Archiv1/2009Therapie bei tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose

MEDIZIN: cme

Therapie bei tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose

Hach-Wunderle, Viola; Präve, Florian; Düx, Markus; Hoffmann, Anja; Zegelman, Max; Hach, Wolfgang

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Einleitung
Die tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose geht mit den Gefahren der Lungenembolie und des postthrombotischen Syndroms (PTS) einher.

Methoden
Selektive Literaturaufbereitung unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinie des American College of Chest Physicians sowie der deutschen interdisziplinären S2-Leitlinie.

Ergebnisse und Diskussion
Die wichtigste therapeutische Maßnahme besteht in der sofortigen und suffizienten Antikoagulation mit Heparin oder Fondaparinux. Nur für ausgewählte schwere Krankheitsfälle kommt die Thrombolyse oder die Thrombektomie infrage. Die Gefahr des PTS lässt sich durch eine sofortige und langfristige Kompressionstherapie reduzieren. Zur Vermeidung von Rezidivthrombosen wird die Antikoagulation durch Vitamin-K-Antagonisten mit einer Ziel-INR von 2,0 bis 3,0 fortgesetzt. Die Dauer der gerinnungshemmenden Therapie richtet sich nach Lokalisation und Ätiologie der Thrombose. Die Therapie sollte mindestens 3 Monate dauern bis hin zu einem unbegrenzten Zeitraum. In regelmäßigen Abständen ist das durch die Gerinnungshemmung induzierte Blutungsrisiko im Sinne einer Kosten-Nutzen-Analyse abermals zu überdenken. Neue Antikoagulanzien für die Akut- und Langzeittherapie stehen kurz vor ihrem klinischen Einsatz.

Schlüsselwörter
Venenthrombose, Antikoagulation, Kompressionstherapie, Thrombophilie, Rezidivprophylaxe
LNSLNS Die tiefe Venenthrombose gehört mit einer Inzidenz von 100 bis 200 pro 100 000 Personen im Jahr zu den häufigen Krankheiten unserer Zeit (1, 2). Vor dem Hintergrund einer immer älter werdenden Bevölkerung ist die Korrelation mit dem Lebensalter bemerkenswert. Während die jährliche Inzidenz der ersten venösen thromboembolischen Krankheit bei Kindern bis zu 15 Jahren mit weniger als 5 pro 100 000 gering erscheint, steigt sie bei über 80-jährigen Personen auf 450 bis 600 pro 100 000 an (3). Mit einer Mortalitätsrate von circa 6 % bei Patienten mit Venenthrombose und 12 % bei Patienten mit Lungenembolie innerhalb eines Monats nach Diagnosestellung (3) kommt dem Krankheitsbild eine große sozioökonomische Bedeutung zu. Neben der konsequenten Verbesserung von prophylaktischen Maßnahmen bei Risikopatienten gehören die umgehende Diagnostik sowie die konsequente medikamentöse und physikalische Therapie der Krankheit zu den wichtigen ärztlichen Aufgaben.

Vor diesem Hintergrund fassen die Autoren die aktuellen Studiendaten unter Berücksichtigung der nationalen und internationalen Leitlinien in einer an der täglichen ärztlichen Arbeit orientierten Darstellung zusammen.

Medikamentöse und physikalische Sofortmaßnahmen
Die wichtigste Behandlungsmaßnahme bei akuter venöser Thromboembolie ist die sofortige und suffiziente Antikoagulation (4, 5). In der einzigen randomisierten Studie konnte bereits im Jahr 1960 bei insgesamt 73 Patienten mit symptomatischen Lungenembolien gezeigt werden, dass ohne Antikoagulation in 53 % der Fälle Rezidive auftraten, davon die Hälfte mit tödlichem Ausgang, gegenüber keinem Ereignis unter Behandlung mit unfraktioniertem Heparin und einem Vitamin-K-Antagonisten (6). Daraus ergab sich eine „number needed to treat“ (NNT) von 3,8 (95-%-Konfidenzintervall: 2,2 bis 15,3) für die Verhütung der tödlichen Lungenembolie, von 4,1 (2,2 bis 23,0) bezüglich der nicht tödlichen Lungenembolie und von 2,0 (1,4 bis 3,6) bezüglich beider Ereignisse. Das war der Durchbruch für die Therapie der venösen thrombembolischen Krankheit mit Heparin.

Neben der Antikoagulation sind die Kompressionstherapie sowie die Beibehaltung einer Mobilisation von Bedeutung (4, 5). Das ist heute in den meisten Fällen unter ambulanten Bedingungen möglich. Die Maßnahmen dienen einer Verhütung der Lungenembolie und wirken einer Progredienz der Thrombose entgegen. Unter bestimmten Voraussetzungen kommen eine Thrombolyse oder eine Thrombektomie mit dem Ziel in Betracht, durch eine möglichst vollständige Beseitigung der Thromben die Entstehung eines schweren postthrombotischen Syndroms zu verhüten.

Initiale Antikoagulation: Heparine oder Fondaparinux
Bei fehlenden Kontraindikationen ist schon bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose die Einleitung einer Antikoagulation angezeigt, und zwar in körpergewichtsadaptierter therapeutischer Dosierung. Dafür stehen niedermolekulare Heparine (NMH), unfraktionierte Heparine (UFH) und das Pentasaccharid Fondaparinux zur Verfügung (Tabelle 1 gif ppt).

Die Behandlung der akuten Venenthrombose erfolgt in der Regel mit Heparin. Es sind unfraktionierte Heparine (UFH) mit einem Molekulargewicht von 3 000 bis 30 000 (im Mittel 15 000) Dalton und niedermolekulare Heparine (NMH) mit einem Molekulargewicht von 3 000 bis 7 000 Dalton zugelassen. Heparine bilden mit Antithrombin einen Komplex, der in Abhängigkeit von ihrem Molekulargewicht die Gerinnungsfaktoren Faktor Xa und Thrombin in unterschiedlichem Ausmaß hemmt, und zwar bei UFH im Verhältnis 1 : 1 und bei NMH im Verhältnis von 1,5 bis 4,5 : 1 (Grafik 1 gif ppt).

Niedermolekulare Heparine stellen wegen ihrer einfacheren Handhabbarkeit, der hohen Bioverfügbarkeit und einer geringen Komplikationsrate die Medikation der ersten Wahl dar. Sie haben sich in zahlreichen randomisierten kontrollierten Studien als mindestens genauso sicher und effektiv wie unfraktionierte Heparine erwiesen (7).

Die Applikation erfolgt körpergewichtsadaptiert als subkutane Injektion mit einer Fertigspritze, je nach Präparat ein- oder zweimal pro Tag (Tabelle 1). Eine routinemäßige Überprüfung der gerinnungshemmenden Wirkung ist nicht erforderlich. Kontrollen können jedoch unter folgenden Bedingungen angezeigt sein: abnormes Körpergewicht, Niereninsuffizienz oder während einer Schwangerschaft. Für die Überprüfung der gerinnungsaktiven Wirkung in diesen besonderen Situationen wird üblicherweise ein Anti-Faktor-Xa-Test eingesetzt.

Bei einmaliger Applikation von niedermolekularem Heparin wird ein Zielbereich von 0,6 bis 1,3 IE/mL und bei zweimaliger Applikation von 0,4 bis 0,8 IE/mL jeweils 3 bis 4 Stunden nach subkutaner Verabreichung angestrebt. Sicherheitshalber sollten zusätzlich die Produktinformationen des angewandten Präparates berücksichtigt werden. Die Kumulation bei Niereninsuffizienz variiert zum Beispiel bei den einzelnen niedermolekularen Heparinen in Abhängigkeit von ihrem Molekulargewicht (Grafik 2 gif ppt).

Unfraktionierte Heparine benötigen eine Bolusinjektion. Die Therapie wird dann körpergewichtsadaptiert subkutan oder intravenös fortgeführt (Tabelle 1). Laborkontrollen mithilfe der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) sind obligat. Es wird eine Verlängerung des Ausgangswerts auf das 1,5- bis 2,5-fache angestrebt. Unfraktionierte Heparine kumulieren bei schwerer Niereninsuffizienz nicht so stark wie niedermolekulare Heparine und sollten deshalb bei dieser Indikation bevorzugt zur Anwendung kommen.

Das Pentasaccharid Fondaparinux stellt für die Therapie der akuten Beinvenenthrombose eine gute Alternative zu den Heparinen dar. Die antithrombinvermittelte Hemmung von Faktor Xa ist bei dieser Substanz selektiv. In einer großen randomisierten kontrollierten Studie bei mehr als 2 000 Patienten mit akuter Venenthrombose zeigte Fondaparinux eine dem niedermolekularen Heparin Enoxaparin gleichwertige Effektivität und Sicherheit (8). Das Medikament wird einmal pro Tag mit einer fixen körpergewichtsadaptierten Dosis subkutan appliziert (Tabelle 1). Routinemäßige Laborkontrollen der Gerinnungsaktivität sind nicht erforderlich. Für die Überprüfung von Ausnahmesituationen, die bei den niedermolekularen Heparinen genannt wurden, steht der Anti-Faktor-Xa-Test zur Verfügung. In Anbetracht der Ausscheidung über die Nieren und wegen der im Vergleich zu niedermolekularen Heparinen deutlich längeren Halbwertszeit ist besondere Vorsicht bei der Niereninsuffizienz geboten. Aufgrund der synthetischen Herstellung wird die Gefahr eines heparininduzierten, Thrombozytopenie(HIT-)Typ-II-ähnlichen Krankheitsbildes als minimal eingestuft, aber nicht ganz ausgeschlossen.

Die Kontrolle der Thrombozytenzahl während einer Antikoagulation dient der Erkennung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie, vor allem des HIT-Typs II mit potenziell lebensgefährlichen thrombotischen Komplikationen (9). Das Krankheitsbild zeigt eine Assoziation mit der Molekülgröße der Antikoagulanzien und tritt deshalb unter unfraktionierten Heparinen wesentlich häufiger auf als unter niedermolekularen (10). Die Thrombozytenzahl sollte vor beziehungsweise mit Beginn einer Antikoagulation bei Venenthrombose bestimmt werden (Ausgangswert). Wegen des sehr geringen Allergiepotenzials sind weitere Kontrollen unter Fondaparinux nicht erforderlich. Unter einer Heparintherapie – vor allem unter unfraktioniertem Heparin – sollten die Thrombozyten alle 2 bis 3 Tage für insgesamt zwei Wochen bestimmt werden (4). Bei einem Abfall um etwa 50 Prozent des Ausgangswerts ist an eine HIT-Typ-II zu denken. Bereits bei Verdacht auf eine HIT-Typ-II ist Heparin unverzüglich abzusetzen und durch ein anderes Antikoagulanz (das Hirudin Lepirudin, Argatroban, Danaparoid oder Bivalirudin) zu ersetzen (9, 11). Vitamin-K-Antagonisten sollen bei Verdacht auf sowie bei Nachweis einer HIT-Typ-II erst dann wieder mit der Erhaltungsdosis eingesetzt werden, wenn die Thrombozytenzahl stabil über 150 000/µL liegt und dann nur (maximal 6 mg Phenprocoumon/Tag) unter dem parallelen Schutz eines alternativen Antikoagulanz (9).

Invasive Therapie: Thrombolyse und Thrombektomie
Thrombusbeseitigende Maßnahmen wie die Thrombolyse und die Thrombektomie haben zum Ziel, eine schwere postthrombotische Schädigung des Venensystems zu verhüten. Da derzeit keine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen, die den Nutzen im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation eindeutig belegen, ist die Indikation besonders kritisch zu überdenken (5). Eine Renaissance im therapeutischen Konzept steht möglicherweise der kathetergesteuerten Thrombolyse bevor. Für die systemische Thrombolyse mit Streptokinase und Urokinase liegen etablierte Dosierungsschemata in konventioneller sowie in ultrahoher Dosierung vor. Die Behandlung erfolgt über einen bis mehrere Tage intravenös unter täglicher Analyse der Blutgerinnung und sonografischer Kontrolle der Thrombose. Problematisch ist die gegenüber der alleinigen Antikoagulation erheblich höhere therapiebedingte Morbidität und Letalität. Das ist vor allem auf die erhöhte Blutungsrate zurückzuführen, bis zu 15 % große Blutungen, 1,5 % intrakranielle und 1 % fatale Blutungen (12). Darüber hinaus erweist sich der Therapieerfolg im Sinne einer vollständigen Rekanalisierung des Venensystems mit nur etwa einem Drittel der behandelten Fälle als relativ gering.

Die kathetergesteuerte Thrombolyse gewinnt durch neuere Untersuchungsergebnisse an Bedeutung. In einer kleinen randomisierten Studie mit Streptokinase sowie in mehreren Beobachtungsstudien mit verschiedenen Thrombolytika (13) erwies sich das Verfahren gegenüber der alleinigen Antikoagulation als deutlich überlegen, und zwar sowohl hinsichtlich des akuten Behandlungserfolgs als auch der langzeitigen Rekanalisierungsrate nach 6 oder 12 Monaten. Nach den bisherigen Daten profitieren vor allem Patienten mit einer akuten Thrombose der ilio-femoralen Venen von dieser Behandlung im Gegensatz zu Patienten mit einem Verschluss der femoro-poplitealen Strombahn. Die Rate an großen Blutungen ist studienabhängig sehr heterogen, sie liegt zwischen 0 und 13 %. Größere randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um den generellen Stellenwert des Verfahrens im therapeutischen Konzept der akuten Venenthrombose festzulegen. Eine Thrombolyse (und hierbei vor allem die kathetergesteuerte Applikation) ist unter bestimmten Voraussetzungen zu erwägen (modifiziert nach 4, 5): Mobile Patienten mit einer Lebenserwartung von mindestens 1 Jahr mit einer relativ akuten (Symptome < 14 Tage) und schweren, ausgedehnten proximalen Thrombose (ilio-femoral) bei geringem Blutungsrisiko.

Die Thrombektomie wurde früher bei der akuten Beckenvenenthrombose relativ häufig durchgeführt. Jedoch ergaben sich gegenüber der alleinigen Antikoagulation keine eindeutigen Vorteile für die Verhütung eines postthrombotischen Syndroms. Allerdings fehlen randomisierte kontrollierte Studien, in denen beide Behandlungsmaßnahmen direkt miteinander verglichen werden. Nach dem heutigen Stand ist die Thrombektomie in besonderen Situationen zu erwägen, zum Beispiel:

- bei einer deszendierenden Verlaufsform der Thrombose mit gleichzeitiger chirurgischer Beseitigung des venösen Kompressionshindernisses
- bei einer Phlebitis der V. saphena magna oder parva mit einem in die tiefe Vene einwachsenden Thrombus
- bei der seltenen Phlegmasia coerulea dolens mit drohender Gangrän der Extremität (14).

Der flottierende Thrombus stellt keine Operationsindikation dar.

Kompression und aktive ambulante Bewegungstherapie
Zu den typischen Symptomen einer schweren Beinvenenthrombose gehören der lagerungsabhängige Schmerz und die Schwellung. Die Beschwerden bilden sich durch sachgerechtes Anlegen von Kompressionsverbänden mit Kurz- oder Mittelzugbinden innerhalb von wenigen Tagen zurück. Ein Kompressionsstrumpf kommt zur Anwendung, wenn die Thrombose keine wesentlichen Beschwerden (mehr) verursacht und keine ausgeprägte Schwellung besteht. In der Regel wird ein Strumpf der Klasse II mit einem Andruck an der Fessel von 23 bis 32 mm Hg angewandt. Die Strumpflänge wird initial meistens nach der Lokalisation der Thrombose ausgerichtet, bei einer Oberschenkel- und/oder Beckenvenenthrombose bis zur Leiste (entspricht dem Strumpflängenmaß A–G) und bei einer Unterschenkelvenenthrombose bis zum Knie (A–D). Langfristig genügt dann in den meisten Fällen ein Wadenkompressionsstrumpf (A–D), und zwar unabhängig von der ursprünglichen Lokalisation der Thrombose.

In 20 bis 50 % der Fälle muss nach einer tiefen Beinvenenthrombose mit mehr oder weniger ausgeprägten Veränderungen im Sinne eines postthrombotischen Syndroms (PTS) gerechnet werden. Das lässt sich durch eine adäquate Kompressionstherapie verbessern beziehungsweise verhindern. In 2 randomisierten Studien erwies sich das sofortige konsequente Tragen eines Wadenkompressionsstrumpfes bei akuter Beinvenenthrombose (unabhängig von der Thromboselokalisation) gegenüber keiner Kompression innerhalb der folgenden 2 Jahre als signifikant überlegen. Die Inzidenz schwerer postthrombotischer Veränderungen ließ sich durch Kompression gegenüber keiner Kompression in der Studie von Brandjes et al. (15) nach 5 Jahren von 23 auf 11 % und in der Studie von Prandoni et al. (16) nach 2 Jahren von 11 auf 3 % reduzieren. Wenn mit der Kompressionstherapie erst ein Jahr nach der akuten Thrombose begonnen wird, ergibt sich kein Vorteil mehr gegenüber keiner Kompression bezüglich der Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms (17). Die Dauer einer Kompression richtet sich nach dem Ergebnis von phlebologischen Kontrolluntersuchungen. Bei einem persistierenden venösen Funktionsdefizit mit Ödemneigung ist eine Fortsetzung empfehlenswert, ansonsten kann sie nach der aktuellen Studienlage spätestens nach 2 Jahren beendet werden.

Die aktive Bewegungstherapie der akuten Venenthrombose wirkt sich bei gleichzeitiger Kompressionsbehandlung und adäquater Antikoagulation günstig auf die Schmerzen und die Schwellungsneigung der Extremität aus. Der Patient erhält die Anweisung, seine Gehübungen täglich mehrmals bis zur Schmerzgrenze durchzuführen.

In umgekehrter Weise gilt die strenge Bettruhe als wichtiger Risikofaktor für die Entstehung und Progredienz der Thrombose. Unter fortgeführter Antikoagulation mit Heparin ergab sich bei 5-tägiger Bettruhe eine phlebografisch dokumentierte Thromboseprogredienz bei 26 % der 357 Patienten gegenüber nur 1 % bei 1- bis 2-tägiger Immobilisierung (18). Demnach ist die Immobilisierung auf absolut notwendige Indikationen zu beschränken. Dazu gehören bestimmte Unfallverletzungen und postoperative Situationen sowie schwere allgemeine Krankheiten. Hier erscheint die Frühmobilisation im Bett mit beispielsweise Atemübungen, aktiver Krankengymnastik, Bettfahrrad parallel zur Antikoagulation angezeigt.

Das Konzept der ambulanten Thrombosetherapie setzt sich seit mehr als zehn Jahren auf einer zunehmend breiteren Basis durch. Dies konnte jedoch erst umgesetzt werden, nachdem Studien gezeigt hatten, dass die Antikoagulation mit subkutan applizierbaren niedermolekularen Heparinen zu Hause genauso sicher und effektiv ist wie die Gabe von intravenös verabreichtem unfraktioniertem Heparin im Krankenhaus (19, 20). In randomisierten kontrollierten Untersuchungen zeigte sich später, dass sich die Häufigkeit von symptomatischen Lungenembolien durch Bettruhe nicht reduzieren ließ (21, 22). In einer weiteren Studie wurde der Nutzen einer sofortigen Kompressionstherapie durch den Rückgang der Beschwerden dokumentiert (23). Damit war der Durchbruch für die ambulante Therapie von Bein- und Beckenvenenthrombosen gegeben. Heute erfüllen 80 bis 90 % der Patienten mit akuter Venenthrombose die Kriterien für eine ambulante Therapie.

Voraussetzungen sind:

- Der Patient muss nach genauer Aufklärung in das Konzept einwilligen und über eine gute Compliance verfügen.
- Er darf weder eine erhöhte Blutungsneigung noch schwere Begleitkrankheiten aufweisen.
- Im Therapiezentrum sind große Erfahrung im Umgang mit der Krankheit und die Erreichbarkeit des Arztes über 24 h unverzichtbar.
- Die Art der Thrombose (unter anderem flottierender Thrombus) und ihre Lokalisation (unter anderem Beckenvenenthrombose) sind für die Entscheidung zur ambulanten Behandlung von untergeordneter Bedeutung.

Aus Angst vor ambulant nicht beherrschbaren Komplikationen wie einer fulminanten Lungenembolie kann aber eine kurze stationäre Überwachungsphase durchaus gerechtfertigt sein.

Cava-Filter
Die Unterbrechung des Blutflusses in der V. cava inferior mit verschiedenen Filtersystemen wird seit mehr als 3 Jahrzehnten zur Verminderung des Risikos einer Lungenembolie bei proximaler Beinvenenthrombose eingesetzt. In einer randomisierten kontrollierten Studie konnte durch die zusätzliche Insertion eines Cava-Filters zur Standardantikoagulation zwar die Rate an frühen (< 12 Tage) und späten (innerhalb 8 Jahre) Lungenembolien signifikant vermindert werden, jedoch ließ sich die Letalität dadurch nicht reduzieren, und die Anzahl an konsekutiven Beinvenenthrombosen war nach Filterimplantation signifikant höher (24). Deshalb ist die routinemäßige Implantation eines Cava-Filters zusätzlich zur Antikoagulation kontraindiziert. Als Indikationen gelten: Ein aktuell hohes Risiko für die Lungenembolie bei Kontraindikation zur Antikoagulation und das Rezidivieren von Lungenembolien trotz adäquater Gerinnungshemmung.

Die passageren Cava-Filter bieten sich zwar als Alternative zu den permanenten Filtern an, jedoch stehen aussagekräftige Studien über den Nutzen noch aus.

Medikamentöse Langzeit-Antikoagulation
Die Notwendigkeit einer medikamentösen Langzeit-Antikoagulation nach akuter Venenthrombose wird aus der Evidenz randomisierter klinischer Studien ersichtlich. Diese zeigten, dass:

- eine auf wenige Tage begrenzte therapeutische Gabe von unfraktioniertem Heparin bei Patienten mit distaler tiefer Venenthrombose in 20 % der Fälle mit einer Progredienz oder einem Rezidiv einherging (25)
- eine längerfristige prophylaktische Dosis von unfraktioniertem Heparin gegenüber der oralen Antikoagulation zu einer hohen Rezidivrate von 47 % führte (e1)
- bei kurzer oraler Antikoagulation für 6 Wochen gegenüber längerer oraler Antikoagulation für 6 Monate die Anzahl symptomatischer Rezidive mit 9,5 % versus 0,4 % wesentlich höher war (e2).

Zur Verhütung von rezidivierenden Thrombosen werden vorzugsweise Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eingesetzt. In ausgewählten Fällen kommen hierfür auch niedermolekulare Heparine in Betracht, vor allem bei Kontraindikationen gegen Vitamin-K-Antagonisten oder bei einer Krebserkrankung.

Standardmedikation: Vitamin-K-Antagonisten
Sofern keine invasiven diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen geplant sind und keine Kontraindikationen vorliegen, wird die Sekundärprophylaxe mit einem Vitamin-K-Antagonisten unmittelbar nach der Diagnose einer Venenthrombose zwischen Tag 1 und 3 eingeleitet. Die gleichzeitige Applikation von Heparin oder Fondaparinux in körpergewichtsadaptierter Dosis wird beendet, sobald der für die Vitamin-K-Antagonisten gewünschte Zielbereich der Antikoagulation stabil erreicht ist. Das entspricht in der Regel einer International Normalized Ratio (INR) > 2,0 für mindestens 24 Stunden (4). Die Phase der parallelen Antikoagulation mit 2 gerinnungsaktiven Substanzen dauert meistens 5 bis 7 Tage. Eine alleinige gerinnungshemmende Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten ohne begleitende Heparinisierung ist gefährlich und damit kontraindiziert, weil der Thromboseschutz durch den langsamen Abfall der Vitamin-K-abhängigen Faktoren erst nach Stunden bis Tagen einsetzt.

In Deutschland wird als Vitamin-K-Antagonist meistens Phenprocoumon (Halbwertszeit 105 bis 144 h) eingesetzt, während in den angloamerikanischen Ländern vorwiegend Warfarin (Halbwertszeit 36 bis 42 h) zur Anwendung kommt. Sofern bei einem Patienten in absehbarer Zeit invasive Eingriffe anstehen, die eine Umstellung der Antikoagulation erforderlich machen, ist Warfarin wegen der kürzeren Halbwertszeit der Vorzug zu geben. Der therapeutische Zielbereich der INR liegt bei beiden Substanzen zwischen 2,0 und 3,0 (4).

Die Dauer der Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten sollte das individuelle Risiko für Rezidivthrombosen einerseits und für Blutungen andererseits berücksichtigen. Nach einer ersten Thrombose wird für mindestens 3 Monate in konventioneller Dosierung (INR 2,0 bis 3,0) antikoaguliert (Tabelle 2 gif ppt, [4]). Eine gerinnungshemmende Therapie über diesen Zeitraum hinaus erfolgt vor allem unter Berücksichtigung der Lokalisation (distal oder proximal) und Genese der Thrombose (sekundär oder idiopathisch) unter sorgfältiger Abwägung des Blutungsrisikos.

Hohes Rezidivrisiko
Der fehlende Nachweis einer Thrombose-auslösenden oder -begünstigenden Ursache wird mit einem hohen Rezidivrisiko assoziiert. Nach einer ersten, so genannten idiopathischen Thrombose wird länger als drei Monate antikoaguliert, bei proximaler Lokalisation und geringem Blutungsrisiko auf unbestimmte Zeit (4). Eine Langzeit-Antikoagulation ist demnach erst recht nach einer zweiten idiopathischen Thrombose sowie bei persistierender Krebserkrankung vorgesehen.

Von einer langzeitigen Gerinnungshemmung profitieren möglicherweise auch Patienten mit persistierenden postthrombotischen Residuen in den Venen sowie einer anhaltenden Erhöhung der D-Dimere im Blut nach Beendigung der oralen Antikoagulation.

Permanente Risikofaktoren
Thrombophile Risikofaktoren werden mit einem erhöhten Rezidivrisiko für Thrombosen assoziiert. Daraus resultierte in vielen Fällen bereits nach einem ersten Ereignis eine langfristige Antikoagulation. Mangels valider Daten gilt die Thrombophilie aktuell nicht mehr als der entscheidende Risikofaktor, der die Dauer der Antikoagulation determiniert (Tabelle 2, [e3, 4]). Nach unserer Einschätzung bedürfen dennoch der (seltene) angeborene Antithrombin-Mangel sowie ein persistierendes Antiphospholipid-Syndrom (Lupus-Antikoagulans) der besonderen Beachtung in Risikosituationen für eine Thrombose, vielleicht auch die homozygote Faktor-V-Mutation, und bestimmte Kombinationsdefekte (zum Beispiel heterozygote Faktor-V- und heterozygote Prothrombin-Mutation).

Für Patienten mit postthrombotischen Residuen in der Venenstrombahn wurde ein 2- bis 3-fach höheres Rezidivrisiko gegenüber Patienten mit einem normalen Venenstatus nachgewiesen. Dies gilt sowohl für die idiopathischen als auch für getriggerte Thrombosen (e4). Auch eine persistierende Erhöhung der D-Dimere im Blut im Anschluss an eine mindestens 3-monatige orale Antikoagulation nach der ersten Thrombose erhöht das Risiko für eine Rezidivthrombose (e5, e6).

Geringes Rezidivrisiko
Bei einer sekundären Thrombose, die durch einen transienten Risikofaktor wie Operation, Trauma oder Einnahme von oralen Antikonzeptiva getriggert ist, wird das Rezidivrisiko ohne erneute Triggerung als gering eingestuft. Das gilt auch für die idiopathische Thrombose bei distaler Lokalisation (Unterschenkelvenenthrombose). In diesen Situationen erfolgt die Antikoagulation deshalb in der Regel nur für 3 Monate (Tabelle 2, [4]).

Blutungsrisiko
Bei einer zeitlich unbegrenzt geplanten Antikoagulation ist das Risiko der Rezidivthrombose gegenüber dem Blutungsrisiko in jährlichen Abständen gegeneinander abzuwägen. Das Blutungsrisiko unter Vitamin-K-Antagonisten wird durch individuelle Faktoren beeinflusst, unter anderem durch Komorbidität und Komedikation, aber auch durch das zunehmende Lebensalter. Darüber hinaus besteht eine Abhängigkeit von der Dauer und von der Intensität der Antikoagulation. In randomisierten Studien lag die Inzidenz von schweren Blutungen unter einer konventionellen Dosierung (INR 2,0 bis 3,0) in den ersten drei Behandlungsmonaten bei 0,4 Ereignissen pro 100 Patientenjahre gegenüber 1,5 Ereignissen pro 100 Patientenjahre bei über 12-monatiger Behandlungsdauer (13).

Vor diesem Hintergrund ist bei ausgewählten Patienten mit indizierter Langzeitantikoagulation und gleichzeitig erhöhtem Blutungsrisiko die Einstellung auf eine geringere Intensität der Antikoagulation (INR 1,5 bis 1,9) in Erwägung zu ziehen (e7). Das impliziert aber gleichzeitig, dass der Schutz vor einer Rezidivthrombose von 90 % (bei INR 2,0 bis 3,0) auf 64 % (INR 1,5 bis 1,9) sinkt (4, 13).

Alternative Medikation: Niedermolekulare Heparine statt Vitamin-K-Antagonisten
Wenn eine orale Antikoagulation kontraindiziert oder unzureichend ist, kommen als Alternative in erster Linie niedermolekulare Heparine in Betracht. Das gilt einerseits für Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko (zum Beispiel gastrointestinales Ulkus) oder mit bereits erfolgter schwerer Blutung (zum Beispiel retroperitoneal, zerebral) und andererseits für Patienten mit einem besonders hohen Risiko für eine Rezidivthrombose wie zum Beispiel Krebskranke. Des Weiteren profitieren Patienten mit schwierigem Monitoring von der oralen Antikoagulation und mit unzureichender Compliance von der Umstellung der Medikation. Auch wenn die Notwendigkeit häufiger Unterbrechungen wegen geplanter invasiver Eingriffe vorhersehbar ist, kann von vornherein die Therapie mit niedermolekularen Heparinen erfolgen (zur Überbrückungstherapie bei interventionellen Eingriffen [e8]).

Verschiedene niedermolekulare Heparine erwiesen sich im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten als effektiv bezüglich der Verhütung weiterer Thrombosen bei vergleichbarer oder geringerer Rate an Blutungskomplikationen (4, 13). Das gilt insbesondere für die Anwendung der vollen, aber auch für die halbe therapeutische Dosierung von niedermolekularen Heparinen. Eine prophylaktische Dosis kann bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko in Betracht gezogen werden.

Krebspatienten mit thromboembolischer Krankheit profitieren besonders von der Behandlung mit niedermolekularen Heparinen anstelle von Vitamin-K-Antagonisten. In der Studie von Lee et al. mit dem größten Patientenkollektiv erwies sich das niedermolekulare Heparin Dalteparin unter einer 1-monatigen vollen therapeutischen Dosis, gefolgt von einer 5-monatigen ¾-therapeutischen Dosis als überlegen bezüglich der Rezidivrate an Thrombosen ohne Anstieg von Blutungsrisiko und Letalität (e9). Vergleichbar günstige Behandlungsergebnisse wurden auch für die niedermolekularen Heparine Enoxaparin (e10) und Tinzaparin (e11) erzielt. Der Nachweis einer effektiveren Antikoagulation mit verschiedenen niedermolekularen Heparinen im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten bei Krebspatienten führte zu der Empfehlung, bei einer akuten Venenthrombose für mindestens 3 bis 6 Monate niedermolekulare Heparine einzusetzen. Im Anschluss daran ist die Therapie mit einem der beiden Antikoagulanzien für die Dauer der Krebserkrankung fortzusetzen, unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos (4).

Zukünftige Medikation: Neue Substanzen
Neue Antikoagulanzien fokussieren auf die Akut- und Langzeittherapie bei Venenthrombose (Grafik 1). Als Faktor-Xa-Inhibitoren wirken Idraparinux (1 × / Woche s.c.) sowie Rivaroxaban und Apixaban (beide oral). Die Hemmung von Thrombin ist der antikoagulatorische Wirkungsmechanismus von Dabigatranetexilat (oral). Die genannten Substanzen werden zurzeit in großen klinischen Studien getestet (e10).

Fazit
Die Therapie der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose hat im letzten Jahrzehnt eine grundlegende Wandlung erfahren, die vor allem der Entwicklung neuer Antikoagulanzien zu verdanken ist. Diese Forschungen lassen auch für die Zukunft neue Erkenntnisse mit unmittelbarer Konsequenz für die Praxis erwarten.

Interessenkonflikt
Prof. Hach-Wunderle erhielt Vortrags-/Beratungshonorare sowie finanzielle Unterstützung bei wissenschaftlichen Veranstaltungen von Herstellern von Antikoagulanzien sowie von Kompressionsstrümpfen (Sanofi-Aventis GmbH, GlaxoSmithKline GmbH, Bayer HealthCare, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, LEO Pharma GmbH, CSL Behring GmbH, Medi GmbH, JUZO). Dr. med. Präve bekam Vortragshonorare von den Firmen Sanofi-Aventis GmbH und GlaxoSmithKline GmbH. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 8. 2007; revidierte Fassung angenommen: 5. 11. 2007
von den Autoren aktualisiert: 10. 3. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Krankenhaus Nordwest
Gefäßzentrum – Sektion Angiologie
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt am Main
E-Ma
1.
Hach-Wunderle V: Epidemiologische Aspekte zur Venenthrombose und Lungenembolie. Medwelt 1997; 48: 45–7.
2.
Kearon C: Epidemiology of venous thromboembolism. Sem Vasc Med 2001; 1: 7–25.
3.
White RH: The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: I–4–8.
4.
Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133 (Suppl 6): 454 –545.
5.
DGA: Interdisziplinäre S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2005, 34: Suppl 66.
6.
Barrit DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960; 1: 1309–12.
7.
van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW et al.: Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD001100.
8.
Büller HR, Davidson BL, Decousus H et al.: Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2004; 140: 867–73.
9.
Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, Lincoff AM: Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008 (6 Suppl); 133: 340–80.
10.
Martel N, Lee J, Wells PS: Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis. Blood 2005;106: 2710–5.
11.
Arepally GM, Ortel TL: Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2006; 355: 809–17.
12.
Arcasoy SM, Vachani A: Local and systemic thrombolytic therapy for acute venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003; 24: 73–91.
13.
Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV et al.: Management of venous thromboembolism: A systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146: 211–22.
14.
Hach W (Hrsg.): VenenChirurgie. Stuttgart New York: Schattauer 2007; 206–12.
15.
Brandjes DPM, Büller HR, Heijboer H et al.: Randomized trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: 759–62.
16.
Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al.: Below-knee elastic compression stockings to prevent the postthrombotic syndrome: a randomised, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249–56.
17.
Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J: Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161: 2105–9.
18.
Schulman S: Studies on the medical treatment of deep venous thrombosis. Acta Med Scand 1985; Suppl 704: 46–7.
19.
Levine M, Gent M, Hirsh J et al.: A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677–81.
20.
Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F et al.: Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996; 334: 682–7.
21.
Schellong SM, Schwarz T, Kropp J et al.: Bed rest in deep vein thrombosis and the incidence of scintigraphic pulmonary embolism. Thromb Haemost 1999; 82: 127–9.
22.
Aschwanden M, Labs KH, Engel H et al.: Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001; 85: 42–6.
23.
Partsch H, Blättler W: Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 2000; 32: 861–9.
24.
Decousus A, Leizorovicz A, Parent F et al.: A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998; 338: 409–15.
25.
Lagerstedt CI, Olsson CG, Fagher BO et al.: Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet 1985; 2: 515–8.
26.
Alban S: Pharmazeutische Differenzierung niedermolekularer Heparine – nur wissenschaftlich oder auch klinisch relevant? Hämostasiologie 2004; 1: A95, F41.
e1.
Hull R, Delmore T, Genton E et al.: Warfarin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979; 301: 855–8.
e2.
Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P et al.: A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism: Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1995; 332: 1661–5.
e3.
Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al.: Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism. Ann Intern Med 2002; 137: 955–60.
e4.
Eichinger S, Minar E, Bialinczyk C et al.: D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA 2003; 290: 1071–4.
e5.
Palareti G, Cosmi B, Legnani C et al for the PROLONG Investigators: D-Dimer testing to determine the duration of anticoagulant therapy. N Engl J Med 2006; 355: 1780–9.
e6.
Kyrle PA, Eichinger S: The risk of recurrent venous thromboembolism. VASA 2002; 31: 163–6.
e7.
Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E et al.: Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 348: 1425–34.
e8.
Bauersachs RM, Schellong S, Haas S et al.: Überbrückung der oralen Antikoagulation bei interventionellen Eingriffen. Dtsch Arztebl 2007; 104(18): A1237–44.
e9.
Lee AYY, Levine MN, Baker RI et al.: Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146–53.
e10.
Haas S, Schellong S: New anticoagulants. From bench to bedside. Hämostaseologie 2007; 1: 41–7.
Gefäßzentrum am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt a. M.: Prof. Dr. med. Hach-Wunderle, Prof. Dr. med. Düx, Prof. Dr. med. Zegelman
Praxis für Innere Medizin und Gefäßkrankheiten, Frankfurt a. M.: Prof. Dr. med. Hach-Wunderle, Anja Hoffmann, Dr. med. Präve, Prof. Dr. med. Hach
1. Hach-Wunderle V: Epidemiologische Aspekte zur Venenthrombose und Lungenembolie. Medwelt 1997; 48: 45–7.
2. Kearon C: Epidemiology of venous thromboembolism. Sem Vasc Med 2001; 1: 7–25.
3. White RH: The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: I–4–8.
4. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133 (Suppl 6): 454 –545.
5. DGA: Interdisziplinäre S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2005, 34: Suppl 66.
6. Barrit DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960; 1: 1309–12.
7. van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW et al.: Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD001100.
8. Büller HR, Davidson BL, Decousus H et al.: Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2004; 140: 867–73.
9. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, Lincoff AM: Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008 (6 Suppl); 133: 340–80.
10. Martel N, Lee J, Wells PS: Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis. Blood 2005;106: 2710–5.
11. Arepally GM, Ortel TL: Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2006; 355: 809–17.
12. Arcasoy SM, Vachani A: Local and systemic thrombolytic therapy for acute venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003; 24: 73–91.
13. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV et al.: Management of venous thromboembolism: A systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146: 211–22.
14. Hach W (Hrsg.): VenenChirurgie. Stuttgart New York: Schattauer 2007; 206–12.
15. Brandjes DPM, Büller HR, Heijboer H et al.: Randomized trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: 759–62.
16. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al.: Below-knee elastic compression stockings to prevent the postthrombotic syndrome: a randomised, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 249–56.
17. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J: Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161: 2105–9.
18. Schulman S: Studies on the medical treatment of deep venous thrombosis. Acta Med Scand 1985; Suppl 704: 46–7.
19. Levine M, Gent M, Hirsh J et al.: A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677–81.
20. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F et al.: Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996; 334: 682–7.
21. Schellong SM, Schwarz T, Kropp J et al.: Bed rest in deep vein thrombosis and the incidence of scintigraphic pulmonary embolism. Thromb Haemost 1999; 82: 127–9.
22. Aschwanden M, Labs KH, Engel H et al.: Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001; 85: 42–6.
23. Partsch H, Blättler W: Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 2000; 32: 861–9.
24. Decousus A, Leizorovicz A, Parent F et al.: A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998; 338: 409–15.
25. Lagerstedt CI, Olsson CG, Fagher BO et al.: Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet 1985; 2: 515–8.
26. Alban S: Pharmazeutische Differenzierung niedermolekularer Heparine – nur wissenschaftlich oder auch klinisch relevant? Hämostasiologie 2004; 1: A95, F41.
e1. Hull R, Delmore T, Genton E et al.: Warfarin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979; 301: 855–8.
e2. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P et al.: A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism: Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1995; 332: 1661–5.
e3. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al.: Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism. Ann Intern Med 2002; 137: 955–60.
e4. Eichinger S, Minar E, Bialinczyk C et al.: D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA 2003; 290: 1071–4.
e5. Palareti G, Cosmi B, Legnani C et al for the PROLONG Investigators: D-Dimer testing to determine the duration of anticoagulant therapy. N Engl J Med 2006; 355: 1780–9.
e6. Kyrle PA, Eichinger S: The risk of recurrent venous thromboembolism. VASA 2002; 31: 163–6.
e7. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E et al.: Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 348: 1425–34.
e8. Bauersachs RM, Schellong S, Haas S et al.: Überbrückung der oralen Antikoagulation bei interventionellen Eingriffen. Dtsch Arztebl 2007; 104(18): A1237–44.
e9. Lee AYY, Levine MN, Baker RI et al.: Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146–53.
e10. Haas S, Schellong S: New anticoagulants. From bench to bedside. Hämostaseologie 2007; 1: 41–7.

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