ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2009Prostatakarzinom: Der PSA-Test eignet sich derzeit nicht zum Screening

MEDIZINREPORT

Prostatakarzinom: Der PSA-Test eignet sich derzeit nicht zum Screening

Dtsch Arztebl 2009; 106(15): A-705 / B-601 / C-585

Meyer, Rüdiger; Zylka-Menhorn, Vera

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LNSLNS Die Früherkennung des Prostatakarzinoms mit dem PSA-(prostataspezifisches Antigen)-Test rettet – wenn überhaupt – nur wenigen Menschen das Leben, geht aber mit einer hohen Zahl zusätzlicher Krebsbehandlungen einher. Dies zeigen die Zwischenergebnisse aus zwei randomisierten Studien aus Europa und den USA im „New England Journal of Medicine“ (NEJM), welche die Debatte um den Nutzen des PSA-Tests neu beleben dürften.

Während der PSA-Test in Deutschland von der gesetzlichen Krankenkasse nur bezahlt wird, wenn Beschwerden vorliegen (als freiwillige Früherkennungsuntersuchung kostet er zwischen 25 und 40 Euro), ist er in den USA seit den 90er-Jahren ein populärer Screening-Test zur Früherkennung des Prostatakarzinoms. Die meisten Männer lassen dort ab dem 50. Lebensjahr jährlich einen PSA-Test durchführen. Auch 95 Prozent der Urologen sowie 78 Prozent der Allgemeinärzte lassen sich selbst testen, was belegt, dass sie vom Nutzen überzeugt sind – im Gegensatz zu den Fachgesellschaften.

Beweislage reicht für eine Empfehlung nicht aus
Das National Cancer Institute empfiehlt das PSA-Screening nicht, ebenso wenig die American Cancer Society. Die U. S. Preventive Services Task Force hat jüngst festgestellt, dass die Beweislage für eine Empfehlung nicht ausreiche. Tatsächlich wurde der Test ohne vorherige randomisierte klinische Studien eingeführt. Eine solche Studie wurde erst 1993 im Rahmen der PLCO(Prostate-, Lung-, Colorectal-, and Ovarian)-Screening-Studie begonnen, an dessen Studienarm zur Früherkennung des Prostatakarzinoms sich an 19 Zentren bis 2001 76 693 Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren beteiligten. Der Hälfte der Probanden wurde für sechs Jahre ein jährlicher PSA-Test und für vier Jahre eine digitale rektale Untersuchung angeboten.

In der Kontrollgruppe war kein Screening vorgesehen, doch aufgrund der hohen Popularität des PSA-Tests in den USA konnte diese Strategie nicht eingehalten werden. In der Kontrollgruppe stieg über die Jahre der Anteil der Patienten, die außerhalb des Studienprotokolls einen PSA-Test durchführen ließen, von 40 auf 52 Prozent. Im Screening-Arm ließen 85 Prozent die Tests durchführen. Für eine digitale rektale Untersuchung entschieden sich 86 Prozent im Screening-Arm und 41 bis 46 Prozent in der Kontrollgruppe.

Trotz dieser Verwässerung wurden im Screening-Arm nach sieben Jahren Nachbeobachtung mehr Prostatakarzinome diagnostiziert: Die Inzidenz betrug 116/10 000 Personenjahre gegenüber 95/10 000 in der Kontrollgruppe. Das ergibt eine Rate-Ratio von 1,22 (95-Prozent-Konfidenzintervall 1,16–1,29), also einen signifikanten Anstieg der Diagnosen um 22 Prozent.

Vermehrte Diagnosen, aber keine verbesserte Prognose
Das Ziel des Screenings besteht jedoch nicht ausschließlich darin, Krebserkrankungen zu entdecken, sondern durch deren rechtzeitige Therapie Menschenleben zu retten. Genau dieser Nachweis ist in den ersten sieben Jahren der Nachbeobachtung nicht gelungen, wie die PLCO-Studiengruppe um Christine Berg vom National Cancer Institute einräumen muss (NEJM 2009; 360: 1310–9).

Die Mortalität war mit 2,0 Todesfällen auf 10 000 Personenjahre sogar um (nicht signifikante) 13 Prozent höher als in der Kontrollgruppe (1,7 Todesfälle auf 10 000 Personenjahre). Auch eine Auswertung nach zehn Jahren, die zu 67 Prozent vollständig ist, bestätigt diesen Eindruck, nach dem die Früherkennung nur zu vermehrten Diagnosen, nicht aber zu einer verbesserten Prognose der Patienten führt.

Etwas günstiger sind die Zwischenergebnisse der European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC-Studie), die kürzlich auf dem Jahreskongress der European Association of Urology in Stockholm, Schweden, vorgestellt wurden. Es handelt sich um die zusammenfassende Auswertung mehrerer Studien aus acht Ländern (ohne deutsche Beteiligung).

Die Auswertung von 162 000 Teilnehmern im Alter von 55 bis 69 Jahren aus sieben Ländern mit einer Nachbeobachtungszeit von neun Jahren zeigt, dass das PSA-Screening – eine digitale rektale Untersuchung wurde nicht angeboten – zu dem erwarteten Anstieg der Diagnosen führt: Bei 8,2 Prozent der PSA-getesteten Männer, aber nur bei 4,8 Prozent in der Kontrollgruppe wurde ein Prostatakarzinom diagnostiziert. Dass der Unterschied größer ausfiel als in der US-Studie, dürfte daran gelegen haben, dass in der Kontrollgruppe deutlich weniger PSA-Tests durchgeführt wurden als in der US-Untersuchung, obwohl die Studie keine Angaben zu der Verwässerung macht.

Wie die Gruppe um Fritz Schröder von der Erasmus-Universität in Rotterdam, Niederlande, berichtet, war die Zahl der Todesfälle am Prostatakarzinom unter den Screening-Teilnehmern um 20 Prozent niedriger (NEJM 2009; 360: 1320–8). Die Rate-Ratio von 0,80 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,65 bis 0,98 signifikant. Damit ist das Screening in Bezug auf diesen Endpunkt effektiv – auch wenn bei der ersten Lektüre der Studie unklar bleibt, warum keine Daten zur Gesamtsterblichkeit mitgeteilt werden, auf die es ankommt.

Hohe Zahl an Operationen und Radiotherapien
Der Preis für die 20-prozentige Minderung des Sterberisikos ist allerdings hoch. Um einen Todesfall am Prostatakarzinom zu verhindern, mussten 1 410 Männer einen PSA-Test durchführen lassen und – was schmerzhafter ist – 48 Patienten behandelt werden. Diese hohe Zahl der Operationen oder Radiotherapien (die beiden Behandlungsoptionen beim Frühkarzinom) dürfte einer der wesentlichen Streitpunkte in der Diskussion sein.

Denn die Behandlungen gehen in 20 Prozent mit Harninkontinenzen und Impotenz einher (bei der Radiotherapie vielleicht auch mit Problemen der Darmentleerung). Deshalb gehen Überdiagnosen und Übertherapien mit deutlichen Nachteilen für die Patienten einher, wie der Editorialist Michael Barry von der Harvard Medical School in Boston, USA, im Editorial (NEJM 2009; 360: 1351–4) anmerkt. Ein erster Kommentar der American Cancer Society lässt vermuten, dass die US-Fachgesellschaften bei ihrer ablehnenden Haltung bleiben werden.

Erste Reaktionen von deutschen Gesellschaften
Unterschiedlich fallen die Reaktionen in Deutschland zu den aktuellen Studien aus. „Patienten, die sich heutzutage für ein PSA-Screening entscheiden, sind nun sicherlich gute Daten für ihre Entscheidung an die Hand gegeben worden“, resümiert ein Expertengremium der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) in der Deutschen Krebsgesellschaft. „Die Zukunft wird jedoch bestimmt werden durch eine Anpassung einer Screening-Empfehlung an Risikogruppen, um zu vermeiden, dass unnötig viele Patienten regelmäßige PSA-Untersuchungen mit nachfolgender Diagnostik erfahren“, so Prof. Dr. med. Peter Albers (Düsseldorf) als Sprecher der AUO.

Trotz der gesunkenen Sterblichkeitsrate müssen in der europäischen Studie 1 410 Patienten getestet und weitere 48 Patienten therapiert werden, um – statistisch gesehen – einen Patienten vor dem Tod durch ein Prostatakarzinom retten zu können. „Dies ist eine ökonomisch aufwendige Relation und rechtfertigt kein flächendeckendes Screening“, erklärt Albers und ergänzt: „Vielmehr gilt es jetzt, Risikogruppen zu identifizieren, um zu vermeiden, dass unnötig viele Patienten regelmäßige PSA-Untersuchungen mit nachfolgender Diagnostik einschließlich Biopsie erfahren.“

Die Gruppe, bei der die Sterblichkeit gesenkt werden könne, sei auf ein Alter von 55 bis 69 Jahren eingeschränkt. Patienten über 70 Jahre profitierten hingegen in der Screening-Studie nicht vom PSA-Screening. Im Gegenteil, in dieser Altersgruppe seien mehr Patienten in der Screening-Gruppe als in der Kontrollgruppe verstorben. Auf der anderen Seite werden Patienten, deren Tumor familiär ausgelöst ist, durch die Altersgrenze von 55 Jahren durch das Screening nicht entdeckt. Diese Patienten haben jedoch häufig aggressive Tumoren, die bereits im Alter unter 55 Jahre auftreten.

„Bei der Analyse beider Studien wird jedoch klar, dass die Screening-Problematik nicht mit einem Schwarz-Weiß-Bild gelöst werden kann. Patienten, die sich für einen PSA-Test interessieren, haben nun eine breitere Entscheidungsgrundlage, die auch genutzt und im Dialog mit dem behandelnden Arzt erörtert werden sollte.

Für die Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU) ist die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens auch nach aktueller Studienlage eine unverzichtbare Maßnahme zur Früherkennung des Prostatakarzinoms. „In Deutschland sterben jährlich noch immer etwa 11 000 Männer an Prostatakrebs“, sagt DGU-Präsident Prof. Dr. med. Manfred Wirth (Universitätsklinik Dresden). „Eine Reduzierung um 20 Prozent bedeutet, dass definitiv Menschenleben gerettet werden.“ Und solange es noch keine ausreichend validierten anderen Alternativverfahren für die Früherkennung von Prostatakarzinomen gebe, sei es nicht angezeigt, auf PSA-Bestimmungen zu verzichten.

Das letzte Wort in dieser wissenschaftlichen Auseinandersetzung ist noch nicht gesprochen, denn beide Studien werden fortgesetzt. Außerdem laufen derzeit noch zwei weitere größere Studien: Der Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT) in den USA und die Prostate Testing for Cancer and Treatment (PROTECT) in Großbritannien. Die Diskussion um Sinn und Unsinn des PSA-Screenings dürfte deshalb noch einige Jahre anhalten.
Rüdiger Meyer
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für einen PSA-Test nur, wenn ein Verdacht auf Prostatakrebs vorliegt. Viele Ärzte bieten ihren Patienten die Bestimmung des PSA-Werts daher als Selbstzahlerleistung an. Foto: Gilead Sciences
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für einen PSA-Test nur, wenn ein Verdacht auf Prostatakrebs vorliegt. Viele Ärzte bieten ihren Patienten die Bestimmung des PSA-Werts daher als Selbstzahlerleistung an. Foto: Gilead Sciences
PSA-Test
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für einen PSA-Test nur, wenn ein Verdacht auf Prostatakrebs vorliegt. Viele Ärzte bieten ihren Patienten die Bestimmung des PSA-Werts daher als Selbstzahlerleistung an. Foto: Gilead Sciences

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