ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2009Irren ist menschlich – daraus lernen lebensrettend
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LNSLNS Zeitgleich mit der Printausgabe des British Medical Journals erscheint im Deutschen Ärzteblatt die zweite multinationale „Sentinel Events Evaluation Study (SEE 2)“ (1). Ziel war die prospektive Dokumentation von Fehlern bei der Applikation intravenöser Medikamente auf Intensivstationen. Die Meldungen von Mitarbeitern aus 113 Intensivstationen in 27 Ländern wurden erfasst.

Die Fehlerrate bei der Applikation parenteraler Medikamente stieg in Abhängigkeit von der Größe der Intensivstation, der Anzahl der betreuten Patienten, der Anzahl der Organschäden sowie der Menge der intravenösen Medikamentengaben. Die Belegung der Stationen, aber noch mehr die Häufigkeit von Aufnahmen und Verlegungen waren ebenfalls Risikofaktoren für das Auftreten von Fehlern bei der Medikamentengabe. Diese Erkenntnisse kommen sicher allen Intensivmedizinern aus der Praxis bekannt vor, es ist aber wichtig, dass sie einmal wissenschaftlich festgehalten werden.

Interessant für Deutschland ist die Personalausstattung in diesen 27 Ländern. In der Frühschicht ist im Median eine Pflegekraft für nur 1,3 Patienten zuständig. Davon können deutsche Pflegekräfte nur träumen. Ebenfalls zum Träumen ist das Verhältnis von Patienten pro Arzt, in der Frühschicht 2,6 im Median. Oder sollten wir froh sein über unser schlechteres Verhältnis? Eine aktuelle Studie aus den USA mit Daten von 101 832 Patienten aus 123 Intensivstationen kommt zu dem überraschenden Schluss, dass eine Intensivstation ohne ausgebildete Intensivärzte für den Patienten sicherer ist (2). Auch wenn die Interpretation dieser Daten im Moment noch ein transatlantischer Vergleich von Äpfeln mit Birnen ist: Die Anwesenheit ausgebildeter Intensivmediziner führt nicht automatisch zu besseren Ergebnissen in der Intensivbehandlung. Nicht nur die Strukturqualität, sondern vor allem die Prozessqualität bestimmt die Ergebnisse.

Die meisten Fehler traten bei der Routinebehandlung und nicht in Notfallsituationen auf. Ist Stress ein Sicherheitsfaktor? Wird Routine durch Gleichmäßigkeit gefährlich?

Schon relativ einfache Maßnahmen wie die regelmäßige Kontrolle der Medikation beim Schichtwechsel („double check“) führen bereits zu einer Reduktion der Fehlerhäufigkeit. Überraschend ist, dass die Medikamentenzubereitung durch die Apotheke – im Gegensatz zur Zubereitung durch das Pflegepersonal – zu einer signifikanten Häufung von Fehlern führt. Diese Tatsache kann nur als Beweis für die erhöhte Fehleranfälligkeit komplexer Systeme (Station – Apotheke – Station) gewertet werden.

Eine Reduktion von Komplikationen durch einfache Routinekontrollen ist ebenfalls in den operativen Disziplinen nachweisbar. Checklisten zur Identifikation von Patienten, Eingriffen und der korrekten Seitenlokalisation führen zu einer deutlichen Reduktion der Komplikationsrate und der Mortalität (3).

Auf den Intensivstationen, die ein Fehlermeldesystem („critical incident reporting system“; CIRS) eingeführt haben, ist die Fehlerhäufigkeit ebenfalls deutlich reduziert. Anscheinend ist die Kultur im Umgang mit Fehlern ein wichtiger Faktor, der die Sicherheit für die Patienten erhöht (4, 5). Das BMJ ist in Großbritannien an einer Qualitätssicherungsinitiative von Kliniken, Verbänden und Zeitschriften beteiligt (6, 7). Eine solche Initiative wäre auch für Deutschland wünschenswert. Dabei verbessert nicht die nutzlose Frage nach dem Schuldigen, sondern die Suche nach Vermeidungsmöglichkeiten die Sicherheit der Patienten auf der Intensivstation und natürlich auch in anderen Bereichen unseres Medizinbetriebes. „To err is human“ (8).

Ein Maßstab können die Sicherheitsstandards in der Luftfahrt sein: Simulatortraining, Analyse von Beinahe-Zusammenstößen und Untersuchung der Ursachen von Abstürzen. Ist ein orangefarbenes Kabel für die Fehlfunktion eines Flugzeuges verantwortlich, dann werden weltweit alle Kabel dieses Typs entfernt (9). Dahin müssen wir Ärzte auch kommen. Wir müssen unsere „orangefarbenen Kabel“ identifizieren und austauschen (10).

Ein beispielhafter Weg dahin wird von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) beschritten, die mit großem finanziellen Einsatz allen Universitätskliniken Anästhesie- und Intensivmedizin-Simulatoren zur Verfügung gestellt hat. Das hat nachweisbar die Qualität der Lehre verbessert, und es kann sicher auch die Qualität in der Akutmedizin verbessern. Bei konsequentem Weiterverfolgen dieses Weges lässt sich dann vielleicht die enttäuschend hohe Rate an bleibenden Schäden durch Medikamentenfehler von 0,9 % senken.

Zum Trost sollte man schließlich aber auch sagen: Die Intensivstation ist keine Normalstation und deshalb auch kein Routineflug.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Zenz
Dr. med. Thomas Weiß
Universitätsklinik für Anaesthesiologie, Intensiv-,
Palliativ- und Schmerzmedizin
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum
Bergmannsheil GmbH
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum

Prof. Dr. med. Michael Zenz
Universitätsklinik für Anaesthesiologie,
Intensivmedizin und Schmerztherapie
Knappschaftskrankenhaus Langendreer
In der Schornau 23–25
44892 Bochum
zenz@anaesthesia.de


To Err Is Human—Learning From Errors Saves Lives
1.
Valentin A, Capuzzo M, Guidet B et al.: Research Group on Quality Improvement of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM); Sentinel Events Evaluation (SEE) Study Investigators. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009: 338; 814. MEDLINE
2.
Levy MM, Rapoport J, Lemeshow S, Chalfin DB, Phillips G, Danis M: Association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit. Ann Intern Med 2008; 148: 801–9. MEDLINE
3.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al.: Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360: 491–9. Epub 2009, Jan 14. MEDLINE
4.
Hübler M, Möllemann A, Regner M: Arbeitsgruppe Risikomanagement in der Anästhesie des Universitätsklinikums Dresden. Koch T, Ragaller M: Anonymes Meldesystem für kritische Ereignisse. Anaesthesist 2008; 57: 926–32. MEDLINE
5.
http://www.cirsmedical.de/
6.
Elwyn G, Corrigan JM: The patient safety story. BMJ 2005; 331: 302–4. MEDLINE
7.
http://www.saferhealthcare.org.uk/
8.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Hrsg.):To err is human: building a safer health system. Washington DC 2000: National Academy Press.
9.
Heitmiller E, Martinez E, Pronovost PJ: Identifying and learning from mistakes. Anesthesiology 2007; 106: 654–6. MEDLINE
10.
Donaldson L: When will health care pass the orange-wire test? Lancet 2004; 364: 1567–8. MEDLINE
Universitätsklinik für Anaesthesiologie, Intensiv-, Palliativ- und Schmerzmedizin, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH, Bochum: Prof. Dr. med. Zenz, Dr. med. Weiß
Universitätsklinik für Anaesthesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Knappschaftskrankenhaus Langendreer, Bochum: Prof. Dr. med. Zenz
1. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B et al.: Research Group on Quality Improvement of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM); Sentinel Events Evaluation (SEE) Study Investigators. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009: 338; 814. MEDLINE
2. Levy MM, Rapoport J, Lemeshow S, Chalfin DB, Phillips G, Danis M: Association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit. Ann Intern Med 2008; 148: 801–9. MEDLINE
3. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al.: Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009; 360: 491–9. Epub 2009, Jan 14. MEDLINE
4. Hübler M, Möllemann A, Regner M: Arbeitsgruppe Risikomanagement in der Anästhesie des Universitätsklinikums Dresden. Koch T, Ragaller M: Anonymes Meldesystem für kritische Ereignisse. Anaesthesist 2008; 57: 926–32. MEDLINE
5. http://www.cirsmedical.de/
6. Elwyn G, Corrigan JM: The patient safety story. BMJ 2005; 331: 302–4. MEDLINE
7. http://www.saferhealthcare.org.uk/
8. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Hrsg.):To err is human: building a safer health system. Washington DC 2000: National Academy Press.
9. Heitmiller E, Martinez E, Pronovost PJ: Identifying and learning from mistakes. Anesthesiology 2007; 106: 654–6. MEDLINE
10. Donaldson L: When will health care pass the orange-wire test? Lancet 2004; 364: 1567–8. MEDLINE

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