ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2009Hernienchirurgie: Postoperative Schmerzen im Fokus

MEDIZINREPORT

Hernienchirurgie: Postoperative Schmerzen im Fokus

Soleimanian, Antje

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LNSLNS Interventionstechniken und Operationsmaterialien werden optimiert, um chronische Schmerzen zu vermeiden. Zur Therapie der Frau gibt es große Wissenslücken.

Offene Hernienoperation: Nahtmaterial und Metallklammern zur Fixierung eines Netzes, das über die Bruchlücke gespannt wird, können Schmerzen auslösen. Foto: Superbild
Offene Hernienoperation: Nahtmaterial und Metallklammern zur Fixierung eines Netzes, das über die Bruchlücke gespannt wird, können Schmerzen auslösen. Foto: Superbild
Nach einer Hernienoperation leiden aktuellen Studien zufolge rund elf Prozent der Patienten unter Leistenschmerzen, die nicht selten chronifizieren: Grund für die Chirurgen, bei der Bewertung der Operationsmethoden nicht mehr ausschließlich auf die jeweilige Rezidivrate, sondern auch auf die Inzidenz postoperativer Leistenschmerzen zu achten. So ist Dr. med. Wolfgang Reinpold (Wilhelmsburger Klinikum Groß-Sand in Hamburg) dem Problem der Häufigkeit von Schmerzen nach der chirurgischen Therapie von Hernien in einer eigenen Untersuchung nachgegangen. Zwischen Mai 2000 und April 2002 wurden an seiner Klinik in einer prospektiven Zwei-Phasen-Studie 879 Hernienoperationen bei 839 Patienten dokumentiert. Dabei stellte sich heraus, dass sechs Monate nach der Operation 16,4 Prozent der Patienten unter Schmerzen litten. Fünf Jahre nach dem Eingriff sei diese Rate mit 16,8 Prozent nahezu unverändert hoch gewesen, berichtete Reinpold bei den 3. Berliner Hernientagen.

Im Laufe der Studie beobachtete Reinpold, dass eine Neurolyse des N. ilioinguinales im Rahmen einer Lichtenstein-Operation, insbesondere in Kombination mit einem schwergewichtigen Netz, postoperativ häufig zu Schmerzen führt. „Offenbar reizt das Netz den freiliegenden Nerv. Man sollte also nach Möglichkeit auf eine Präparation des N. ilioinguinales verzichten“, empfahl Reinpold. Wenn sich eine Freilegung des Nervens aus operationstechnischen Gründen nicht vermeiden lasse, sei es besser, ihn zu resezieren; dies reduziere das Risiko chronischer Leistenschmerzen.

Doch operative Eingriffe in der Leistenregion sind nicht die einzigen möglichen Ursachen für Leistenschmerzen. Auch orthopädische Probleme könnten zu Schmerzen in der Leistenregion führen, wie der Organisator des Kongresses, Dr. med. Ralph Lorenz (Berlin), berichtete. Er empfiehlt seinen Kollegen eine gründliche und differenzierte Anamnese: „Fragen Sie den Patienten, wo, wie und wann er Schmerzen hat. Gab es Traumata, auf die sich die Schmerzen zurückführen lassen könnten? Trat der Schmerz akut oder schleichend auf? Strahlen die Schmerzen eher in den Unterbauch oder eher Richtung Oberschenkel aus?“

„Eine gründliche klinische Untersuchung der Leiste, der Beine, des Beckens, der Genitalorgane und des Rückens ist die Basis, bildgebende Verfahren wie CT und MRT helfen lediglich bei der Differenzierung“, meinte der niedergelassene Chirurg. In der Therapie setzt er zunächst auf einen konservativen Ansatz mit Analgetika und Antiphlogistika, lokaler Schmerztherapie, Krankengymnastik und – falls notwendig – der Korrektur von Fußfehlstellungen.

Ein operativer Eingriff kommt für Lorenz erst in letzter Instanz infrage: „Die Indikation zur Operation wird häufig zu früh gestellt. Stattdessen sollten wir lieber den Leistenschmerz als eigenständiges Krankheitsbild begreifen und uns auf die ärztliche Kunst der Befragung und der klinischen Untersuchung besinnen.“

Außer den Chirurgen befassen sich auch Hersteller von Medizinprodukten mit dem Leistenschmerz und forschen nach Möglichkeiten, diesen zu vermeiden: Weniger postoperative Schmerzen verspricht man sich unter anderem von schonenden Fixierungsmethoden für Netze. Gänzlich verzichten könne man auf eine mechanische Fixierung nicht, wie Dr. med. Andreas Höferlin (Katholisches Klinikum Mainz) erläuterte: „Man könnte ja meinen, dass der intraabdominelle Druck, die Gewebeeinsprossung in das Netz und die Überlappung des Materials für ausreichend Halt sorgen. Doch das ist falsch.“

Der Druck im Bauchraum sei variabel, und fetthaltige Verschiebeschichten verhinderten eine vollständige Einsprossung. Zudem mache die Narbenschrumpfung bei Netzimplantation die anfängliche Überlappung wieder zunichte. „Wir implantieren das Netz in ein dynamisches System, seine Position bei der Operation ist also nicht statisch. Ohne Fixierung ist die spätere Lage des Netzes nicht vorhersehbar“, sagte Höferlin.

Als Alternative zu klassischem Nahtmaterial oder Metallklammern, die als häufige Schmerzauslöser etwas in Verruf geraten sind, gibt es für die laparoskopische Hernienchirurgie mittlerweile auch teilresorbierbare Tacks. Auch Fibrinkleber könne in der Hernienchirurgie gute Dienste leisten, wie Prof. Dr. med. Ferdinand Köckerling (Vivantes-Klinikum Berlin-Spandau) nach biomechanischen Tests mit einer speziellen „Stempeldurchdrückmaschine“ berichtete: In der Narbenhernienchirurgie, wo das Netz direkt am Peritoneum fixiert werden muss, sei der Einsatz von Fibrinkleber zwar problematisch – doch bei Indikationen wie primären Leisten- und Hiatushernien böte die Klebung durchaus ausreichend Halt.

Netz sollte ausreichend die Bruchlücke überlappen
Unabhängig von der Fixierungsmethode sollte der Chirurg auf eine ausreichende Überlappung des Netzes über die Bruchlücke achten: Hernienrezidive entstünden nicht durch Defekte im Material selbst, sondern durch Ausreißen an den Fixationspunkten, erinnerte Dr. Christian Hollinsky (Wiener Kaiserin-Elisabeth-Spital): „Deshalb greift die Faustregel, grundsätzlich mit fünf Zentimetern Überlappung zu arbeiten, zu kurz. Sicherer sei eine individuell angepasste Überlappung des Netzes: „Je größer die Bruchlücke, desto mehr Überlappung sollte man einkalkulieren.“

Aus Hollinskys biomechanischer Forschung ergeben sich auch Ansätze für die Entwicklung neuer Implantatmaterialien. Auf die Linea alba wirkt in einer Zugmaschine horizontal eine Kraft von 10,0 Newton, vertikal hingegen von nur 4,9 Newton. Diese Erkenntnis spricht Hollinsky zufolge dafür, dass der Faserverlauf des Netzes dem der Muskulatur entsprechen und horizontal doppelt so viel Stützkraft bieten sollte wie vertikal.

HEAD-Score eignet sich zur Ermittlung des Rezidivrisikos
Ziel der Forschung sei, das Wissen um die Entstehung von Leistenhernien und deren Behandlungsmethoden zu verbessern. „Wirklich gesichert“ seien nicht viele Erkenntnisse, meinte Prof. Dr. med. Volker Schumpelick (Universitätsklinikum Aachen): „Die Evidenz, die wir als Monstranz vor uns hertragen, bietet letztlich auch keine große Sicherheit.“ Von einem universalen Goldstandard ist man in den Augen des Aachener Hernienspezialisten deshalb weit entfernt.

Ähnlich argumentierte auch sein Kollege Dr. med. Frank P. Müller (Gelsenkirchener Marienhospital): „Kaum eine Diagnose bietet so viele verschiedene Lösungsmöglichkeiten wie die Leistenhernie.“ Und da es keinen Standardpatienten gebe, sei auch die Suche nach einem Standardverfahren müßig. Die Referenten plädierten daher fast ausnahmslos für ein patientenadaptiertes Vorgehen („tailored approach“) in der Hernienchirurgie.

Ein erprobtes Instrument zur Ermittlung des individuellen Rezidiv-risikos des Patienten und damit der geeigneten Operationsmethode ist der HEAD-Score (Hernia of the Adult Disease Score), den Prof. Dr. med. Christian Peiper (Evangelisches Krankenhaus Hamm) dem Plenum präsentierte. Mit einem speziellen Punktesystem bewerte der Chirurg präoperativ einschlägige Parameter wie Alter und Geschlecht, Größe der Bruchlücke, Body-Mass-Index, Familienanamnese und Nikotinstatus. „Bei einem HEAD-Score unter 15 Punkten empfiehlt sich ein Nahtverfahren, bei mehr als 15 Punkten ein Netzimplantat“, fasste Peiper zusammen.

Zur Entscheidungsfindung in der Medizin tragen im Allgemeinen auch Leitlinien maßgeblich bei. Im Herbst 2009 will nun auch die Europäische Herniengesellschaft erstmals wissenschaftliche Empfehlungen für die Leistenhernienchirurgie publizieren, wie Dr. med. René Fortelny (Wiener Wilhelmspital) mitteilte. Als mit Evidenzgrad 1a gesichert gelten Fortelny zufolge unter anderem diese Erkenntnisse:

- Netztechniken haben seltener Rezidive zur Folge als Nahttechniken.
- Die Rezidivrate nach endoskopischen Verfahren unterscheidet sich nicht von der nach offenen Netzverfahren.
- Nach minimalinvasiven Verfahren kommt es im Vergleich zur Lichtenstein-Operation seltener zu Wundinfektionen, Hämatomen, chronischem Leistenschmerz und Taubheitsgefühl in der Leiste. Außerdem können die Patienten rascher wieder ihren normalen Aktivitäten nachgehen.
- Im Vergleich zur Lichtenstein-Operation beanspruchen die endos-kopischen Verfahren eine längere Operationszeit und führen zu einer höheren Inzidenz von Seromen ebenso wie zu höheren direkten Kosten.

Für den erfahrenen Chirurgen sind diese Erkenntnisse kaum überraschend. Und auch wer sich von den Leitlinien Empfehlungen für den Einzelfall erhofft, wird enttäuscht. Mangels aussagekräftiger Studien auf diesem Gebiet enthalten die künftigen Leitlinien zum Beispiel keinerlei Hinweise darauf, unter welchen Umständen und mit welcher Methode Hernien bei der Frau operiert werden sollten.

In der spärlichen Literatur sei von einer Inzidenzrate von etwa sieben Prozent die Rede, der Altersgipfel für Hernien bei der Frau liege bei 50 bis 60 Jahren, berichtete Dr. med. Ulla Huhn (Berliner Park-Klinik Weißensee): „Bekannt ist lediglich, dass bei Frauen Hernienoperationen häufiger in Notfallsituationen, etwa im Zusammenhang mit einer Darmresektion, durchgeführt werden, daher ist die Mortalitätsrate auch höher als bei Männern.“
Antje Soleimanian
Offene Hernienoperation: Nahtmaterial und Metallklammern zur Fixierung eines Netzes, das über die Bruchlücke gespannt wird, können Schmerzen auslösen. Foto: Superbild
HERNIENCHIRURGIE
Offene Hernienoperation: Nahtmaterial und Metallklammern zur Fixierung eines Netzes, das über die Bruchlücke gespannt wird, können Schmerzen auslösen. Foto: Superbild

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