ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2009Ursachen und frühzeitige Diagnostik von Vitamin-B12-Mangel: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Ursachen und frühzeitige Diagnostik von Vitamin-B12-Mangel: Schlusswort

Causes and Early Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency: In reply

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(17): 291-2; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0292

Herrmann, Wolfgang; Rima, Obeid

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LNSLNS Koch berichtet bei atrophischer Gastritis trotz B12-Mangels ein normales Serum-B12 bei erhöhtem Gastrinspiegel. Wir können unterstreichen, dass ein falsch normaler B12-Spiegel häufig beobachtet wird, da die diagnostische Sensitivität der B12-Bestimmung relativ niedrig ist. Der Anteil des metabolisch aktiven Holotranscobalamins (HoloTC) am Gesamt-B12 liegt zwischen 10 und 30 Prozent, Ein normales Gesamt-B12 trotz Mangels an dem metabolisch aktiven HoloTC ist damit erklärbar. Die Bestimmung des HoloTC ist diagnostisch sensitiver, wobei die zusätzliche Bestimmung von Methylmalonsäure darüber Auskunft gibt, ob der Mangel sich bereits metabolisch auswirkt, das heißt eine Störung des Homocystein-Methioninkreislaufs vorliegt. Wir haben in eigenen Studien zeigen können, dass die Beziehung zwischen Gesamt-B12 und HoloTC keineswegs linear ist, sondern bei B12-Serumspiegeln unter 300 pmol/L der prozentuale Anteil des HoloTC am Gesamt-B12 deutlich abfällt, sodass gerade im diagnostisch interessanten Bereich eines eventuellen B12-Mangels die Untersuchung des Gesamt-B12 versagt und einen normalen B12-Status vortäuschen kann.

Im Blut liegt Vitamin B12 vorwiegend als Holohaptocorrin und zu 10 bis 30 Prozent als stoffwechselaktives HoloTC vor, das über ubiquitär vorhandene Transcobalaminrezeptoren zellulär aufgenommen wird. Intrazellulär wird das an Transcobalamin gebundene Hydroxycobalamin abgespalten, in Methylcobalamin oder Adenosylcobalamin umgewandelt und fungiert als Enzym-Kofaktor (Methioninsynthase und Methyl-malonyl-CoA-Mutase) beziehungsweise wird als solches gespeichert. Es ist richtig, dass die empfohlenen B12-Gaben häufig unterdosiert sind. Da Vitamin B12 nicht toxisch ist und überschüssige Mengen ausgeschieden werden, ist eine hohe B12-Dosierung unproblematisch. Allerdings gelangen über den rezeptorvermittelten Weg nur begrenzte Mengen des Nahrungs-B12 in die Blutbahn. Ein kleinerer Teil (~3 Prozent) wird zusätzlich rezeptorunabhängig über passive Diffusion aufgenommen. Somit kann über hohe orale B12-Gaben noch genügend Menge B12 per Diffusion ins Blut gelangen. Gerade ältere Menschen haben aufgrund von Malabsorption häufig einen B12-Mangel. Tägliche orale Einnahmen von 0,5 bis 1 mg Vitamin B12 führen hier häufig zur metabolischen Normalisierung, ohne den parenteralen Weg mit B12-Injektionen gehen zu müssen (1, 2). Eine regelmäßige Laborkontrolle mit den modernen Markern des B12-Status (HoloTC und MMA) ist erforderlich.

Es ist zweifelsfrei, dass die Untersuchung von MMA im Urin ein alternatives Verfahren zur Erfassung eines funktionellen Vitamin-B12-Mangels darstellt. Die Bestimmung von MMA im Urin ist aber prinzipiell nicht unterschiedlich zur Bestimmung im Plasma (Gaschromatografie/Massenspektrometrie). Im Gegenteil, die diagnostische Spezifität und Sensitivität ist bei der Bestimmung im Plasma höher als im Urin, zumal die Entscheidungsgrenzen hier eindeutiger definiert sind, und es besteht weitgehend internationale Übereinstimmung (3, 4). Unser diagnostisches Schema kann durch die MMA-Bestimmung im Urin keinesfalls abgekürzt werden. HoloTC als Parameter der ersten Wahl erfasst neben dem manifesten Vitamin-B12-Mangel zusätzlich noch das Stadium der Speicherentleerung, wo eine negative B12-Bilanz, aber noch kein funktioneller Mangel vorliegt. MMA ist erst bei entleertem Speicher erhöht, wenn der B12-Mangel metabolische Folgen hat. Die MMA-Bestimmung hat auch diagnostische Limitationen, da es unter anderem bei Nierenfunktionsstörungen erhöht ist. Zum MMA-Screening im Urin ist noch zu bemerken, dass dieses relativ teuer und nur in wenigen Zentren verfügbar ist. Die Bestimmung von HoloTC kann als automatisierter und standardisierter Test überall durchgeführt werden. DOI: 10.3238/arztebl.2009.0292


Prof. Dr. med. Wolfgang Herrmann
Dr. med. Obeid Rima
Universitätsklinikum des Saarlandes
Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin/Zentrallabor
Gebäude 57
66421 Homburg/Saar
E-Mail: prof.wolfgang.herrmann@uniklinikum-saarland.de

Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Andres E, Kaltenbach G, Noel E, Noblet-Dick M, Perrin AE, Vogel T et al.: Efficacy of short-term oral cobalamin therapy for the treatment of cobalamin deficiencies related to food-cobalamin malabsorption: a study of 30 patients. Clin Lab Haematol 2003; 25: 161–6. MEDLINE
2.
Rajan S, Wallace JI, Brodkin KI, Beresford SA, Allen RH, Stabler SP: Response of elevated methylmalonic acid to three dose levels of oral cobalamin in older adults. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1789–95.
3.
Clarke R, Sherliker P, Hin H, Nexo E, Hvas AM, Schneede J et al.: Detection of vitamin B12 deficiency in older people by measuring vitamin B12 or the active fraction of vitamin B12, holotranscobalamin. Clin Chem 2007; 53: 963–70.
4.
Obeid R, Herrmann W: Holotranscobalamin in laboratory diagnosis of cobalamin deficiency compared to total cobalamin and methylmalonic acid. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 1746–50.
5.
Herrmann W, Obeid R: Causes and early diagnosis of Vitamin B12 deficiency [Ursachen und frühzeitige Diagnostik von Vitamin B12-Mangel]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(40): 680–5. VOLLTEXT
1. Andres E, Kaltenbach G, Noel E, Noblet-Dick M, Perrin AE, Vogel T et al.: Efficacy of short-term oral cobalamin therapy for the treatment of cobalamin deficiencies related to food-cobalamin malabsorption: a study of 30 patients. Clin Lab Haematol 2003; 25: 161–6. MEDLINE
2. Rajan S, Wallace JI, Brodkin KI, Beresford SA, Allen RH, Stabler SP: Response of elevated methylmalonic acid to three dose levels of oral cobalamin in older adults. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1789–95.
3. Clarke R, Sherliker P, Hin H, Nexo E, Hvas AM, Schneede J et al.: Detection of vitamin B12 deficiency in older people by measuring vitamin B12 or the active fraction of vitamin B12, holotranscobalamin. Clin Chem 2007; 53: 963–70.
4. Obeid R, Herrmann W: Holotranscobalamin in laboratory diagnosis of cobalamin deficiency compared to total cobalamin and methylmalonic acid. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 1746–50.
5. Herrmann W, Obeid R: Causes and early diagnosis of Vitamin B12 deficiency [Ursachen und frühzeitige Diagnostik von Vitamin B12-Mangel]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(40): 680–5. VOLLTEXT

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