ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2009Internationale Gesundheit: Vision einer Welt ohne Malaria

THEMEN DER ZEIT

Internationale Gesundheit: Vision einer Welt ohne Malaria

Müller, Olaf

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Effektiver Schutz: Mit Insektiziden behandelte Moskitonetze sind eine wesen. Foto: Picture-Alliance epa
Effektiver Schutz: Mit Insektiziden behandelte Moskitonetze sind eine wesen. Foto: Picture-Alliance epa
Die „Roll Back Malaria“-Partnerschaft strebt seit 1998 die Ausrottung der noch immer weit verbreiteten Erkrankung an. Jetzt konkretisiert ein globaler Aktionsplan die Ziele.

Am Anfang des 21. Jahrhunderts leben in 109 Ländern noch immer rund 3,3 Milliarden Menschen in Malaria-Endemiegebieten, wobei das Infektionsrisiko in den Ländern Afrikas südlich der Sahara mit Abstand am höchsten ist (13). Mit einer Inzidenz von etwa 250 Millionen Erkrankungen und einer Million Todesfällen jährlich (Stand: 2006) bleibt Malaria die global bedeutendste durch Parasiten verursachte Krankheit (3). Die meisten Todesfälle treten bei Kindern im ländlichen Afrika südlich der Sahara auf. Der in den letzten Jahren in einigen Regionen Afrikas beobachtete Wiederanstieg der Kindersterblichkeit ist zu einem erheblichen Teil auf die dramatische Zunahme der Resistenz von Plasmodium falciparum gegen Chloroquin zurückzuführen, das über Jahrzehnte wichtigste Mittel in der Malariatherapie (2, 4). Die Malaria stellt somit insbesondere im südlichen Afrika weiterhin ein bedeutendes Entwicklungshindernis dar (5).

In der Euphorie der Nachkriegsjahre hatte die 8. Weltgesundheitsversammlung bereits 1955 ein globales Programm zur Ausrottung der Malaria beschlossen (5). Dieses Programm, das auf einer massiven Anwendung des Insektizids DDT und der damals verfügbaren Medikamente basierte, war ein klassisch vertikales Krankheitsbekämpfungsprogramm. Es wurde schließlich nach 15 Jahren Laufzeit beendet, mit dem Ergebnis einer nachhaltigen Ausrottung der Malaria in Europa, Nordamerika, der Sowjetunion und Australien, aber nur sehr begrenzten Erfolgen in den weniger entwickelten tropischen Ländern, wobei Subsahara-Afrika nicht am Programm beteiligt war (5). Die Ursachen für diesen Misserfolg liegen neben der Entwicklung von Resistenzen gegen die eingesetzten Insektizide und Medikamente insbesondere an umfassenden lo-gistischen, administrativen, sozioökonomischen, finanziellen und politischen Problemen in den betroffenen Entwicklungsländern (5).

Als Konsequenz empfahl die 31. Weltgesundheitsversammlung 1979 eine Strategie der Malariakontrolle, die mit den Prinzipien der Internationalen Konferenz über die Primäre Gesundheitsfürsorge (PHC) übereinstimmte, die im Jahr zuvor in Alma-Ata, Kasachstan, stattgefunden hatte (5, 6). Diese mehr horizontal ausgerichtete Strategie der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) basierte auf vier weiterhin aktuellen technischen Elementen:
- frühzeitige Diagnose und effektive Behandlung
- Anwendung selektiver Vektorkontrollmaßnahmen
- Erkennung, Eindämmung und Prävention von Epidemien und
- Stärkung lokaler Forschungskapazität.
In den folgenden Jahren wurde – auch aufgrund des Bedeutungsverlusts der Malaria in den Industrieländern – wenig in die Malariabekämpfung investiert, mit der Folge eines dramatischen Anstiegs der Morbidität und Mortalität, vor allem im südlichen Afrika (5). Erst in den 90er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts begannen sich die globalen Rahmenbedingungen für die Bekämpfung der Malaria über zahlreiche Initiativen wieder deutlich zu verbessern. Hierzu gehören die Aktivitäten von Organisationen wie der Medicines for Malaria Venture, der Bill and Melinda Gates Foundation, dem Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria (GFATM) und der President’s Malaria Initiative der USA (1, 3, 5). Als Dachorganisation fungiert die Roll-Back-Malaria-Partnerschaft, die 1998 von der WHO zusammen mit dem United Nations Development Programme, dem Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (Unicef) und der Weltbank gegründete wurde (5).

Seitdem hat sich viel verändert. Eine wirksame Therapie der Malaria basiert inzwischen – neben dem bei schweren Erkrankungen weiterhin regelmäßig eingesetzten Chinin – hauptsächlich auf der hochwirksamen neuen Wirkstoffklasse der Artemisinine (2). Somit gehen die beiden heute wichtigsten Malariamedikamente auf zwei bereits vor Jahrhunderten traditionell eingesetzte Heilpflanzen zurück (5). In Analogie zur Therapie von Tuberkulose und HIV/Aids sollte auch eine Malariatherapie prinzipiell nur noch als Kombinationstherapie, zur-zeit primär als „Artemisinin-based Combination Therapy“ (ACT) erfolgen, um die Entwicklung von Resistenzen zu vermeiden (2). Zur Prävention der Malaria bei Schwangeren hat sich das „Intermittant Preventive Treatment“ etabliert (2). Im Bereich der Vektorkontrollmaßnahmen hat sich auf Ebene der Programme die in zahlreichen Studien dokumentierte hohe Effektivität insektizidbehandelter Moskitonetze bestätigt (2, 5). Auch bei der Entwicklung von Malaria-Impfstoffen gibt es Fortschritte, allerdings ist deren praktischer Einsatz noch Jahre entfernt (2, 3). Auf Initiative der Gates-Stiftung wird das Ziel einer weltweiten Ausrottung der Malaria heute wieder intensiv diskutiert. In den globalen Malaria-Aktionsplan wurde es bereits aufgenommen (1).

Sichtbare Erfolge
Die Finanzierung von Maßnahmen zur Kontrolle der Malaria hat sich in den letzten Jahren vervielfacht. 2007 wurden dafür 1,5 Milliarden US-Dollar ausgegeben; in Afrika südlich der Sahara stammen 82 Prozent dieser Gelder von externen Gebern (1). Der zunehmende Einsatz von artemisininbasierten Kombinationstherapien, insektizidbehandelten Moskitonetzen und teilweise auch wieder von Sprayprogrammen mit residualen Insektiziden (einschließlich dem umstrittenen DDT) hat bereits zu sichtbaren Erfolgen in mehreren afrikanischen Ländern geführt. Dabei handelt es sich allerdings hauptsächlich um kleine Länder, Inselstaaten und Länder mit niedriger Malaria-Endemizität (3).

Insgesamt ist der Zugang der Bevölkerung zu effektiven Malaria-kontrollmaßnahmen im südlichen Afrika noch sehr niedrig: Im Jahr 2006 wurde nur ein Viertel der Vorschulkinder und der Schwangeren, also der Hauptrisikogruppen, durch insektizidbehandelte Moskitonetze geschützt, und nur drei Prozent aller Fieberepisoden bei Kindern wurden mit ACT behandelt (3). Inzwischen haben die Akteure jedoch erkannt, dass ein vertikaler Bekämpfungsansatz ohne eine massive Stärkung der Gesundheitsdienste in Subsahara-Afrika keine Aussicht auf Erfolg hat (1). Konsequenterweise stellt der Global Fund jetzt auch erhebliche Finanzmittel für Maßnahmen zur Stärkung der Gesundheitssysteme in den betroffenen Ländern bereit (1).

Der globale Malaria-Aktionsplan, den die European Alliance against Malaria im Dezember 2008 in Berlin vorstellte, ist das Produkt intensiver Konsultationen mit Vertretern aus Endemiegebieten und internationalen Experten (1). Das Ziel dieses Plans ist es, die Malaria kontinuierlich und nachhaltig zu reduzieren, mit dem langfristigen Ziel einer globalen Ausrottung. Zur Erreichung dieser Vision wurden die folgenden Ziele formuliert:

- eine flächendeckende, nachhaltige Implementierung von Malariabekämpfungsmaßnahmen in allen Endemiegebieten bis 2010
- eine Reduktion der globalen Malaria-Inzidenz um 50 Prozent bis 2010 und um 75 Prozent bis 2015 (im Vergleich zum Jahr 2000)
- eine Reduktion der globalen Malariamortalität um 50 Prozent bis 2010 und um annähernd 100 Prozent bis 2015 (im Vergleich zum Jahr 2000)
- die Malaria-Elimination in acht bis zehn Ländern bis 2015 und danach in den Ländern, die sich bereits in der Eliminationsvorphase befinden
- langfristig die weltweite Ausrottung der Malaria über die sukzessive Eliminierung in allen Endemiegebieten.

Die in den nächsten Jahren erforderlichen Mengen an mit Insektiziden behandelten Moskitonetzen, an Medikamenten für die Kombinationstherapie und an diagnostischen Tests sind im globalen Aktionsplan detailliert aufgelistet. Thematisiert werden auch die zu erwartenden logistischen und politischen Probleme im Verlauf des „Roll Back“-Prozesses. Dabei geht es insbesondere darum, die Bevölkerung nachhaltig am Programm zu beteiligen, Malaria-Infektionen intensiv zu überwachen, regional zu kooperieren und das Programm langfristig zu finanzieren (1). Die Kosten des globalen Aktionsplans belaufen sich auf jährlich 5,5 bis sieben Millarden US-Dollar in den Jahren 2009 bis 2020, das Vierfache der heutigen Mittel (1).

Viele unbeantwortete Fragen
Zahlreiche zentrale Fragen sind allerdings bis heute unbeantwortet: Wie kann die flächendeckende Implementierung von Maßnahmen zur Malariakontrolle unter den weiterhin vorherrschenden Bedingungen fehlender Infrastruktur, schwacher Gesundheitsdienste und politischer Instabilität im südlichen Afrika in kurzer Zeit erreicht werden? Wer garantiert den Fortbestand der hauptsächlich extern finanzierten nationalen Malariabekämpfungsprogramme? Wie kann der Zugang zu ACT auch im weitgehend unkontrollierten Privatsektor ermöglicht werden? Wie kann Plasmodium vivax optimal eingedämmt werden? Wer bestimmt die Ausrichtung bei zunehmend privat finanzierter Forschung – die WHO oder die Pharmaindustrie und einflussreiche private Geldgeber wie Bill Gates (5)? Während sich in Sachen Verfügbarkeit von ACT über die „Affordable Medicines Facility for Malaria“ in diesen Tagen eine vielversprechende Lösung abzeichnet (1), bei der alle Gesundheitsinstitutionen in Endemiegebieten hoch subventionierte ACT zentral einkaufen können, bleibt die übergeordnete Forderung nach mehr demokratischer und transparenter Steuerung globaler Gesundheitsprogramme bisher weitgehend unbeantwortet (5).

Der globale Aktionsplan präsentiert erstmals wieder die Vision einer malariafreien Welt. Dabei ist die Malaria nur eine von vielen Bedrohungen. Um die Gesundheit der Menschen in Entwicklungsländern langfristig und nachhaltig zu verbessern, müssen deren Gesundheitsdienste im Rahmen eines erneuerten Primary-Health-care-Konzepts massiv gestärkt werden (5, 6).
Prof. Dr. med. Olaf Müller

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1709
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1.
RBM: The Global Malaria Action Plan. Roll Back Malaria Partnership, World Health Organisation, Geneva 2008.
2.
Greenwood BM, Bojang K, Whitty JM, Targett GA: Malaria. The Lancet 2005; 365: 1487–98. MEDLINE
3.
WHO: World Malaria Report 2008. World Health Organization, Geneva 2008.
4.
Kouyaté B, Sie A, Yé M, De Allegri M, Müller O: The great failure of malaria control in Africa: a district perspective from Burkina Faso. PLoS medicine 2007; 4: e127. MEDLINE
5.
Müller O: Malaria. In: Razum, Zeeb, Laser (Eds.): Globalisierung – Gerechtigkeit – Gesundheit. Einführung in International Public Health. Bern, Göttingen: Huber 2006; 267–78.
6.
Müller O, Razum O: Primary Health Care: Die Neuauflage einer revolutionären Idee. Dtsch Arztebl 2008; 105(36): A 1841–3. VOLLTEXT
1. RBM: The Global Malaria Action Plan. Roll Back Malaria Partnership, World Health Organisation, Geneva 2008.
2. Greenwood BM, Bojang K, Whitty JM, Targett GA: Malaria. The Lancet 2005; 365: 1487–98. MEDLINE
3. WHO: World Malaria Report 2008. World Health Organization, Geneva 2008.
4. Kouyaté B, Sie A, Yé M, De Allegri M, Müller O: The great failure of malaria control in Africa: a district perspective from Burkina Faso. PLoS medicine 2007; 4: e127. MEDLINE
5. Müller O: Malaria. In: Razum, Zeeb, Laser (Eds.): Globalisierung – Gerechtigkeit – Gesundheit. Einführung in International Public Health. Bern, Göttingen: Huber 2006; 267–78.
6. Müller O, Razum O: Primary Health Care: Die Neuauflage einer revolutionären Idee. Dtsch Arztebl 2008; 105(36): A 1841–3. VOLLTEXT

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