ArchivDeutsches Ärzteblatt21/1997100. Deutscher Ärztetag Einsenach 1997: Ärztliche Selbstverwaltung Forderung - Erwartung - Wirklichkeit

POLITIK: Leitartikel

100. Deutscher Ärztetag Einsenach 1997: Ärztliche Selbstverwaltung Forderung - Erwartung - Wirklichkeit

Vilmar, Karsten

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LNSLNS Die Wurzeln der ärztlichen Selbstverwaltung finden sich in vielen schon vor weit über 150 Jahren gegründeten ärztlichen Vereinen. Die Gründung des Deutschen Reiches (1871) war Anlaß für einen größeren Zusammenschluß - den Deutschen Ärztetag, der sich zu einer auch öffentlich anerkannten Institution der Selbstverwaltung entwickelte. Die Position der Selbstverwaltung beschreibt Dr. med. Karsten Vilmar, der Präsident der Bundes­ärzte­kammer und des Deutschen Ärztetages.


Ziel Deutscher Ärztetage war von Beginn an eine gesetzlich geregelte Mitwirkung der Ärzteschaft bei der Gestaltung des Gesundheitswesens; nach Gründung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung durch die Kaiserliche Botschaft vom 17. November 1881 kam die Forderung nach vertraglicher Regelung der Beziehungen zwischen Ärzten und den Gesetzlichen Krankenkassen hinzu. Die Gestaltung der Ausbildung zum Arzt, Fragen einer wirksamen Arzneimitteltherapie und der Zulas-sung von Kurpfuschern zur Behandlung von Krankenkassenmitgliedern wurden ebenso behandelt wie die Vermeidung von ärztlichen Kunstfehlern - Themen also, die heute dem Begriff Qualitätssicherung zugeordnet werden könnten.


Es gilt das Subsidiaritätsprinzip
Deutsche Ärztetage haben als oberste Beschlußgremien der Ärzteschaft stets zu vielen gesundheitspolitischen Themen Stellung genommen. So zur "Strafgesetzlichen Behandlung der Kurpfuscherei" (1874) oder "Zur Neuorganisation der medizinischen Prüfungsordnung" (1880) oder der "Stand des ärztlich unterstützten Krankenhauswesens in Deutschland" (1880), "Das Reichsseuchengesetz" (1883) sowie natürlich wiederholt die "Kran­ken­ver­siche­rung". Manches davon erscheint auch heute unverändert aktuell.
Im Ersten Weltkrieg sowie in der Zeit des Dritten Reiches, das keine demokratische Meinungsbildung kannte, wurden Deutsche Ärztetage nicht abgehalten. Erst nach dem Zusammenbruch der nationalsozialistischen Gewaltherrschaft ist eine ärztliche Selbstverwaltung heutiger Prägung in den Jahren 1946 bis 1961 in den westlichen Bundesländern und nach dem Ende der SED-Diktatur 1990 auch in den östlichen Bundesländern entstanden. Im Frühjahr 1991 konnten dann erstmals in Hamburg 250 Delegierte als gewählte Repräsentanten von insgesamt über 300 000 Ärztinnen und Ärzten aus allen deutschen Ärztekammern als Körperschaften öffentlichen Rechts zusammentreten.
Die Entwicklung der ärztlichen Selbstverwaltung - zu der selbstverständlich auch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung als Vertragspartner der Krankenkassen und ihrer Selbstverwaltungen gehören - vollzog sich ebenso wie die der übrigen Selbstverwaltungskörperschaften im universitären, kulturellen, wirtschaftlichen oder kommunalen Bereich nach dem Subsidiaritätsprinzip. Das bedeutet, daß die jeweils übergeordnete Gemeinschaft nur dann Aufgaben an sich zieht, wenn diese von anderen kleineren Gemeinschaften nicht gelöst werden können. In den ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften sind auf gesetzlicher Grundlage alle Berufsangehörigen zusammengeschlossen. Nur so können sie unter Nutzung des gesamten Sachverstandes sowie unter Wahrung der Belange der Allgemeinheit sowohl die eigenen Angelegenheiten regeln als auch auf die Gestaltung unseres Gesundheitswesens Einfluß nehmen. Die ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften sind somit ein wichtiger Baustein in unserem freiheitlich-demokratischen Rechtsstaat. Sie nehmen Aufgaben wahr, die nach dem in Gesetzen niedergelegten Willen demokratisch gewählter Parlamente der Staat selbst nicht wahrnehmen kann oder nicht wahrnehmen will.


Rechte - aber auch Pflichten
Mit der Einrichtung von Selbstverwaltungskörperschaften zur Regelung eigener Angelegenheiten sind natürlich sowohl Rechte als auch Pflichten verbunden. Die Arbeit der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften ist nach innen auf den Mitgliederkreis gerichtet und wird von ihm geprägt, sie hat aber ebenso starke Wirkung nach außen. So dienten die ständige Fortentwicklung der Weiter­bildungs­ordnung oder der Berufsordnung nicht nur den Ärztinnen und Ärzten und einem vernünftigen Umgang der immer zahlreicher werdenden Spezialisten miteinander sowie der Wahrung der Einheitlichkeit des ärztliches Berufsbildes. Berufs- und Weiter­bildungs­ordnung sind auch wichtige Elemente der Strukturqualität zur Sicherung einer ärztlichen Versorgung auf gleichbleibend hohem Niveau. Auch in der auf landesgesetzlicher Grundlage von den Ärztekammern beschlossenen Berufsordnung werden Normen für ärztliches Handeln und für das Verhalten gegenüber Patienten gesetzt. Sie bilden die Grundlage, um ein Fehlverhalten gegebenenfalls über die Berufsgerichtsbarkeit zu ahnden.
Erstmals auf dem 76. Deutschen Ärztetag 1973 in München - es war zugleich die Jubiläumsveranstaltung "100 Jahre Deutscher Ärztetag" - erfolgte eine Vorlage umfassender gesundheits- und sozialpolitischer Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft. Im Vorwort zu diesem Konzept heißt es, daß der Deutsche Ärztetag bemüht ist, "aus Sicht aller ärztlichen Tätigkeitsbereiche die Aufgaben der Ärzteschaft im Rahmen der gesamten Gesundheitspolitik der Öffentlichkeit darzulegen. Das große und wachsende Interesse der Öffentlichkeit an den Problemen der sozialen Sicherheit - und dabei besonders am Ausbau des Gesundheitswesens auf dem Gebiet der präventiven wie kurativen Gesundheitspflege - verpflichtet die Ärzteschaft, ihre Auffassung über eine zeitgerechte Gesundheits- und Sozialpolitik zu erläutern. Dabei betrachtet sich der Deutsche Ärztetag als sachverständige Vertretung der Gesamtbevölkerung in gesundheitlichen Belangen. Dementsprechend wurden in die Gestaltung der Vorlage die Äußerungen aller großen ärztlichen Gruppen und Verbände einbezogen; die Auffassungen gesundheits- und sozialpolitisch relevanter gesellschaftlicher Gruppen wurden dazu sorgfältig geprüft. Vorschläge und Programme, die offensichtlich darauf abzielen, direkt oder indirekt eine Änderung unseres Gesellschaftssystems herbeizuführen, wurden als ideologisch motivierte Aussagen entsprechend gewertet."
Wurden noch 1974 Wünsche und Erwartungen der Öffentlichkeit von einer lange Zeit nicht zu erschütternden Machbarkeitsideologie und einer unbegrenzten Gläubigkeit an Wissenschaft und Technik geprägt, die erfüllbar erschienen, wenn man alles nur richtig organisiere und genügend Geld zur Verfügung stelle, schlug diese Stimmung in den folgenden Jahren allmählich um.

Wider die staatliche Regelungsdichte
Die steigenden Ausgaben für das Gesundheitswesen infolge der demographischen Veränderungen mit einer zunehmenden Zahl älterer Menschen, die häufig gleichzeitig oder nacheinander wegen einer oder mehrerer Krankheiten dauerbehandlungsbedürftig sind, stießen auf zunehmenden Widerstand wegen der angeblich dadurch verursachten Gefährdung der wirtschaftlichen Konkurrenzfähigkeit durch zu hohe Lohnnebenkosten. Der Staat versuchte seitdem, durch eine immer engere Regelungsdichte in immer rascherer Folge, der Lage Herr zu werden. Klare Analysen und sachgerechte Vorschläge der Ärzteschaft wurden dabei weitgehend mißachtet, so daß Gesetz- und Verordnungsgeber, ebenso aber auch die Tarifvertragspartner, erkennbare Fehlentwicklungen nicht verhindert oder sogar vielfach selbst die Ursachen für die später auch von ihnen beklagten Folgen geschaffen haben.


Paradigmenwechsel
Dieses Kurieren an Symptomen, das Verzögern oder Blockieren notwendiger Reformen, wie zum Beispiel der Anpassung der Versorgungsstrukturen an die sich aus den Fortschritten der Medizin ergebenden Erfordernisse und einer besseren Integration stationärer und ambulanter Behandlungsmöglichkeiten, aber auch die stark anwachsende Zahl der Ärzte prägten allmählich auch Verhalten und Selbstverständnis der Ärzteschaft ebenso wie der einzelnen Ärzte. Dies wurde außerdem durch die sich verändernden Erwartungen der Gesellschaft beeinflußt. Wurde noch in den 60er Jahren mehr und bessere Technik in Praxis und Krankenhaus gefordert, wird heute eine angebliche Übertechnisierung und eine inhumane Maschinenmedizin beklagt und mehr ärztliche Zuwendung verlangt. Trotz eines solchen Paradigmenwandels wird von der ärztlichen Selbstverwaltung nicht nur eine überzeugende Argumentation, sondern auch die Befriedigung oft unerfüllbarer Wünsche verlangt - von den Mitgliedern zumeist nicht weniger drängend als von der Öffentlichkeit und der durch sie bestimmten Politik.
Eine Zäsur in der Gesundheitspolitik war 1995 der Versuch von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer, eine Reform nach dem Dialogprinzip mit allen Beteiligten unter dem Motto "Vorfahrt für die Selbstverwaltung" einzuleiten. Im Deutschen Bundestag stellte er fest: "Das deutsche Gesundheitswesen ist nicht krank, wie es gelegentlich gesagt wurde, im Gegenteil: ich kenne kein besseres System auf dieser Erde. Was wir ändern müssen, sind nicht die Prinzipien des Gesundheitswesens, sondern die Art und Weise der Gesundheitspolitik."
Als Ergebnis intensiver Gespräche mit Beteiligten und Betroffenen konnten Anfang 1996 das GKVWeiterentwicklungsgesetz (GKV-WG) und das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz 1997 (KH-NG 1997) in das parlamentarische Verfahren eingebracht werden. Nach Anrufung des Vermittlungsausschusses scheiterten diese Gesetzesvorhaben im Sommer 1996 wegen der unterschiedlichen politischen Mehrheiten in Bundestag und Bundesrat. Seit Oktober 1996 soll nunmehr ohne die Zustimmungspflicht durch den Bundesrat mit den Entwürfen für ein 1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz (1. und 2. GKV-NOG) eine Problemlösung erreicht werden. Wegen der grundgesetzlich geregelten Zuständigkeit der Länder für das Gesundheitswesen können jedoch viele seit langem überfällige Strukturprobleme so nicht gelöst werden, wenngleich der Gestaltungsfreiraum für ärztliche Selbstverwaltungskörperschaften - auch zustimmungsfrei - in mancher Beziehung, so zum Beispiel für die Qualitätssicherung ärztlicher Tätigkeit als Aufgabe der verfaßten Ärzteschaft, erweitert wird.


Ethische Herausforderung
Die weiterhin faszinierenden Fortschritte in vielen Wissensgebieten, so auch in der Medizin, sind für die ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften eine große Herausforderung. Viele früher undenkbare medizinischwissenschaftliche Erkenntnisse und technische Möglichkeiten haben neue Fragen aufgeworfen, insbesondere am Anfang und am Ende menschlichen Lebens, die auf der Grundlage bewährter ethischer Prinzipien neue Antworten erfordern. Von der Bundes­ärzte­kammer wurden zahlreiche Richtlinien zu verschiedenen Themen entwickelt und im Wege der Selbstverpflichtung Verfahren verankert, oft lange bevor der Gesetzgeber überhaupt die Probleme erkennen, geschweige denn regeln konnte.
Wegen des in ärztlicher Selbstverwaltung insgesamt vorhandenen wissenschaftlichen Potentials und ärztlichen Sachverstandes sowie des außerordentlich hoch einzuschätzenden ehrenamtlichen Engagements von über 1 000 in den einzelnen Gremien mitwirkenden Persönlichkeiten aus den verschiedensten Wissensgebieten können häufig nur dort sachgerechte Lösungen erarbeitet und im Interesse gleicher Bedingungen in ganz Deutschland in allen Ärztekammern eingeführt werden.
Der Gesetzgeber sollte deshalb nicht versuchen, jedes von der Selbstverwaltung erkannte Problem an sich zu ziehen, um es gesetzlich zu regeln, weil man es angeblich der Selbstverwaltung nicht in eigener Verantwortung überlassen könne. Dem Gesetzgeber ist es häufig wegen der außerordentlich diffizilen und differenzierten Tatbestände allein schon wegen des parteipolitisch geprägten Meinungsstreites überhaupt nicht möglich, sachgerechte Lösungen zu finden.
Außerdem besteht die Gefahr, Eigeninitiative und Motivation für ein ehrenamtliches Engagement der in der Selbstverwaltung an verantwortlicher Stelle Tätigen zu lähmen. Der Staat darf umgekehrt Selbstverwaltung auch nicht als staatliche Auftragsverwaltung betrachten - schon gar nicht darf er versuchen, sie für die Regelung von Problemen zu mißbrauchen, für die es nach objektiven Kriterien überhaupt keine Lösung gibt oder aber für deren Lösung den verantwortlichen Politikern Einsicht, politischer Wille oder Mut, vielleicht auch alles zusammen, fehlen.


Verantwortung und Kompetenzen
Selbstverwaltung kann nur dort Verantwortung übernehmen, wo sie auch Regelungskompetenzen hat und auf erkennbare Entwicklungen Einfluß nehmen kann. Sie kann nur so lange wirksam sein, wie ihre Regelungen durch die Mehrheit der Mitglieder akzeptiert werden. Denn die Mandatsträger in den Selbstverwaltungskörperschaften werden nach demokratischen Grundsätzen gewählt und können daher nicht gegen den erklärten Willen der Mehrheit ihrer Mitglieder und Wähler arbeiten - selbst wenn sie nicht immer deren Erwartungen erfüllen können oder sogar in übergeordnetem Interesse für einzelne Gruppierungen unbequeme Regelungen einführen müssen.
Die Wahrnehmung von Aufgaben der ärztlichen Selbstverwaltung erfolgt deshalb sowohl nach dem jeweiligen Willen der Mitglieder als auch unter Wahrung der Belange der Allgemeinheit. Selbstverwaltung kann von der Allgemeinheit - und damit dem Gesetzgeber - jedoch nur solange akzeptiert werden, wie deren Tätigkeit schlüssig und insgesamt glaubwürdig ist.
Für die Leistungsfähigkeit der ärztlichen Selbstverwaltung in Zukunft ist es notwendig, die bisher übliche sektorale Betrachtung der einzelnen Versorgungsbereiche unseres Gesundheitswesens zu überwinden und in einer sektorübergreifenden Selbstverwaltungskörperschaft neuer Prägung zusammenzuarbeiten und die wegen der Entwicklung der Medizin notwendige Anpassung der Versorgungsstrukturen zu fördern. Folgen falscher sozialpolitischer oder bildungspolitischer Entscheidungen durch den übergeordneten Gesetzgeber werden jedoch auch durch eine solche Selbstverwaltung nicht zu verhindern sein oder in ihren Auswirkungen erträglicher gemacht werden können.
Die in nächster Zeit anstehenden politischen Entscheidungen erfordern mehr denn je eine intensive Kooperation aller in der Gesundheits- und Sozialpolitik an verantwortlicher Stelle Tätigen. Für die ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften bedeutet dies, ihre auf täglicher ärztlicher Arbeit und Erfahrung und auf dem Wissen um Wünsche und Bedürfnisse kranker Menschen beruhenden Argumente möglichst geschlossen in den politischen Meinungsbildungs- und Entscheidungsprozeß einzubringen, um zu sachgerechten Lösungen beizutragen. Unter Zurückstellung noch so verständlicher Partikularinteressen muß die Ärzteschaft die Chancen der Selbstverwaltung mit allen sich daraus ergebenden Rechten und Pflichten gegenüber den Mitgliedern, den Kranken und der Allgemeinheit nutzen. Trotz vieler großer Probleme unserer sozialen Sicherungssysteme muß die Zukunftsangst überwunden und Vertrauen in die eigene Leistung wieder gestärkt werden, um auch so einen Beitrag zur Erhaltung von Frieden und Freiheit in Europa und der Welt zu leisten.

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