankenhaus als auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes oder Psychotherapeuten statt. In vielen Erkrankungsfällen werden die Patienten zunächst in einem Sektor versorgt, um dann in eine andere Einrichtung oder einen anderen Sektor überwiesen zu werden. So kann auf die Diagnostik im ambulanten Bereich eine Therapie im Krankenhaus folgen, an die sich eine rehabilitative Maßnahme anschließt, nach der die Weiterbetreuung wiederum im ambulanten Sektor erfolgt. Die strikte Sektorierung im deutschen Gesundheitswesen mit ihren unterschiedlichen Zuständigkeiten und Finanzierungsformen stellt hierbei eine besondere Herausforderung dar. Nicht nur aus Sicht der Patienten, sondern auch aus derjenigen der Leistungserbringer sollten die Übergänge möglichst reibungslos erfolgen. Ziel ist es, den Patienten beispielsweise vor Doppeluntersuchungen zu schützen. Konsequenterweise müssen die Qualitätsanforderungen für alle Versorgungsbereiche gleich beziehungsweise aufeinander abgestimmt sein.

Der Begriff „sektorenübergreifende Qualitätssicherung“ adressiert im Sinne des Gesetzgebers Leistungs- und Versorgungsbereiche, die sowohl den ambulanten als auch den stationären Sektor (gegebenenfalls auch weitere Sektoren) betreffen. Differenziert werden kann hierbei zwischen der sogenannten sektorgleichen (auch sektorparallelen) Qualitätssicherung und der im eigentlichen Wortsinn sektorenübergreifenden Qualitätssicherung. Die sektorgleiche Qualitätssicherung strebt die Vereinheitlichung von Behandlungsstandards bei solchen Leistungen an, die in beiden Sektoren gleichermaßen angewendet werden (zum Beispiel Positronenemissionstomografie, PTCA, Arthroskopie), wohingegen die eigentliche sektorenübergreifende Qualitätssicherung (sQS) bei sektorenübergreifenden Behandlungsverläufen zum Tragen kommt. Im Fokus stehen hier die Definition von Schnittstellen und das sektorale Zusammenspiel. Hierfür müssen die Versorgungsverläufe entlang des Weges eines Patienten durch die verschiedenen Sektoren (zum Beispiel ambulant – stationär – Rehabilitation) betrachtet und sektorenübergreifende Versorgungspfade gemeinsam mit den beteiligten Akteuren konzipiert, abgestimmt und organisatorisch wie auch vergütungstechnisch operationalisiert werden. Solche Versorgungs- oder Behandlungspfade sollten auf anerkannten Leitlinien gründen und neben den organisatorischen Aufgaben die Verantwortlichkeiten klar zuweisen. Voraussetzung dafür ist ein gemeinsamer Konsens darüber, wer was an welcher Stelle zu tun hat.

Eine weitere wesentliche Voraussetzung für eine längerfristige Beurteilung der Behandlungsqualität ist die neu geschaffene Möglichkeit, Verlaufsbeobachtungen (Follow-ups) anhand von Längsschnitterhebungen durchzuführen. Erst hierdurch wird die Grundlage geschaffen, auch nach Monaten oder Jahren die Ergebnisse von Eingriffen oder Maßnahmen beurteilen zu können.

Gesetzliche Grundlagen
Seit dem 1. Juli 2008 sind nach § 137 SGB V einrichtungsübergreifende, an der Ergebnisqualität ausgerichtete Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement sowie Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität diagnostischer und therapeutischer Leistungen grundsätzlich sektorenübergreifend durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) zu erlassen.*

Mit dieser Gesetzgebung wurde dem G-BA für die Etablierung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung eine zentrale Funktion zugewiesen. Nachdem dort bislang in getrennten, sektoral gegliederten Unterausschüssen die Anforderungen für den ambulanten und stationären Sektor definiert wurden, ist seit Mitte 2008 ein sektorenübergreifender Unterausschuss für alle Bereiche der vertragsärztlichen, zahnärztlichen und stationären Qualitätssicherung zuständig. Alle Beschlüsse werden jetzt vierseitig gefasst. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung haben je zwei Stimmen, der GKV-Spitzenverband Bund sechs Stimmen.

Im Gegensatz zum stationären Sektor mit vorwiegend hochspezialisierten Behandlungsverfahren ist der ambulante Sektor geprägt von konservativen, häufig chronifizierten Krankheitsbildern. Diese unterschiedlichen Versorgungsschwerpunkte sowie die inhärent und traditionell völlig unterschiedliche Organisationsstruktur und -kultur implizierten bereits in der Vergangenheit ein unterschiedliches Portfolio an Maßnahmen und Instrumenten zur Qualitätssicherung. Auch erklärt es sich hierdurch, dass Ansätze zur Qualitätssicherung im Krankenhausbereich bislang vorwiegend auf datengestützten Maßnahmen basieren, wie diese von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) entwickelt wurden. Aber auch für den ambulanten Bereich wurde beispielsweise eine datengestützte einrichtungsübergreifende, perspektivisch auch längsschnittlich anzulegende Qualitätssicherung für die Dialyseversorgung mit ihrer überschaubaren Anzahl teilnehmender Einrichtungen mit Erfolg etabliert. Grundsätzlich sollte künftig gelten, dass stets im Einzelfall abzuwägen ist, welche Instrumente für welche Zielsetzung im Rahmen der Qualitätsverbesserung optimal genutzt werden können. Aus Gründen der Datensparsamkeit sollen neben Vollerhebungen auch Stichproben, wo es sinnvoll erscheint, erhoben werden.

Einrichtung eines neuen Qualitätsinstituts
Zur Umsetzung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung schreibt das GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz dem G-BA vor, hiermit eine „fachlich unabhängige Institution“ zu beauftragen. Dabei sollten „bereits existierende Einrichtungen“ genutzt werden (§ 137a Abs. 1 Satz 3 SGB V).

Diesem Qualitätsinstitut sind die Aufgaben zugewiesen worden,
- für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität in einzelnen Versorgungsbereichen möglichst sektorenübergreifend abgestimmte Indikatoren und Instrumente zu entwickeln,
- die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebots der Datensparsamkeit zu entwickeln,
- sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen und
- die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen in geeigneter Weise und einer den Bürgerinnen und Bürgern verständlichen Form zu veröffentlichen.

Die vom Gesetzgeber vorgegebene öffentliche europaweite Ausschreibung zur Beauftragung dieses unabhängigen Instituts wurde durch eine vom G-BA eingesetzte Arbeitsgruppe vorbereitet, eine Vergabegruppe hat das Verhandlungsverfahren geführt. Die vorläufige Entscheidung über die Auftragsvergabe ist Anfang Februar 2009 getroffen worden: Der Vertrag soll mit der AQUA GmbH (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen) geschlossen werden. Aufgrund ihrer fast zehnjährigen Vorerfahrung im Bereich der indikatorgestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung von stationären Leistungen galt auch die BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH) als aussichtsreiche Bewerberin. Aktuell hat die BQS einen Antrag auf Nachprüfung des Vergabeverfahrens beim Bundeskartellamt eingereicht. Unabhängig davon, wer die Aufgabe der fachlich unabhängigen Institution auf Bundesebene letztendlich übernehmen wird – das Bundesinstitut wird nur erfolgreich arbeiten, wenn es das Vertrauen der verschiedenen Beteiligten erwirbt und mit den auf Länderebene bereits vorhandenen Einrichtungen zur Qualitätssicherung kooperiert. Dies sind die für die stationäre Qualitätssicherung zuständigen Lenkungsgremien und Landesgeschäftsstellen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen. Umgekehrt müssen die Akteure der Qualitätssicherung auf Landesebene Kooperationsbereitschaft untereinander und in Richtung des Bundesinstituts zeigen.

Das neue Institut muss zunächst ein Methodenpapier erarbeiten, welches die Arbeitsweise bei der Umsetzung der Aufträge beschreibt. Dieses ist mit dem G-BA abzustimmen. Danach wird voraussichtlich ab Herbst 2009 die eigentliche Arbeit, das heißt die Entwicklung von themenspezifischen Qualitätsinstrumenten – insbesondere Qualitätsindikatoren – sowie von notwendigen Dokumentationsanforderungen beginnen. Die Auswahl der Versorgungsthemen soll in einem strukturierten Priorisierungsverfahren des G-BA erfolgen.

Eckpunkte zur Einbeziehung der Landesebene
Die eigentliche Umsetzung und Durchführung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung findet auf Landesebene statt. Die dafür notwendigen Strukturen und Aufgaben sind nicht Bestandteil des Ausschreibungsverfahrens für die Institution nach § 137a gewesen, sondern werden aktuell vom G-BA in einer Rahmenrichtlinie nach § 92 Nr. 13 SGB V vorbereitet. Vor diesem Hintergrund haben Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) gemeinsame Eckpunkte zur Einbeziehung der Landesebene verfasst (Abbildung). Hierin wird vorgeschlagen, dass die bisherigen, aber noch sektoral getrennt agierenden Akteure für die Qualitätssicherung auf Landesebene eine Landesarbeitsgemeinschaft für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung bilden – mit Landeskrankenhausgesellschaft, Lan­des­ärz­te­kam­mer, Kassenärztlicher Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen als Vertragspartner auf gleicher Augenhöhe und unter Beteiligung von Patientenvertretern und gegebenenfalls weiteren Akteuren. In diesem Modell von BÄK und KBV fungiert die neue Landesarbeitsgemeinschaft als Ansprech- oder Kooperationspartner für das Institut auf Bundesebene und übernimmt hierbei die Gewährleistungsverantwortung für die Durchführung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung auf Landesebene. Wie das operative Geschäft von Datenannahme bis Rückkopplung der Ergebnisse konkret abgewickelt werden soll – etwa durch eine neu zu gründende sektorenübergreifende Projektstelle für die Qualitätssicherung oder durch eine Kooperation der Kassenärztlichen Vereinigung mit der Landesgeschäftsstelle für die stationäre Qualitätssicherung –, bleibt in diesem Modell der Verantwortung der Landesarbeitsgemeinschaft überlassen, um Gestaltungsspielraum für regionale Besonderheiten zu geben. Datenauswertung, (gemeinsame) Datenbewertung, qualitätsverbessernde Maßnahmen und (sofern notwendig) Sanktionen haben dabei den Kriterien zu folgen, die in den themenspezifischen sektorenübergreifenden Richtlinien des G-BA vorgegeben werden.
Dr. med. Franziska Diel MPH
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Dr. med. Regina Klakow-Franck M. A.
Bundes­ärzte­kammer

* Wesentliche Vorgaben zur sQS im SGB V befinden sich in den §§ 92 (1) Satz 1 Nr. 13, 115b (1), 135a, 136 (2), 137, 137a (1) Satz 3, 299 (1 und 2).
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