ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2009Elektronische Verordnungssysteme: Was sie können und leisten sollen
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LNSLNS Expertensysteme erhöhen nicht nur die Sicherheit der Arzneimitteltherapie, sondern optimieren auch die Wirtschaftlichkeit des Krankenhausbetriebs.

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Ständig wachsende Qualitätsanforderungen und Dokumentationsvorschriften, mehr Therapiemöglichkeiten, mehr Wissen, aber weniger Zeit. Für diese bekannten Probleme gibt es neue Lösungen: Inzwischen übernehmen elektronische Verordnungssysteme administrative Aufgaben für Arzt, Pflege und Apotheke. Neue Varianten, sogenannte Expertensysteme, unterstützen auch bei den Dosierungen. Sie können Arzneimitteldosierungen auf der Basis zuverlässiger Informationen patientenindividuell berechnen und sinnvolle Therapiealternativen liefern.

Die Arzneimittelforschung hat in den letzten Jahren eine Vielzahl von Arzneistoffen bereitgestellt, die hochspezifische Wirkungen entfalten und sehr detailliert untersucht sind. Dadurch sind eine Anpassung der Medikation an die individuellen Voraussetzungen des Patienten, wie Interaktionen und Allergien, sowie die Dosierung unter Berücksichtigung von Nierenfunktion, Geschlecht und Alter möglich und notwendig geworden. Auch für ältere Medikamente wird dieses Wissen durch die klinische Pharmakologie fortlaufend ergänzt und präzisiert. Allerdings kommt dieses Wissen den Patienten nur teilweise zugute.

Neueren Studien zufolge hat die Anzahl schwerer unerwünschter Arzneimittelereignisse (UAE) in den USA von 1998 bis 2005 von 35 000 auf 90 000 jährlich zugenommen (1). Diese sind für die Patienten häufig von erheblicher Bedeutung: Sie können zu Krankenhausaufnahmen, zu vorübergehender und permanenter Schädigung oder zum Tod führen. Außerdem verursachen sie erhebliche Zusatzkosten im Gesundheitssystem.

Viele Medikamente auf einmal
Die steigende Zahl verordneter Wirkstoffe je Patient gilt als eine der wesentlichen Ursachen, wobei vor allem Ältere und Patienten mit mehr als fünf Wirkstoffen betroffen sind (2, 3). In Deutschland erhält ein Krankenhauspatient durchschnittlich sechs bis acht Medikamente gleichzeitig. Etwa fünf Prozent der Krankenhausaufnahmen sind durch UAE bedingt (4); in geriatrischen Abteilungen sind es sogar 13 Prozent (5). Eine norwegische Studie belegt, dass von 732 untersuchten Todesfällen im Krankenhaus 133 auf UAE zurückzuführen waren. Von diesen 133 Todesfällen wurden lediglich acht von den behandelnden Ärzten als UAE erkannt (6). Für die Studie wurden unter anderem Autopsien bei 80 Prozent der Verstorbenen sowie prä- und postmortale Messungen der Arzneimittelkonzentrationen durchgeführt. Diese Verfahren können in der normalen Krankenhausroutine nicht angewendet werden, was die geringe Meldequote weitgehend erklärt. Diese aufwendigen Verfahren waren jedoch nur bei 75 der 133 Todesfälle notwendig, um die UAE als Todesursache zu identifizieren. Die behandelnden Ärzte schrieben eine große Zahl der Todesfälle also fälschlich der Grunderkrankung des Patienten zu. Offenbar ist die Grundeinstellung gegenüber der Arzneitherapie von einem positiven Vorurteil bestimmt. Allerdings ist hier eine erfreuliche Entwicklung zu verzeichnen: Dieses Vorurteil wird inzwischen als solches erkannt. Im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen sollen weitere Verbesserungen der Arzneimitteltherapie erzielt werden.

Ursachen für UAE sind vor allem falsche Dosierungen und Arzneimittelinteraktionen. So sind 31 bis 58 Prozent der Verordnungsfehler auf eine falsche Dosierung zurückzuführen (7, 8, 9). Besonders häufig sind Überdosierungen, von denen 30 bis 40 Prozent auf eine fehlende Dosisanpassung bei niereninsuffizienten Patienten und weitere 19 Prozent auf fehlende Berücksichtigung des Patientengewichts zurückzuführen sind (9, 10). Zusätzlich resultieren Dosierungsfehler aber auch aus Rechenfehlern. Diese machen einen Anteil von etwa elf Prozent aus (9). Es zeigt sich somit, dass der individuellen Dosierung in der Arzneimitteltherapie ein weitaus höherer Stellenwert zukommen sollte, als dies zurzeit der Fall ist.

Die wissenschaftliche Basis für Dosisanpassungen an Nieren- und Leberfunktion, Alter, Gewicht, Körperoberfläche und Geschlecht ist für viele Arzneimittel vorhanden. Dieses Wissen in der Praxis anzuwenden, erfordert jedoch viel Zeit. Hierin dürfte der wesentliche Grund für die unzulängliche Individualisierung der Arzneimitteltherapie mit den oben aufgeführten drastischen Konsequenzen für den einzelnen Patienten und das gesamte Gesundheitssystem liegen.

Die hohe Zahl der bekannten Arzneimittelinteraktionen beeindruckt, wenngleich nur ein Bruchteil davon klinisch relevant ist. Bei der Analyse der typischen Krankenhausmedikation eines Patienten mit sechs bis acht Wirkstoffen müsste man jede potenzielle Interaktion untersuchen – ein sehr zeitaufwendiges Verfahren, wenn man Fachinformation und Rote Liste zugrunde legt.

Um das vorhandene Wissen für den Arzt in praktikabler Weise, das heißt mit minimalem Zeitaufwand, zur Verfügung zu stellen, werden elektronische Verordnungssysteme entwickelt, kurz CPOE (Computerized Physician Order Entry) (Kasten). Die Leistungsfähigkeit derartiger Systeme ist sehr unterschiedlich.

Die meisten CPOE bieten als Grundfunktionen Allergie- und Arzneimittelinteraktionscheck, Bereitstellung der Fachinformation, Dokumentation (Wer hat wann was angeordnet?), Angabe der Standarddosierungsbereiche entsprechend der Fachinformation, allgemeine Warnhinweise (Schwangerschaft/Laktation) und Auflistung der Kontraindikationen. Neuere Expertensysteme liefern zusätzlich individualisierte Dosierungsempfehlungen und berücksichtigen die Therapiekosten. Sie zeichnen sich auch durch qualitativ hochwertige, zuverlässige Informationen aus und geben wissenschaftliche Quellen nachvollziehbar an.

Hohe Qualitätsansprüche
Die Aussagekraft der bereitgestellten Informationen hängt grundsätzlich von zuverlässigen Quellen und aktuellen Daten ab. Ein Vergleich des CPOE „TheraOpt“ mit einem Klinikinformationssystem (KIS) zeigt dies: Im Test entdeckte das KIS zehn von 24 gefährlichen Arzneimittelinteraktionen nicht, wohingegen „Thera- Opt“ alle erkannte (11). Sowohl die Qualität der Daten als auch andere Leistungsparameter eines CPOE müssen allerdings kritisch geprüft werden, ehe es am Patienten eingesetzt wird. Die objektive Beurteilung der Leistungsfähigkeit eines CPOE muss sich daher an den Kriterien Transparenz, Qualifikation und Qualitätskontrolle orientieren.

Bei der redaktionellen Bearbeitung von Warnhinweisen, Berechnungen und Therapieempfehlungen sollte die Qualifikation des Bearbeiters (zum Beispiel Facharzt für Klinische Pharmakologie) der Aufgabe entsprechen. Sämtliche Inhalte müssen mindestens nach dem Vieraugenprinzip durch eine weitere qualifizierte Fachkraft überprüft werden. Eine sorgfältige Dokumentation der Quellen und Ergebnisse der Qualitätskontrollen stellen weitere wesentliche Qualitätsanforderungen dar. Weiterhin muss eine kurzfristige Aktualisierung nach eben diesen Qualitätskriterien erfolgen.

Zusätzlich zu dem beschriebenen Leistungsspektrum eines CPOE ist insbesondere ein Dosierungsvorschlag wünschenswert, der die individuellen Voraussetzungen des Patienten berücksichtigt. Denn UAE und Therapieversagen ergeben sich häufig wegen einer falschen Dosierung, die den individuellen Zustand des Patienten nicht berücksichtigt.

Für eine Dosisempfehlung, die die Nieren- und Leberfunktion, Alter, Geschlecht, Gewicht und Körperoberfläche berücksichtigt, liegen für die meisten älteren und fast alle neueren Arzneimittel wissenschaftlich fundierte Daten vor. Ein Vergleich von 995 Verordnungen in einer Abteilung für Innere Medizin mit dem CPOE „TheraOpt“ zeigte, dass 57 Prozent der routinemäßigen ärztlichen Arzneimitteldosierungen von den Dosierungen abwichen, die das Expertensystem individuell für die betroffenen Patienten empfohlen hatte. Aber nicht nur die Anzahl, auch das Ausmaß der Abweichungen ist erheblich: 23 Prozent der 995 Verordnungen waren mehr als 50 Prozent höher und 19 Prozent der Verordnungen waren mehr als 50 Prozent niedriger dosiert, als das CPOE unter Berücksichtigung der aktuellen wissenschaftlichen Daten individuell empfiehlt (12).

Moderne CPOE erhöhen aber nicht nur die Sicherheit der Arzneimitteltherapie, sondern optimieren zusätzlich die Wirtschaftlichkeit des Krankenhausbetriebs. Häufig kennen Krankenhausärzte die Kosten einer Arzneimitteltherapie nicht (13). Diese stellen aber etwa fünf Prozent der Gesamtkosten im Krankenhaus dar. Sie sind durch Dosisanpassung und Auswahl preiswerter Alternativen deutlich reduzierbar. Im Expertensystem „TheraOpt“ beispielsweise wählt der Arzt ein Arzneimittel und die vorliegende Indikation aus. Vor der Verordnung kann er sich günstige Fertigarzneimittel anzeigen lassen, die ebenfalls bei der gewählten Indikation zugelassen sind. Die Auswahl von alternativen Wirkstoffen für eine gegebene Indikation und alternativen Fertigarzneimitteln unter Berücksichtigung der zugehörigen Tagestherapiekosten kann die Ausgaben für Arzneimittel im Krankenhaus wesentlich senken.

Großer Nutzen
Erfüllt ein CPOE die genannten Kriterien, ergeben sich erhebliche Vorteile für Patient, Arzt, Pflege und Apotheke. Durch elektronische Interaktionschecks werden UAE vermieden, die Wirkung wird durch eine individualisierte Dosierung optimiert. Dadurch steigt die Sicherheit der Patienten, Liegezeiten verkürzen sich. Der Arzt kann Verordnung und Dokumentation in einem einzigen Schritt vornehmen. Dazu kann er jederzeit aktuelle Informationen über verschriebene Arzneimittel und Dosisempfehlungen einsehen. Somit kann er sich trotz steigenden Aufwands für Dokumentation und Kostenvergleich auf seine wesentlichen Aufgaben konzentrieren.

Auch Pflege und Apotheke profitieren von CPOE. Durch eindeutige Verordnungen sowie Verordnungszeiten wird die richtige Verabreichung der Arzneimittel erleichtert. Neuere Systeme verfügen auch über Kommunikationsschnittstellen, die die Pflege über Veränderungen der Medikation automatisiert und zeitnah informieren. Hierdurch werden die Sicherheit des Patienten und der Arbeitsprozess der Pflege optimiert. Über die Hausliste kann auch die Apotheke die Verordnungen beeinflussen und in Problemfällen direkt mit dem Arzt Kontakt aufnehmen. Auch für pharmazeutische Fragen stellen CPOE Informationen zur Verfügung. Dazu zählen zum Beispiel Kompatibilitäts- und Lagerungshinweise.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(17): A 815–8

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jürgen Christoph Frölich
Klinischer Pharmakologe
Medizinische Hochschule Hannover
30623 Hannover, E-Mail: dr.frolich@arcor.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1709
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