ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2009Hausarztverträge: Vorbild sucht Nachahmer

POLITIK

Hausarztverträge: Vorbild sucht Nachahmer

Korzilius, Heike; Gerst, Thomas

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LNSLNS Der Hausarzt als Lotse ist ein Modell, das politisch gefördert wird wie kaum ein anderes. Doch trotz aller Bemühungen der Hausärzteverbände läuft das Vertragsgeschäft mit den Krankenkassen noch schleppend.

Allianz für die Hausärzte: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt und Hausärzte-Chef Ulrich Weigeldt eint ein gemeinsames Ziel. Beide wollen die Stellung der Hausärzte stärken. Foto: Georg J. Lopata
Allianz für die Hausärzte: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt und Hausärzte-Chef Ulrich Weigeldt eint ein gemeinsames Ziel. Beide wollen die Stellung der Hausärzte stärken. Foto: Georg J. Lopata
Krieg im Wartezimmer – wie Hausärzte Patienten in die AOK zwingen wollen“, lautet der Titel der Sendung „Report Mainz“, den die ARD am 6. April ausstrahlte. Von einem bayerischen Hausarzt ist dort die Rede, der eine junge Mutter bedrängt, ihre zwei Kinder in den für ihn finanziell lukrativen Hausarztvertrag mit der AOK einzuschreiben. Ein Video, das den Vorsitzenden des Bayerischen Hausärzteverbands zeigt, soll belegen, dass dies kein Einzelfall ist. Denn darin fordert Dr. med. Wolfgang Hoppenthaller die Mitglieder des Verbands auf: „Sie müssen jetzt Druck machen.“ Mit den Versicherten anderer Krankenkassen lässt sich nämlich weniger Geld verdienen. Es sei eine traurige Tatsache, meint „Report Mainz“-Moderator Fritz Frey, dass immer mehr Wartezimmer jetzt zum Kampfplatz würden.

Mit dieser Kritik hat das TV-Magazin recht – und auch wieder nicht. Denn die Geschichte hinter Hausarztverträgen wie dem in Bayern lässt sich nicht auf die Schlagworte „mehr Geld für die Ärzte“ reduzieren.

Eigenes Verhandlungsmandat für die Hausärzte
Der Hausarzt als Lotse durch den Dschungel des Gesundheitssystems ist ein Modell, das sich in der Politik großer Beliebtheit erfreut. Man verspricht sich davon, dass die Patientinnen und Patienten besser versorgt werden, weil beispielsweise Doppeluntersuchungen und Medikationsfehler ebenso vermieden werden wie unnötige Krankenhauseinweisungen. Erhoffter Nebeneffekt: Durch eine effizientere Versorgung sinken die Kosten für die Krankenkassen. Da das selbstverwaltete deutsche Gesundheitssystem aber noch nicht reif ist für ein lupenreines Primärarztsystem, in dem alle Versicherten verpflichtet sind, immer zuerst den Hausarzt zu konsultieren, und Fachärzte nur mit Überweisung aufsuchen dürfen, behilft man sich mit gesetzlichen Regelungen, die die Position der Hausärzte stärken sollen. So ermöglichte es das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung den Krankenkassen im Jahr 2004, Modelle zur hausarztzentrierten Versorgung aufzulegen (§ 73 b SGB V). Aus der Möglichkeit wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 eine Pflicht. Außerdem erhielten die Hausärzte ein eigenständiges Verhandlungsmandat.

„Sie müssen jetzt Druck machen“: Der Bayerische Hausärzteverband mobilisiert Ärzte und Patienten. Am 7. Juni 2008 protestierten 25 000 Menschen im Münchener Olympiastadion gegen die Gesundheitspolitik. Foto: dpa
„Sie müssen jetzt Druck machen“: Der Bayerische Hausärzteverband mobilisiert Ärzte und Patienten. Am 7. Juni 2008 protestierten 25 000 Menschen im Münchener Olympiastadion gegen die Gesundheitspolitik. Foto: dpa
Die ersten, die in die neue Vertragswelt aufbrachen, waren Medi Baden-Württemberg, der dortige Hausärzteverband und die AOK. Sie unterschrieben Anfang Mai 2008 den bundesweit ersten Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung, bei dem die Kassenärztliche Vereinigung (KV) komplett außen vor bleibt und der eine Bereinigung der Gesamtvergütung vorsieht.

„Wir sind sehr zufrieden. Es läuft alles so, wie wir uns das vorgestellt haben“, resümiert knapp ein Jahr später der Medi-Vorsitzende, Dr. med. Werner Baumgärtner, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Bereits jetzt hätten sich 3 000 Ärzte und rund 450 000 Versicherte in den Hausarztvertrag eingeschrieben. Die erste Abrechnung habe zudem gezeigt, dass sich auch die Honorarerwartungen der Ärztinnen und Ärzte erfüllt hätten. Der durchschnittliche Fallwert von 80 Euro sei eine deutliche Verbesserung gegenüber der Vergütung aus dem Kollektivvertrag mit der KV.

Doch Baumgärtners „Modell für Deutschland“ hat bislang erst einen Nachahmer gefunden. Am 13. Februar unterzeichneten die AOK Bayern, die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft und der Bayerische Hausärzteverband einen Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung. Für dessen Vorsitzenden Hoppenthaller war dies ein Tag, „der in die Geschichte der bayerischen Hausärzte eingehen wird“. Denn neben einer Stärkung der Rolle der Hausärzte in der Versorgung bieten die Verträge nach § 73 b Hoppenthaller und seinem Verband die Chance, der ungeliebten KV den Rücken zu kehren. Auch Baumgärtner sieht in den Hausarztverträgen eine echte Alternative zum Kollektivvertrag. „Es sei sinnvoll, die Versorgung regional zu strukturieren“, sagt der Medi-Vorsitzende. „Das ist allemal besser, als sich die Dinge vom GKV-Spitzenverband und der KBV vorschreiben zu lassen.“ Die derzeitige Honorarmisere gibt Baumgärtner in den Augen vieler Kassenärzte recht. Doch der Hausarzt aus Stuttgart räumt auch ein, dass ein guter Organisationsgrad der Ärzte eine Grundvoraussetzung für Einzelverträge ist: „Nur dann funktionieren solche Verträge auch für die Ärzte, sonst haben die Kassen freies Spiel.“ Das mag eine von vielen Erklärungen dafür sein, dass die Hausarztverträge noch keine Exportschlager sind. Denn in kaum einer Region sind die Ärzte außerhalb der KVen so gut organisiert und vernetzt wie in Baden-Württemberg mit Medi und in Bayern mit dem Hausärzteverband.

Dessen Muskelspiel ist es wohl letztlich geschuldet, dass es in Bayern überhaupt zu einem Vertragsabschluss kam. Denn die dortige AOK tat sich im Gegensatz zu den Kollegen in Baden-Württemberg mit einem Selektivvertrag schwer. Doch dem Hausärzteverband gelang es, genügend politischen Druck aufzubauen, um im Vorfeld der bayerischen Landtagswahl die CSU für ihre Sache einzuspannen. Auf deren Initiative hin fasste der Bundestag im Oktober 2008 zwei folgenschwere Beschlüsse. Zum einen gab er mit dem 30. Juni 2009 einen konkreten Stichtag vor, bis zu dem die Krankenkassen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abgeschlossen haben müssen. Zum anderen schrieb er den Kassen auch einen bevorzugten Vertragspartner vor: und zwar Gemeinschaften, „die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten“. Der Gesetzgeber räumte damit dem Deutschen Hausärzteverband beziehungsweise dessen Landesverbänden de facto ein Vertragsmonopol ein.

Viele Kassen sind offenbar lieber Payer als Player
Die Regierung begründete die Neuregelung damit, dass sie das eigenständige Verhandlungsmandat der Hausärzte stärken wolle. Die Quote von 50 Prozent gewährleiste darüber hinaus, dass Hausarztverträge flächendeckend angeboten werden könnten. Die Opposition im Bundestag kritisierte das Ganze als Wahlkampfgeschenk an die CSU. Der Versuch der Länder Hessen und Baden-Württemberg, die nicht einmal sechs Monate alte Neuregelung wieder zu kippen, scheiterte am 3. April im Bundesrat. Doch die Gesetzesänderung bewog zumindest die AOK Bayern, – „nach langen und schwierigen Verhandlungen“ – den Hausarztvertrag nach § 73 b zu unterzeichnen.

Zwar führt man in beiden Bundesländern inzwischen auch Verhandlungen mit anderen Krankenkassen. Abschlüsse sind jedoch noch nicht in Sicht. „Wir sind im Gespräch, auch mit den überregionalen Kassen“, erklärt dazu der Medi-Vorsitzende Baumgärtner. Er gibt sich optimistisch: „Von 2010 an haben wir mit allen Kassen Hausarztverträge.“

Dass es in den Regionen noch hakt, liegt Ulrich Weigeldt zufolge in erster Linie an der Blockadehaltung der Krankenkassen. „Nicht alle Krankenkassen sind innovationsfreundlich und wollen ihre neue Rolle als Player im System annehmen“, sagt der Vorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes. Vielen sei die alte Rolle des Payers genug, sie wollten keinen Einfluss auf Versorgungsstrukturen und -ergebnisse. „Das ist aber nicht mehr zeitgemäß“, erklärt Weigeldt. „Ein Aussitzen mit der Hoffnung darauf, dass der Gesetzgeber schon merken wird, dass der Wettbewerb eine Zumutung für die Krankenkassen ist, ist innovationsfeindlich.“ Der Hausärzteverband steht jedenfalls für Vertragsverhandlungen bereit. Weigeldt zufolge hat der Verband in nahezu allen Regionen die erforderliche Mandatierung von 50 Prozent der Allgemeinärzte erreicht. „Wir sind weiterhin mit allen Krankenkassen im Gespräch“, betont er.

Hausarztverträge kosten mehr bei gleicher Qualität
Doch die zieren sich. So wollen zum Beispiel die AOK und die anderen Primärkassen in Westfalen-Lippe anscheinend lieber an ihrem alten Vertragspartner KV festhalten. Sie haben mit dieser und weiteren Ärzteverbänden im Dezember 2008 einen Hausarztvertrag unterzeichnet. Es handelt sich dabei – wie bei allen Verträgen, in die die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) oder die KVen eingebunden sind – um sogenannte „Add on“-Verträge, bei denen Leistungen und Vergütungen zusätzlich zu denen der „Normalversorgung“ vereinbart werden. Dass die Kassen nicht mit dem Hausärzteverband Westfalen-Lippe verhandeln, obwohl es gesetzlich vorgeschrieben ist und die Hausärzte Vertragsverhandlungen angeboten haben, hält der Verband für einen Skandal. Zumal die Vergabekammer Arnsberg im Gegensatz zum nordrhein-westfälischen Ge­sund­heits­mi­nis­terium den Vertrag mit der KV beanstandet hat. Die Krankenkassen haben jetzt zur grundsätzlichen Klärung des Sachverhalts das Landessozialgericht angerufen.

Zu den schärfsten Kritikern der Hausarztverträge nach § 73 b gehört der Verband der Ersatzkassen (vdek). „Einen Vertrag wie den in Bayern können wir nicht mittragen“, sagt eine Sprecherin. „Ein solcher Vertrag verursacht erhebliche Mehrkosten, ohne die Qualität erheblich zu verbessern.“ Der vdek-Vorsitzende, Thomas Ballast, hatte in „Report Mainz“ in dieselbe Kerbe geschlagen. Er warnte vor drohenden Mehrkosten von bis zu vier Milliarden Euro für annähernd gleiche Leistungen.

Angesichts der gesetzlichen Verpflichtung zum Abschluss von Hausarztverträgen hatte der Verband im Februar Ärztenetze und andere Ärztegemeinschaften zu einem Ideenwettbewerb aufgerufen – sehr zum Ärger der Hausärzteverbände. Die Frist endete am 31. März. Nach Angaben des vdek haben zwölf Ärztegemeinschaften Vorschläge eingereicht, anderen wurde eine Fristverlängerung bis zum 30. April gewährt. Er erkenne positive Ansätze, wie die Patientenversorgung qualitativ verbessert werden könne, bewertete der vdek-Vorsitzende Ballast die Ideen. Das ändert aber nichts an seiner grundsätzlichen Kritik an den gesetzlichen Vorgaben: „Wir wollen Flexibilität und Ideenvielfalt. Das ist nicht dadurch zu erreichen, indem man Hausärzteverbände quasi in eine Monopolstellung bringt.“ Die Folge sei, dass nur noch auf das Geld geschielt werde, die Versorgungsqualität aber in den Hintergrund trete.

Die Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbands, Doris Pfeiffer, hält sich mit Kritik an §-73-b-Verträgen ebenfalls nicht zurück. Genüsslich zitiert sie beim 7. Kölner Sozialrechtstag Anfang April den Abteilungsleiter im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, der bei Vorträgen zu diesem Thema stets betone: „Meine Ministerin hat mir verboten zu sagen, dass dieser Paragraf das Ergebnis einer politischen Erpressung ist.“

Für Pfeiffer bedeuten Selektivverträge zunächst einmal die Möglichkeit, Vertragspartner und Vertragsbedingungen frei wählen zu können. Bei den Hausarztverträgen nach § 73 b sei jedoch das Gegenteil der Fall. Hier werde ein Monopol – und zwar das der KVen – durch ein anderes ersetzt, ohne dass die freien Verbände denselben Kontrollmechanismen und Beschränkungen unterlägen wie die ärztlichen Körperschaften. Pfeiffer stellte zugleich klar, dass die Kassen bei dem Bemühen um eine hochwertige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten auf die KVen als Vertragspartner nicht verzichten wollten.

Zwar stellt sich auch Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt die Zukunft mit den KVen vor, wie es aus ihrem Ministerium heißt. „Man muss aber an bestimmten Stellen Vielfalt zulassen“, betont eine Sprecherin. Es sei erklärter politischer Wille, die Stellung der Hausärzte zu stärken. Und was von vielen als Monopol des Hausärzteverbands kritisiert werde, sei in Wahrheit eine Art „Erstzugriffsrecht“. Denn das Gesetz schreibe auch ein nachvollziehbares Schiedsverfahren vor: „Es gibt kein Diktat der Hausarztverbände.“ Die hausarztzentrierte Versorgung sei ein Zukunftsmodell, und der Vertrag in Baden-Württemberg habe durchaus Vorbildcharakter.

Die so gelobte AOK Baden-Württemberg zeigt sich zufrieden mit ihrer Vorreiterrolle. „Wir wollen eine Alternative zur Beliebigkeit der Normalversorgung bieten“, meint deren stellvertretender Vorstandsvorsitzender Christopher Hermann. „Das können Sie nur mit freien Ärzteverbänden machen, die gestalten wollen, die neue Standards setzen wollen und die nicht noch auf die Letzten warten müssen.“ In der Zeit vor dem Hausarztvertrag mit Medi und dem Hausärzteverband habe man keine Steuerungsmöglichkeiten gehabt. „Jetzt organisieren wir eine Versorgung, die sich an Leitlinien, an evidenzbasierter Medizin und einer rationalen Pharmakotherapie orientiert“, betont Hermann. Von den bislang typischen „Add on“-Verträgen hält er wenig. „Wir sind jetzt in einer ganz anderen Welt. Das, was bisher gelaufen ist, hatte dagegen Kreisliga-Niveau.“

Die AOK Baden-Württemberg will ihren Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung evaluieren lassen. „Wenn wir in drei Jahren feststellen, hier ist außer hohen Investitionen nichts herausgekommen, müssen wir weitersehen“, meint Hermann. Die heftige Kritik am AOK-Vertrag hat für ihn jedoch nicht immer nur inhaltliche Gründe. „Hier geht es doch auch um Einfluss und Machtstrukturen“, sagt der AOK-Vorstand mit Blick auf die KVen. Man müsse sich doch fragen dürfen, ob deren Sicherstellungsauftrag wirklich das Modell für das 21. Jahrhundert sei. „Das ist keine Frage von schwarz oder weiß“, erklärt Hermann. „Ich sage nicht, die KV muss weg. Ich will einfach eine hervorragende alternative Versorgung organisieren.“

Den Versicherten drohen Zusatzbeiträge
Einer, der Hermanns Auffassungen wenig abgewinnen kann, ist Dr. med. Leonard Hansen. Der Vorstandsvorsitzende der KV Nordrhein glaubt nicht daran, dass es auch in anderen Ländern Hausarztverträge nach dem Vorbild von Baden-Württemberg und Bayern geben wird. In dieser Frage herrsche eine seltene Einmütigkeit unter den Kassen. Über Einzelverträge werde derzeit nirgendwo verhandelt.

Hansen will allerdings nicht ausschließen, dass der Hausärzteverband auf dem Wege des Schiedsverfahrens Verträge nach § 73 b erzwingt. Das hält der KV-Vorsitzende ähnlich wie vdek-Chef Ballast für finanziell brisant. Komme es zu vergleichbaren Verträgen wie in Süddeutschland, werde das unweigerlich das Leistungsvermögen der Krankenkassen in Nordrhein-Westfalen überfordern und automatisch zu Zusatzbeiträgen für die Versicherten führen. Eins ist für Hansen jedenfalls klar: „Das Zeitfenster ist sehr eng; wenn bis zur Bundestagswahl im September die Verträge nicht unter Dach und Fach sind, ist die Sache gelaufen.“ Denn danach müsse der einheitliche Beitragssatz für die Kassen neu festgesetzt werden, und angesichts der derzeitigen Wirtschaftslage gebe es dann keine Möglichkeit mehr, für Selektivverträge zusätzlich noch etwas draufzulegen.

Derweil feilt man in Baden-Württemberg am nächsten Projekt: Verträge zur speziellen fachärztlichen Versorgung (§ 73 c). Die AOK verhandelt dort mit Medi und dem Bundesverband Niedergelassener Kardiologen. Vertragsentwürfe für andere Fachgruppen liegen bereits in der Schublade. Denn: „Ohne Facharztverträge machen 73-b-Verträge keinen Sinn“, zeigt sich der Medi-Vorsitzende Baumgärtner überzeugt.
Heike Korzilius, Thomas Gerst

So steht es im Gesetz
Die wichtigsten Regelungen zur hausarztzentrierten Versorgung
§ 73 b im SGB V sieht vor, dass die Krankenkassen ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung anbieten müssen. Die teilnehmenden Hausärzte müssen über ihre kassenärztlichen Pflichten hinaus folgende Anforderungen erfüllen:

- Sie müssen an Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie teilnehmen.
- Sie müssen ihre Patienten nach evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien behandeln.
- Sie müssen ihre Fortbildungspflicht erfüllen, indem sie sich in hausarzttypischen Themengebieten fortbilden.
- Außerdem müssen sie ein auf die Hausarztpraxis zugeschnittenes Qualitätsmanagement einführen.

Die Teilnahme an Hausarztverträgen ist freiwillig. Die Patienten verpflichten sich, ein Jahr lang nur ihren gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen und nur auf dessen Überweisung hin einen Facharzt aufzusuchen.

Die Krankenkassen müssen bis spätestens 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte eines KV-Bezirks vertreten. Gibt es keine Einigung, können die Gemeinschaften ein Schiedsverfahren beantragen.
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