ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2009Fehler bei der parenteralen Medikamentenverabreichung auf Intensivstationen

MEDIZIN: Originalarbeit

Fehler bei der parenteralen Medikamentenverabreichung auf Intensivstationen

Eine prospektive, multinationale Studie

Errors in Administration of Parenteral Drugs in Intensive Care Units: Multinational Prospective Study

Dtsch Arztebl 2009; 106(16): A-771 / B-655 / C-639

Valentin, Andreas; Capuzzo, Maurizia; Guidet, Bertrand; Moreno, Rui; Metnitz, Barbara; Bauer, Peter; Metnitz, Philipp

Dieser Artikel ist die Kurzversion eines bei bmj.com publizierten Beitrags, den wir mit freundlicher Genehmigung des BMJ abdrucken. Er erscheint zeitgleich in der Printversion des British Medical Journal und des Deutschen Ärzteblattes. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P, Metnitz P on behalf of the Research Group on Quality Improvement of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and the Sentinel Events Evaluation (SEE) Study Investigators
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Zielsetzung: Multinationale Erfassung der Häufigkeit, Merkmale, Einflussfaktoren und Maßnahmen zur Prävention von Fehlern bei der parenteralen Medikation auf Intensivstationen
Methoden: Studiendesign: Prospektive Beobachtungsstudie, 24-Stunden-Querschnittsstudie mit Datenerhebung durch das Stationspersonal („self reporting“). Szenario/Rahmen: 113 Intensivstationen in 27 Ländern. Teilnehmer: 1 328 erwachsene Intensivpatienten. Hauptergebnisparameter: Fehleranzahl, Schwere der Fehlerauswirkungen, Verteilung der Fehlermerkmale, Verteilung von fehlerbegünstigenden oder -verhindernden Faktoren
Ergebnisse: 861 Fehler, die 441 Patienten betrafen, wurden dokumentiert: 74,5 (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 69,5–79,4) Ereignisse pro 100 Patiententage. Drei Viertel dieser Fehler fielen in die Kategorie der Auslassung. Zwölf Patienten (0,9 % der Studienpopulation) erlitten bleibende Schäden oder starben aufgrund von Medikationsfehlern in der Phase der Verabreichung. In der multiplen logistischen Regression (Beobachtungseinheit: Patient) waren die Odds Ratios (OR) für das Auftreten von mindestens einem Fehler bei der parenteralen Medikation erhöht für: die Anzahl der Organversagen (OR pro Zunahme um ein Organversagen: 1,19; 95-%-KI 1,05–1,34), die Gabe intravenöser Medikation (ja versus nein: OR 2,73; 95-%-KI 1,39–5,36), die Zahl parenteraler Verabreichungen (pro Zunahme um eine parenterale Gabe: OR 1,06; 1,04–1,08), typische Eingriffe in der Intensivmedizin (ja versus nein: OR 1,50; 95-%-KI 1,14–1,96), größere Intensivstation (pro Zunahme um ein Bett: OR 1,01; 1,00–1,02), Zahl von Patienten pro Pflegeperson (pro Zunahme um einen Patienten: OR 1,30; 95-%-KI 1,03–1,64) und die Belegungsdichte (pro 10 % Zunahme: OR 1,03; 95-%-KI 1,00–1,05). Odds Ratios für das Auftreten von Fehlern bei der parenteralen Medikation waren gesenkt für: vorhandene Grundüberwachung (ja versus nein: OR 0,19, 95-%-KI 0,07–0,49), vorhandenes Berichtssystem für kritische Ereignisse (ja versus nein: OR 0,69; 95-%-KI 0,53–0,90), vorhandene routinemäßige Kontrollen beim Dienstwechsel der Pflegepersonen (ja versus nein: OR 0,68; 95%-KI 0,52–0,90) und höhere Patientenfluktuation im Verhältnis zur Größe der Station (pro Zunahme um einen Patienten: OR 0,73; 95-%-KI 0;57–0,93).
Schlussfolgerungen: Fehler in der parenteralen Medikamentenverabreichung sind häufig und stellen ein erhebliches Sicherheitsproblem auf Intensivstationen dar. Bei der zunehmenden Komplexität der Betreuung schwerkranker Patienten können organisatorische Faktoren wie Fehlerberichtssysteme und Routinekontrollen dazu beitragen, das Risiko für solche Fehler zu verringern.
Schlüsselwörter: Medikationsfehler, Intensivmedizin, Infusionstherapie, Nosokomialschaden, internationaler Vergleich
LNSLNS Eine Untersuchung in 21 niederländischen Kliniken ergab, dass im Jahr 2004 fast 6 % von 1,3 Millionen Patienten durch Fehler im Krankenhaus zu Schaden kamen (1). Aufgrund der Komplexität von Abläufen und Erkrankungen ist das Fehlerpotenzial in der Intensivmedizin besonders hoch (2, 3).

Die erste multinationale Studie zur Erfassung von Indikatorereignissen (SEE, „sentinel events evaluation“) dokumentierte auf 205 Intensivstationen pro 100 Patiententagen 38,8 unvorhergesehene Ereignisse in fünf Kategorien (4):

- Zugänge und Drainagen
- artifizieller Atemweg
- Geräte
- Umgang mit Alarmen
- Medikation.

Die Fehlerrate bei der Medikamentenverordnung oder der Medikamentenverabreichung lag bei 10,5 pro 100 Patiententagen. Da Medikationsfehler besonders schwerwiegende Folgen haben können, war dieses Thema Gegenstand der zweiten Studie (SEE-Studie 2).

Die Autoren führten eine prospektive, multinationale Beobachtungsstudie durch zu Häufigkeit, Merkmalen, Einflussfaktoren und Auswirkungen von Fehlern bei der parenteralen Medikamentenverabreichung auf Intensivstationen.

Methoden
Die Querschnittsstudie umfasste eine Beobachtungszeit von 24 Stunden. 113 Intensivstationen in 27 Ländern nahmen an der Studie teil.

Definition, Erfassung und Beschreibung von Fehlern bei der Medikamentenverabreichung
Als Medikationsfehler in der Phase der Verabreichung wurde ein Fehler durch Auslassung oder Durchführung definiert, durch den ein Patient entweder tatsächlich zu Schaden gekommen ist oder durch den er potenziell hätte geschädigt werden können. Ausschließlich folgende fünf Fehlertypen wurden berücksichtigt:

- falsche Dosierung
- falsches Medikament
- falscher Applikationsweg
- falscher Zeitpunkt
- versäumte Medikamentengabe.

Alle diensthabenden Pflegepersonen und Ärztinnen/Ärzte wurden gebeten, einen strukturierten Fragebogen auszufüllen und jeden aufgetretenen Medikationsfehler formalisiert und kodiert zu beschreiben. Dabei wurden erfasst:

- Einflussfaktoren wie unter anderem schriftliche Kommunikation, mündliche Kommunikation, Übergaben, Arbeitsbelastung/Stress/Übermüdung, Erfahrung/Fachwissen/Supervision, Verstöße gegen Regeln/Standards, kürzlich geänderter Handelsnahme von Präparaten, Geräteversagen
- situative Umstände wie etwa Aufnahme/Entlassung, Routinesituation, Notfallsituation, Patiententransport innerhalb des Krankenhauses, medizinische Intervention, akute Krise eines anderen Patienten
- Schwere der Fehlerauswirkungen (eine Veränderung festgestellt oder nicht, Intervention notwendig oder nicht, keine Schädigung, vorübergehende Schädigung/Beeinträchtigung, bleibender Schaden, Tod).

Ein Koordinator erhob Informationen zu Merkmalen von Station, Personal und Patientenfluktuation und erstellte eine Klassifikation nach Krankheitsschwere und Therapieaufwand für jeden Patienten.

Patienten und patientenbezogene Einflussfaktoren
Alle Patienten der teilnehmenden Intensivstationen wurden in die Studie eingeschlossen. Jede einzelne Dosis einer parenteralen Medikation wurde berücksichtigt. Zur Erfassung der Arbeitsbelastung des Pflegepersonals wurde für jeden Patienten der „Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score“ (5) und der „Nursing Manpower Use Score“ (NEMS) ermittelt (6). Die Gesamtaufenthaltsdauer auf der Intensivstation und die während der Beobachtungszeit auf der Intensivstation verbrachten Stunden wurden für jeden Patienten dokumentiert. Der Vitalstatus jedes Patienten wurde entweder bei Entlassung oder am 28. Tag nach der Studienbeobachtungszeit ermittelt.

Stationsbezogene Einflussfaktoren
Für jede der teilnehmenden Intensivstationen wurden folgende Faktoren erfasst:

- Krankenhausgröße (Bettenanzahl)
- Typ und Größe der Intensivstation
- Arbeitszeiten (Schichtpläne)
- Zahl der Pflegepersonen und Ärztinnen/Ärzte pro Schicht
- Zahl belegter und freier Betten
- maximale Patientenzahl
- Zahl aufgenommener und entlassener Patienten in jeder Schicht.

Darüber hinaus wurden Informationen eingeholt über die Existenz eines formalen Berichtssystems für kritische Ereignisse und eines computergestützten Systems zur Medikamentenverordnung. Ferner wurden Daten zum Arbeitsablauf bei der Verabreichung parenteraler Medikamente erhoben.

Datenerhebung
Die Datenerfassung startete mit Beginn der Tagesschicht des Pflegepersonals. Die Beobachtungszeit reichte in den darauffolgenden Tag hinein, sodass mindestens eine Tages- und eine Nachtschicht in die Untersuchung eingeschlossen wurden.

Statistik
Die Odds Ratios beruhen auf einer dichotomen Ergebnisvariablen (kein Medikationsfehler versus Auftreten von mindestens einem Medikationsfehler) und Patienten als Beobachtungseinheit. Die Autoren evaluierten univariate Assoziationen zwischen Patientencharakteristika, Merkmalen der Intensivstation und den Ergebnisparametern. In der multivariaten logistischen Regression wurden alle Variablen berücksichtigt, die univariat signifikant waren. Gruppeneffekte auf Patienten- oder Stationslevel wurden durch den Einschluss verschiedener patienten- und stationsbezogener Variablen berücksichtigt, um Unterschiede zwischen Stationen und Patienten erklären zu können. Für alle Typen von Fehlern wurden eigene Berechnungen durchgeführt.

Ergebnisse
Intensivstation und Patientenkollektiv
Nach Ausschluss von 57 Patienten unter 18 Jahren und 35 Patienten, bei denen die Daten widersprüchlich waren, bestand das endgültige Kollektiv aus 1 328 Patienten auf 113 Intensivstationen in 27 Ländern. Die Verweildauer der Patienten auf der Intensivstation betrug während der Beobachtungszeit 0,6 bis 24 Stunden. Nur 23 % der Patienten verbrachten weniger als 24 Stunden auf der Intensivstation. Der Median des SOFA Score der Patienten betrug 5 – das entspricht der Fehlfunktion oder dem Versagen von mehr als einem Organsystem. Der Median für den NEMS Score betrug 27 – das entspricht 59 % der Arbeitsbelastung, die eine Pflegeperson auf der Intensivstation in 24 Stunden bewältigen kann.

Fast die Hälfte der untersuchten Intensivstationen (48 %) hatte ein formales Berichtssystem für kritische Ereignisse.

Ablaufmerkmale bei der Arzneimittelverordnung und -gabe
Die Arzneimittelverordnung erfolgte auf 37 (33 %) der teilnehmenden Intensivstationen auf elektronischem Wege. Auf 26 (23 %) der Stationen wurden Infusionen verwendet, die zuvor von Pharmazeuten vorbereitet worden waren, 76 (67 %) benutzten Perfusoren mit einer festen Standardpräparation. 69 (61 %) Stationen verfügten über einen eigenen Bereich für die Medikamentenvorbereitung. Auf 78 (69 %) Stationen wurden Perfusoren und Infusionspumpen bei jedem Schichtwechsel routinemäßig überprüft und auf 97 (86 %) Intensivstationen wurden sämtliche vorbereiteten Spritzen vor der Gabe gekennzeichnet.

Fehlerausmaß und -eigenschaften
Von den 1 328 in die Studie eingeschlossenen Patienten, waren 441 Patienten von insgesamt 861 Medikationsfehlern betroffen. Bei insgesamt 887 Patienten (67 %) unterlief kein Fehler, wohingegen bei 250 Patienten (19 %) jeweils ein Fehler auftrat und bei 191 Patienten (14 %) mehr als einer. Von den 113 teilnehmenden Intensivstationen meldeten 21 (19 %) keine Medikationsfehler. Pro 100 Patiententage traten 74,5 Fehler auf (95-%-Konfidenzintervall [95-%KI] 69,5–79,4).

Die häufigsten Fehler waren Arzneimittelgaben zum falschen Zeitpunkt (n = 386) und versäumte Arzneimittelgaben (n = 259), gefolgt von falscher Dosierung (n = 118), falschem Medikament (n = 61) und falschem Applikationsweg (n = 37).

Am häufigsten kamen Medikationsfehler in Routinesituationen vor (n = 595; 69 %). Seltener traten sie auf

- bei der Aufnahme oder Entlassung (n = 73; 8 %)
- beim Patiententransport innerhalb des Krankenhauses (n = 40; 5%)
- in nicht definierten Situationen (n = 41; 5 %)
- bei Notfällen (n = 38; 4%)
- während medizinischer Interventionen (n = 36; 4 %)
- während einer akuten Krise eines anderen Patienten auf derselben Station (n = 29; 3 %).

Hinsichtlich des Applikationswegs traten 505 Fehler bei 5 622 intravenösen Bolusgaben auf (9 %), 279 während 5 034 Dauerinfusionen (6 %) und 69 Fehler bei 1 069 subkutanen Gaben (6 %). Von nicht klassifizierten Substanzen abgesehen, ereigneten sich die meisten Fehler bei der Gabe von antimikrobiellen Substanzen, Beruhigungs- oder Schmerzmitteln.

Hohe Arbeitsbelastung/Stress/Übermüdung wurden von den Beschäftigten der jeweiligen Intensivstationen in 32 % (n = 272) aller Fälle als Faktor angegeben, der zur Entstehung des Fehlers beitrug. Weitere beisteuernde Faktoren waren:

- kürzlich geänderte Handelsnamen von Arzneimitteln (n = 155; 18 %)
- schriftliche Kommunikation (n = 124; 14 %)
- mündliche Kommunikation (n = 83; 10 %)
- Erfahrung/Fachwissen/Beaufsichtigung (Kontrolle) (n = 81; 9 %)
- Verstöße gegen Regeln/Standards (n = 76; 9 %)
- Übergaben (n = 53; 6 %).

Geräteversagen (n = 0) und sonstige Faktoren (n = 0) spielten keine Rolle.


Dokumentierte Folgen von Medikationsfehlern
Die teilnehmenden Intensivstationen berichteten, dass 71 % der Fehler bei der parenteralen Medikation keine Veränderung im Hinblick auf den Gesundheitstatus für den betreffenden Patienten zur Folge hatten. Im Gegensatz dazu gaben die Intensivstationen in ihrer Beurteilung an, dass 12 Patienten (0,9 % der gesamten Studienpopulation) im Zusammenhang mit insgesamt 15 Medikationsfehlern bleibende Schäden erlitten hatten (n = 7) oder starben (n = 5). In acht Fällen waren Personen in Ausbildung beteiligt. Die Stations-Mortalität (erfasst bis einschließlich Tag 28) betrug 14,5 % bei Patienten, die keine fehlerhafte parenterale Medikation erlitten hatten, versus 22,8 % bei Patienten mit einem Fehler bei der parenteralen Medikation. Das Auftreten eines Fehlers bei der parenteralen Medikation war für die Mortalität nicht prädiktiv.

Prädiktoren für Fehler bei der parenteralen Medikation
Die univariate Analyse ergab, dass ein höherer Schweregrad der Erkrankung, ein höherer Therapieaufwand sowie eine größere Zahl parenteraler Arzneimittelgaben mit einer Zunahme der Wahrscheinlichkeit für mindestens einen Medikationsfehler assoziiert waren. Im Hinblick auf die stationsabhängigen Faktoren war diese Wahrscheinlichkeit dann erhöht, wenn mehr Patienten auf eine Pflegeperson kamen; sie war niedriger, wenn ein Berichtssystem für kritische Ereignisse („critical incident reporting system“, CIRS) vorhanden war. Details zu allen stationsabhängigen Variablen, die in verschiedenen Gruppen von Fehlertypen signifikant waren, sind in Tabelle 1 (gif ppt) zusammengestellt.

Die multiple logistische Regressionsanalyse, bei der sämtliche Fehlertypen eingeschlossen/berücksichtigt wurden, ergab schließlich ein Modell mit sechs stationsabhängigen und fünf patientenabhängigen Variablen (Tabelle 2 gif ppt). Höherer Schweregrad der Erkrankung, höherer Therapieaufwand und eine größere Zahl parenteraler Arzneimittelgaben waren mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von mindestens einem Medikationsfehler assoziiert.

Die Ergebnisse waren in Bezug auf das Vorhandensein eines Berichtssystems für kritische Ereignisse sowohl in der univariaten als auch in der multivariaten Analyse für alle drei verschiedenen Fehlertypen stabil. Es gab eine Ausnahme in der multivariaten Analyse, in der die „elektronische Arzneimittelverschreibung“ die einzige signifikante stationsabhängige Variable war. Es wäre allerdings möglich, dass die Variable „elektronische Arzneimittelverschreibung“ hier den Einfluss der Variable „Berichtssystem für kritische Ereignisse“ überdeckt, die beide stationsübergreifend positiv korreliert waren (c2-Test, p = 0,03).

Diskussion
In fünf Fehlerkategorien stellten die Autoren eine Gesamtprävalenz von 74,5 Fehlern pro 100 Patiententagen bei der parenteralen Medikation fest. Bei 71 % der Medikationsfehler blieb der Gesundheitsstatus der Patienten unverändert; 12 Patienten (0,9 %) erlitten jedoch bleibende Schäden oder starben. Die Verabreichung parenteraler Medikamente stellt eine Schwachstelle in der Intensivmedizin dar. Dabei handelt es sich nicht um ein Problem, das auf suboptimale Versorgungsqualität auf einzelnen Intensivstationen zurückzuführen wäre. Es ist vielmehr ein generelles Phänomen. Nur 19 % der teilnehmenden Intensivstationen meldeten keinen einzigen Fehler bei der parenteralen Medikation während der 24-stündigen Studienbeobachtungszeit.

Die in der Literatur berichteten Fehlerraten bei der Arzneimittelgabe reichen von 3,3 % bis 6,2 % über 6,5 % (79) und bis zu 56 % (10) – in Abhängigkeit davon, ob etwa Faktoren wie verschiedene Applikationswege oder Fehler bei der Wahl des richtigen Zeitpunktes der Arzneimittelgabe ein- oder ausgeschlossen waren. Auch wenn 75 % aller Medikationsfehler in der vorliegenden Studie mit dem falschen Zeitpunkt oder mit versäumter Arzneimittelgabe zusammenhingen, sollten die potenziellen Folgen solcher Fehler nicht unterschätzt werden. Mehr als die Hälfte der Fehler, die nach den Berichten der teilnehmenden Kliniken schwerwiegende Schäden nach sich zogen, waren Fehler vom Typ Auslassung.

Ursachen beziehungsweise Gründe für Medikationsfehler
Die Autoren identifizierten mehrere fehlerbegünstigende Faktoren bei der Verabreichung parenteraler Medikamente; ein Kausalzusammenhang kann jedoch aufgrund des Studiendesigns im Rahmen einer Beobachtungsstudie nicht bestätigt werden. Die Auswertungen haben gezeigt, dass Patienten, die schwerer erkrankt sind, ein größeres Maß an medizinischer Versorgung benötigen und mehr parenterale Medikamente erhalten, ein höheres Risiko für einen Medikationsfehler haben. Eine Koppelung der zunehmenden Komplexität bei der medizinischen Versorgung mit dem Fehlerrisiko stimmt mit der veröffentlichten Literatur überein (4, 1113).

Stationsabhängige Faktoren sind die wichtigsten Ausgangspunkte für Verbesserungen in der Patientenbetreuung. Die meisten Medikationsfehler traten bei der Routineversorgung der Patienten auf. In Übereinstimmung mit anderen Untersuchungen (1416) zeigt die vorliegende Studie, dass eine erhöhte Arbeitsbelastung – gemessen als Patientenzahl pro Pflegeperson, Belegrate und Zahl von Betten pro Pflegeperson – mit einem höheren Risiko unerwünschter Ereignisse assoziiert ist.

Ein vielschichtigerer Effekt zeigte sich in Bezug auf die Stationsgröße bei den teilnehmenden Stationen: Die Organisation und die Kommunikation auf der Intensivstation werden mit Zunahme der Bettenzahl komplexer, dadurch wird das System fehleranfälliger. Allerdings zeigte sich ein niedrigeres Risiko unerwünschter Ereignisse auf Stationen mit mehr Betten im Verhältnis zur Patientenfluktuation.

Interessanterweise erhöhte sich durch die Vorbereitung der Infusionen durch einen Pharmazeuten das Risiko eines Medikationsfehlers. Das Fehlerrisiko war geringer, wenn die Pflegepersonen die Spritzen kennzeichneten, die sie selbst vorbereitet hatten. Dies ist ein Beispiel für die Verringerung von Komplexität und die Vermeidung von Informations- und Kommunikationslücken im Versorgungsablauf.

Die an der Studie teilnehmenden Stationsmitarbeiter gaben die Verwendung von Präparaten, deren Handelsname vor Kurzem geändert worden war, in 18 % aller Fälle als begünstigenden Faktor für einen Medikationsfehler an.

Die Studie hat gezeigt, dass ein bestehendes Berichtssystem für kritische Ereignisse einen unabhängigen Prediktor für ein verringertes Risiko bezogen auf alle betrachteten Arten von Medikationsfehlern darstellt. Darüber hinaus verringerten Routinekontrollen bei der Dienstübergabe der Pflegepersonen das Risiko von Medikationsfehlern signifikant.

Da Personen in Ausbildung an mehr als der Hälfte der Fehler beteiligt waren, die zu gravierenden Schäden führten, ist die Supervision der Auszubildenden mit besonderer Sorge zu betrachten.

Wegen der Häufigkeit und der schweren Folgen von Auslassungsfehlern sollten mögliche Präventivmaßnahmen für diesen Fehlertyp in weiteren Studien erforscht werden.

Einschränkungen
Einige Faktoren, die für Fehler nachweislich relevant waren – wie beispielsweise unterschiedliche Stationsorganisation (10) und Kommunikation (2, 17) – sind nur schwer messbar und lagen außerhalb der Möglichkeiten zur Beobachtung in dieser Studie. Die Methode des Berichtens durch das Klinikpersonal selbst bringt verschiedene Probleme hinsichtlich der Erfassung von Fehlern mit sich. Verschiedene Verfahren bei der Datenerfassung führen zu unterschiedlichen Ergebnissen (18).

Darüber hinaus birgt die Methode der Datenerfassung durch das Klinikpersonal selbst das Risiko der Untererfassung (2, 19, 20). Außerdem muss die Möglichkeit einer Verzerrung (Bias) in Bezug auf die Teilnehmer in Betracht gezogen werden, da die teilnehmenden Stationen sich selbst für die Studie auswählten.

Die Autoren danken Mary McKenney für die redaktionelle Beratung, Gerhard Krenn für die Programmierung der Website zur Studie und den Mitarbeitern aller teilnehmenden Intensivstationen. Eine Liste der Mitarbeiter, die auf den teilnehmenden Stationen jeweils verantwortlich waren, findet man unter www.hsro-esicm.org.

Die SEE-Studie wurde unterstützt und finanziert vom Österreichischen
Zentrum für Dokumentation und Qualitätssicherung in der Intensivmedizin (ASDI) und von der Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) gefördert.

Ethik-Zulassung: Da es sich um eine Beobachtungsstudie handelte und
keine zusätzlichen Eingriffe vorgenommen wurden, wurde die Pflicht der Patienteneinwilligung durch entsprechenden Institutionen erlassen. Für die Einholung von örtlichen Bestimmungen – sofern notwendig – war jede
Station selbst verantwortlich.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen:18. 3. 2009


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Andreas Valentin
Allgemeine und Internistische Intensivstation
2. Medizinische Abteilung
KA Rudolfstiftung
Juchgasse 25, 1030 Wien
Österreich
E-Mail: andreas.valentin@meduniwien.ac.at


Summary
Errors in Administration of Parenteral Drugs in Intensive Care Units:
Multinational Prospective Study
Objective: To assess on a multinational level the frequency, characteristics, contributing factors, and preventive measures of administration errors in parenteral medication in intensive care units.
Methods: Design: Observational, prospective, 24 hour cross sectional study with self reporting by staff. Setting: 113 intensive care units in 27 countries. Participants: 1328 adults in intensive care. Main outcome measures: Number of errors; impact of errors; distribution of error characteristics; distribution of contributing and preventive factors.
Results: 861 errors affecting 441 patients were reported: 74.5 (95% confidence interval 69.5 to 79.4) events per 100 patient days. Three quarters of the errors were classified as errors of omission. Twelve patients (0.9% of the study population) experienced permanent harm or died because of medication errors at the administration stage. In a multiple logistic regression with patients as the unit of analysis, odds ratios for the occurrence of at least one parenteral medication error were raised for number of organ failures (odds ratio per increase of one organ failure: 1.19, 95% confidence interval 1.05 to 1.34); use of any intravenous medication (yes v no: 2.73, 1.39 to 5.36); number of parenteral administrations (per increase of one parenteral administration: 1.06, 1.04 to 1.08); typical interventions in patients in intensive care (yes v no: 1.50, 1.14 to 1.96); larger intensive care unit (per increase of one bed: 1.01, 1.00 to 1.02); number of patients per
nurse (per increase of one patient: 1.30, 1.03 to 1.64); and occupancy rate (per 10% increase: 1.03, 1.00 to 1.05). Odds ratios for the
occurrence of parenteral medication errors were decreased for presence of basic monitoring (yes v no: 0.19, 0.07 to 0.49); an existing
critical incident reporting system (yes v no: 0.69, 0.53 to 0.90); an established routine of checks at nurses' shift change (yes v no: 0.68, 0.52 to 0.90); and an increased ratio of patient turnover to the size of the unit (per increase of one patient: 0.73, 0.57 to 0.93).
Conclusions: Parenteral medication errors at the administration stage are common and a serious safety problem in intensive care units. With the increasing complexity of care in critically ill patients, organisational factors such as error reporting systems and routine checks can reduce the risk for such errors.
Key words: medication error, intensive care medicine, parenteral
treatment, nosocomial harm, international comparison
1.
Sheldon T: Dutch study shows that 40% of adverse incidents in hospital are avoidable. BMJ 2007; 334: 925. MEDLINE
2.
Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL et al.: A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294–300. MEDLINE
3.
Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E et al.: The critical care safety study: the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005; 33: 1694–700. MEDLINE
4.
Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P et al.: Patient safety in intensive care: results from the multinational sentinel events evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006; 32: 1591–8. MEDLINE
5.
Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H et al.: The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22: 707–10. MEDLINE
6.
Reis M D, Moreno R, Iapichino G: Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS). Intensive Care Med 1997; 23: 760–5. MEDLINE
7.
Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS: Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 2001; 27: 1592–8. MEDLINE
8.
Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT: Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care 2008; 21: 110–6. MEDLINE
9.
Kopp BJ, Erstad BL, Allen ME, Theodorou AA, Priestley G: Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit: direct observation approach for detection. Crit Care Med 2006; 34: 415–25. MEDLINE
10.
Van den Bemt PM, Fijn R, van der Voort PH, Gossen AA, Egberts TC, Brouwers JR: Frequency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30: 846–50. MEDLINE
11.
Bracco D, Favre JB, Bissonnette B, Wasserfallen JB, Revelly JP, Ravussin P et al.: Human errors in a multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study. Intensive Care Med 2001; 27: 137–45. MEDLINE
12.
Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL: Preventable adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med 1997; 25: 1289–97. MEDLINE
13.
Webster CS: The nuclear power industry as an alternative analogy for safety in anaesthesia and a novel approach for the conceptualisation of safety goals. Anaesthesia 2005; 60: 1115–22. MEDLINE
14.
Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A, Shearer AJ: Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 2000; 356: 185–9. MEDLINE
15.
Ream RS, Mackey K, Leet T, Green MC, Andreone TL, Loftis LL et al.: Association of nursing workload and unplanned extubations in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2007; 8: 366–71. MEDLINE
16.
Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D: The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35: 76–81. MEDLINE
17.
Wasserfallen JB, Butschi AJ, Muff P, Biollaz J, Schaller MD, Pannatier A et al.: Format of medical order sheet improves security of antibiotics prescription: the experience of an intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32: 655–9. MEDLINE
18.
Beckmann U, Bohringer C, Carless R, Gillies DM, Runciman WB, Wu AW et al.: Evaluation of two methods for quality improvement in intensive care: facilitated incident monitoring and retrospective medical chart review. Crit Care Med 2003; 31: 1006–11. MEDLINE
19.
Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M: Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract 1999; 5: 13–21. MEDLINE
20.
Stanhope N, Crowley-Murphy M, Vincent C, O'Connor AM, Taylor-Adams SE: An evaluation of adverse incident reporting. J Eval Clin Pract 1999; 5: 5–12. MEDLINE
Allgemeine und Internistische Intensivstation, 2. Medizinische Abteilung, KA Rudolfstiftung, Wien, Österreich: PD Dr. med. Valentin
Department of Anaesthesia and Intensive Care, University Hospital of Ferrara, Ferrara, Italy: Dr. med. Capuzzo
INSERM, Unité de Recherche en Epidemiologié, Systemes d'Information, et Modelisation; Faculté de Médicine, Université Pierre et Marie Curie; Assistance Publique, Hôpitaux de Paris, Hôpital Saint-Antoine, Service de Réanimation Médicale, Paris, France: Prof. Dr. med. Guidet
Department of Intensive Care, Hospital de St António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa (central, e.p.e), Lisbon, Portugal: Prof. Dr. med. Moreno
Institut für Medizinische Statistik, Medizinische Universität, Wien, Österreich: Prof. Dipl.-Ing. Dr. phil. Bauer; Mag. Dr. phil. B. Metnitz
Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie, Medizinische Universität Wien, Österreich: Prof. Dr. med. Dr. phil. P. Metnitz
1. Sheldon T: Dutch study shows that 40% of adverse incidents in hospital are avoidable. BMJ 2007; 334: 925. MEDLINE
2. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL et al.: A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294–300. MEDLINE
3. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E et al.: The critical care safety study: the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005; 33: 1694–700. MEDLINE
4. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P et al.: Patient safety in intensive care: results from the multinational sentinel events evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006; 32: 1591–8. MEDLINE
5. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H et al.: The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22: 707–10. MEDLINE
6. Reis M D, Moreno R, Iapichino G: Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS). Intensive Care Med 1997; 23: 760–5. MEDLINE
7. Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS: Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 2001; 27: 1592–8. MEDLINE
8. Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT: Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care 2008; 21: 110–6. MEDLINE
9. Kopp BJ, Erstad BL, Allen ME, Theodorou AA, Priestley G: Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit: direct observation approach for detection. Crit Care Med 2006; 34: 415–25. MEDLINE
10. Van den Bemt PM, Fijn R, van der Voort PH, Gossen AA, Egberts TC, Brouwers JR: Frequency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30: 846–50. MEDLINE
11. Bracco D, Favre JB, Bissonnette B, Wasserfallen JB, Revelly JP, Ravussin P et al.: Human errors in a multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study. Intensive Care Med 2001; 27: 137–45. MEDLINE
12. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, Burdick E, Edmondson A, Leape LL: Preventable adverse drug events in hospitalized patients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med 1997; 25: 1289–97. MEDLINE
13. Webster CS: The nuclear power industry as an alternative analogy for safety in anaesthesia and a novel approach for the conceptualisation of safety goals. Anaesthesia 2005; 60: 1115–22. MEDLINE
14. Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A, Shearer AJ: Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 2000; 356: 185–9. MEDLINE
15. Ream RS, Mackey K, Leet T, Green MC, Andreone TL, Loftis LL et al.: Association of nursing workload and unplanned extubations in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2007; 8: 366–71. MEDLINE
16. Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D: The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med 2007; 35: 76–81. MEDLINE
17. Wasserfallen JB, Butschi AJ, Muff P, Biollaz J, Schaller MD, Pannatier A et al.: Format of medical order sheet improves security of antibiotics prescription: the experience of an intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32: 655–9. MEDLINE
18. Beckmann U, Bohringer C, Carless R, Gillies DM, Runciman WB, Wu AW et al.: Evaluation of two methods for quality improvement in intensive care: facilitated incident monitoring and retrospective medical chart review. Crit Care Med 2003; 31: 1006–11. MEDLINE
19. Vincent C, Stanhope N, Crowley-Murphy M: Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. J Eval Clin Pract 1999; 5: 13–21. MEDLINE
20. Stanhope N, Crowley-Murphy M, Vincent C, O'Connor AM, Taylor-Adams SE: An evaluation of adverse incident reporting. J Eval Clin Pract 1999; 5: 5–12. MEDLINE

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