ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2009Rauschtrinken im Kindes- und Jugendalter

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Rauschtrinken im Kindes- und Jugendalter

Epidemiologie, Auswirkungen und Intervention

Binge Drinking in Childhood and Adolescence: Epidemiology, Consequences, and Interventions

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(19): 323-8; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0323

Stolle, Martin; Sack, Peter-Michael; Thomasius, Rainer

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Hintergrund: Episodischer exzessiver Alkoholkonsum im Kindes- und Jugendalter (Rauschtrinken; „binge drinking“) stellt in Deutschland ein relevantes gesundheitliches Problem dar und geht mit vielfältigen Risiken einher.
Methode: Selektive Literaturrecherche über die Datenbank Ovid MEDLINE 1999 bis 2008.
Ergebnisse: Neben den möglichen somatischen Komplikationen sind mit dem episodischen exzessiven Alkoholkonsum Verkehrsunfälle und andere Unfälle, Gewalthandlungen sowie Suizide assoziiert. Je häufiger exzessiv konsumiert wird und je jünger die Kinder und Jugendlichen sind, umso größer ist das Risiko für die Entwicklung einer alkoholbezogenen Störung (schädlicher Gebrauch/Abhängigkeitssyndrom). Motivierende Kurzinterventionen haben sich in den USA bei kleinen bis mittleren Effektstärken als wirksam erwiesen, weiterem Rauschtrinken und damit verbundenen Komplikationen vorzubeugen.
Schlussfolgerungen: In Deutschland wird in einigen Regionen die Intervention „Hart am Limit“ angeboten. Darüber hinaus sollten weitere motivierende Kurzinterventionen zur indizierten Prävention alkoholbezogener Störungen bei rauschtrinkenden Jugendlichen entwickelt und evaluiert werden.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(19): 323–8
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0323
Schlüsselwörter: Alkoholkonsum, Kindergesundheit, Jugendgesundheit, Alkoholabhängigkeit, Kurzzeittherapie
LNSLNS Nach aktuellen Berichten der Bundesdrogenbeauftragten hat sich die Zahl der Jugendlichen bis 20 Jahre, die aufgrund einer Alkoholvergiftung stationär in einem Krankenhaus behandelt wurden, von 9 500 im Jahre 2000 auf 23 165 im Jahre 2007 mehr als verdoppelt. Ihr Trinkstil des „Rauschtrinkens“ wird medienwirksam als „Komasaufen“ oder „Kampftrinken“ auf „Flatrate-Partys“ beschrieben. Etwa 3 800 dieser Patienten waren zwischen 10 und 15 Jahre alt, besonders zugenommen hat die Gruppe junger intoxikierter Mädchen.

Ziel des Artikels ist es, aktuelle epidemiologische Daten und neuere Befunde zur Ätiologie und Klinik episodisch exzessiver Alkoholkonsummuster bei Jugendlichen darzustellen. Darüber hinaus soll ein im Praxisalltag taugliches Werkzeug vorgestellt werden, nämlich motivierende Kurzinterventionen zur Vorbeugung weiterer „binge drinking“-Ereignisse und damit verbundener Komplikationen. Die Autoren berichten über ihre Evidenz, die kürzlich in einer Metaanalyse randomisiert kontrollierter Studien dargestellt wurde.

Methoden
Die Literatursuche zum sogenannten Rauschtrinken („binge drinking“) erfolgte über die Datenbank Ovid MEDLINE(R), Basic Search, Spezifikationen (Including Related Terms); Jahre 1999–2008; Begriffe „adolesc* AND heavy drink*“; resultierend in 140 Quellen. Die nähere Auswahl erfolgte durch Studium der Abstrakta mit dem Schwerpunkt auf Publikationen ab dem Jahre 2005. Die Recherche zu motivierenden Kurzinterventionen beim Rauschtrinken/„binge drinking“ erfolgte in gleicher Weise mit den Begriffen „adolesc* AND heavy drink* AND brief intervent*“ resultierend in 336 Quellen. Hier erfolgte die nähere Auswahl durch Studium derjenigen Abstrakta, die sich explizit auf kontrollierte Studien zu Kurzinterventionen bezogen. Ergänzend wurden in der Literaturrecherche aktuelle Fachbuchpublikationen sowie Veröffentlichungen öffentlicher Stellen wie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) sowie der Bundesdrogenbeauftragten berücksichtigt.

Begriffsdefinition
Exzessiver episodischer Alkoholkonsum wird heute meist mit dem Begriff „binge drinking“ („to binge on something“ = sich mit etwas voll stopfen) beschrieben. Die Definition ist jedoch unscharf. Zum Teil wird der Terminus „binge drinking“ im deutschsprachigen Raum synonym zu dem Begriff „Rauschtrinken“ benutzt, der eigentlich eine Kombination von „binge drinking“ und Kontrollverlust meint. In den USA wird „binge drinking“ meist auf das Zeitfenster von zwei Stunden bezogen, in Deutschland unscharf auf eine so genannte Trinkgelegenheit. Meist wird der Konsum von mindestens vier (bei Mädchen) oder fünf (bei Jungen) Standardeinheiten Alkohol (zum Beispiel 0,3 L Bier, 0,2 L Wein oder 4 cL Spirituosen) mit dem Ziel, einen Rausch herbeizuführen, als „binge drinking“ definiert (1).

Epidemiologie
Beispielhaft für die Bundesrepublik sind die telefonischen Repräsentativerhebungen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA; 12- bis 17-Jährige) und die international vergleichenden ESPAD-Studien (European School Survey Project on Alcohol and other Drugs; schriftliche Befragung 15- bis 16-Jähriger) zu nennen.

Die Lebenszeitprävalenz für jeglichen Alkoholkonsum lag im Jahre 2007 bei den 15- bis 16-Jährigen bei 95 % (2), die 12-Monats-Prävalenz bei 93 % (keine signifikanten Geschlechtsdifferenzen). Pro Woche konsumierte ein durchschnittlicher männlicher 16- bis 17-jähriger Jugendlicher im Jahre 2007 etwa 154 Gramm Alkohol. Das entspricht etwa elf Gläsern Bier á 0,3 L oder 2,5 Flaschen Wein und liegt damit deutlich über dem Konsum weiblicher Jugendlicher (3) (Tabelle 1 gif ppt).

Im Jahre 2007 hatte etwa die Hälfte der befragten Jungen und Mädchen bereits im Alter von zwölf Jahren erste Erfahrungen mit Alkohol gesammelt (keine signifikanten Geschlechtsdifferenzen). 50 % der Jugendlichen berichteten von ersten Trunkenheitserlebnissen im Alter von 14 Jahren. Die 30-Tage-Prävalenzen für „binge drinking“ werden in Tabelle 2 (gif ppt) dargestellt.

Die Frage nach einer signifikanten Zunahme von „binge drinking“ zwischen 2003 und 2007 kann mithilfe der ESPAD-Daten nicht beantwortet werden. Deutlich wird jedoch eine Verschiebung hin zu einer höheren Frequenz von Trinkereignissen pro Monat. Dabei trinken Jungen tendenziell häufiger als Mädchen.

Im europäischen Vergleich liegen deutsche Jugendliche im „binge drinking“ zusammen mit niederländischen und dänischen Jugendlichen an der Spitze (30-Tages-Prävalenz, [e1]). Deutlich niedrigere Prävalenzraten zeigen sich in einigen südeuropäischen Ländern (Türkei, Portugal, Frankreich).

Entwicklungspsychologische Aspekte
In westlich orientierten Gesellschaften zählt das Erlernen eines adäquaten Umgangs mit Alkohol zu den obligatorischen Entwicklungsaufgaben der Adoleszenz. Jugendliche versuchen mit dem Alkoholkonsum zur Lösung der für die Adoleszenz relevanten Entwicklungsaufgaben beizutragen. Alkoholkonsum demonstriert Autonomie, ein „Schon-Erwachsensein“, und scheint damit die Ablösung von den Eltern zu unterstützen. Weiterhin kann er Jugendlichen bei der vermeintlichen Lösung interpersonaler Entwicklungsaufgaben, wie der Sicherung eines hohen Status in der Peergroup und der Anbahnung erster auch erotischer Kontakte zu Gleichaltrigen dienen (Kasten 1 gif ppt). Üblicherweise werden im weiteren Entwicklungsverlauf funktionale soziale Erwachsenenrollen übernommen und exzessive Konsummuster eingestellt („maturing out“).

Ein systematisches Review über die Forschungslage in europäischen Ländern unterscheidet zwei divergierende Motivationsstränge zum „binge drinking“ (4):

- Gruppe 1 konsumiert in Erwartung von Spaß, aufregenden Erlebnissen, Vergnügung und vereinfachter Sozialkontakte. Soziale Hemmungen sollen überwunden werden, wobei die Erwartung gesteigerter sexueller Aktivitäten eine große Rolle spielt (beide Geschlechter).
- Gruppe 2 trinkt zur Spannungsreduktion, Stressbewältigung und im Sinne einer Selbstmedikation zur Regulierung negativer Affekte.
Risikofaktoren

Nur eine Minderheit setzt einen exzessiven Alkoholkonsum in spätere Altersstufen fort. Bei diesen Jugendlichen treffen lebensgeschichtlich frühe Risikofaktoren mit problematischen Folgen dieser Konsummuster zusammen (Kasten 2 gif ppt).

Jugendliche, die über „binge drinking“ berichten, konsumieren zu einem hohen Prozentsatz weitere psychotrope Substanzen. High-School-Schüler einer „binge drinking“-Gruppe der 9. bis 12. Klasse zeigten im Vergleich zu Peers ohne „binge drinking“ eine 30-Tages-Prävalenz für Tabak von 61 % (versus 34 %), für Cannabis 59 % (versus 28 %) und für den Konsum anderer illegaler Drogen 34 % (versus 10 %) (7).

Risiken und Schäden
Verkehrsunfälle stellen bei Jugendlichen die Haupttodesursache dar, bei den 15- bis 20-Jährigen sind ein Drittel aller tödlichen Verkehrsunfälle mit Alkoholkonsum assoziiert (e3). Jugendliche mit episodischem exzessivem Alkoholkonsum fahren häufiger Fahrrad ohne Helm. Außerdem fahren sie häufiger alkoholisiert Auto oder steigen zu alkoholisierten Fahrern ins Auto ein. 50 % aller Schädel-Hirn-Traumata standen bei amerikanischen Jugendlichen mit Alkoholkonsum in Verbindung (25) (Kasten 3 gif ppt).

Suizide stehen nach Verkehrsunfällen und anderen Unfällen sowie Folgen von Gewalthandlungen an dritter Stelle der Todesursachen im Jugendalter. Im Zusammenhang mit komorbiden psychischen Störungen wie Depressionen, Angststörungen und Phobien sowie belastenden Lebensereignissen erhöht „binge drinking“ das Risiko für Suizidversuche und vollendete Suizide. Mädchen, die in der 8. Klasse Rauschtrinken praktizierten, wiesen ein doppelt so hohes Risiko für Suizidversuche auf, wie Mädchen der gleichen Altersstufe, die nicht tranken (8). In einer Analyse des National Risk Behavior Survey in den USA, durchgeführt mit High-School-Schülern der 9. bis 12. Klasse, war das Risiko für Suizidversuche beim Rauschtrinken sogar um das 4,3-fache erhöht (9).

„Binge drinking“ ist mit früher sexueller Aktivität und häufig wechselnden Sexualpartnern assoziiert. Darüber hinaus ist es mit einer höheren Rate ungewollter (Teenage-)Schwangerschaften, Geschlechtskrankheiten, Unfruchtbarkeit und durch Alkoholkonsum belastete Schwangerschaften mit dem Risiko fetaler alkoholbezogener Schädigungen verknüpft. Das Risiko für weibliche Jugendliche, Opfer ungewollter sexueller Aktivitäten zu werden, steigt mit eigenem „binge drinking“ um das etwa Dreifache an. Knapp 50 % einer Population adoleszenter Mädchen, die über sexuelle Übergriffe berichteten, hatten zuvor Alkohol oder andere psychotrope Substanzen konsumiert (10).

Durch wiederholte exzessive Trinkereignisse wird das Risiko, eine alkoholbezogene Störung nach ICD-10 (schädlicher Gebrauch/Abhängigkeitssyndrom) zu entwickeln, deutlich erhöht. Als besondere Risikokonstellationen sind neben sozialen und genetischen Faktoren unter anderem ein frühes Einstiegsalter und häufige Trinkereignisse zu nennen. Jugendliche, die vor dem Alter von 15 Jahren beginnen, regelmäßig Alkohol zu konsumieren, haben ein vierfach höheres Risiko, eine Alkoholabhängigkeit zu entwickeln als Jugendliche, die dies erst mit 20 Jahren tun (24). Wenn es gelingt, den Einstieg in den Alkoholkonsum um fünf Jahre aufzuschieben, reduziert sich das Risiko relevanter alkoholbezogener Probleme um 50 % (12).

Neurobiologische Aspekte
Über eine Wirkungssteigerung des hemmenden Neurotransmitters GABA (Gamma-Aminobuttersäure) und eine gleichzeitige Aktivitätsabsenkung des stimulierenden Neurotransmitters Glutamat vermittelt Alkoholkonsum eine Sedierung, die mit dämpfenden Effekten auf kognitive und motorische Fähigkeiten einhergeht. Gleichzeitig ist der Konsum mit einer Steigerung der ZNS-Aktivität in bestimmten Hirnregionen wie zum Beispiel dem limbischen System verbunden. Die Ausschüttung von Endorphinen und Dopamin, beides in dem so genannten Belohnungssystem wirksame Neurotransmitter, wird erhöht (13). Gedächtnis- und Lernfunktionen werden über die alkoholinduzierte Aktivitätsabsenkung von Glutamat beziehungsweise der verminderten Stimulation eines spezifischen Glutamatrezeptors (N-Methyl-D-Aspartat, NMDA), der mit verbesserter Lern- und Merkfähigkeit in Verbindung steht, beeinträchtigt. Die wiederholte Dämpfung des Glutamat-NMDA-Systems kann zu einer kompensatorischen Übererregbarkeit der NMDA-Rezeptoren in abstinenten Phasen führen. Das ohnehin durch die NMDA-Übererregbarkeit beeinträchtigte System wird durch eine vermehrte Glucocorticoidausschüttung, die durch den jeweiligen Kurzentzug vermittelt wird, zusätzlich unter potenziell toxischen Stress gesetzt. Über diesen Mechanismus kann episodisches „binge drinking“ eine neurotoxische Wirksamkeit entfalten. Kognitive Einschränkungen im verbalen und nonverbalen Bereich sowie Beeinträchtigungen des räumlichen Vorstellungsvermögens, die den Rausch und den Entzug („Kater“) überdauern, können die Folge sein (13).

Jugendliche zeigen noch über das 21. Lebensjahr hinaus andauernde Hirnreifungsprozesse. Vor allem der präfrontale Kortex und das limbische System (insbesondere Hippocampus und Amygdala) sind von einer verstärkten Myelinisierung und einer Umstrukturierung der Synapsen betroffen. Man nimmt an, dass diese Reifungsprozesse das jugendliche Gehirn anfällig für „neurotoxischen Stress“ machen. Bei Jugendlichen ist der frühe Erstkonsum und mehrjährige Alkoholmissbrauch mit einer konsekutiven Abnahme des Hippocampusvolumens assoziiert (14). Tierexperimentelle Studien an Nagern haben gezeigt, dass das adoleszente Gehirn im Vergleich zum adulten Gehirn eine besondere Empfindlichkeit gegenüber der Wirkung von Alkohol aufweist und nicht reversible neurodegenerative Schädigungen induziert werden können (15).

Motivierende Kurzinterventionen
Jugendliche neigen dazu, ihren Trunkenheitsgrad zu unterschätzen und wiederholten exzessiven Alkoholkonsum als harmlos einzustufen. Selbst wenn aus ärztlicher Sicht eindeutig riskante Konsummuster vorliegen, beschreiben sie sich selbst häufig als allenfalls „gelegentliche Partytrinker“. Meist ist die medizinische Behandlung einer Alkoholintoxikation in einer pädiatrischen oder internistischen Notfallambulanz der erste Kontakt zum Hilfesystem. Die Grenzerfahrung der eigenen Verwundbarkeit im Setting der Notaufnahme fördert die Bereitschaft zur Veränderung der riskanten Alkoholkonsummuster, wenn fachgerecht interveniert wird (16). Klassische Interventionen wie individuelle Beratung in Verbindung mit psychoedukativen Elementen und Selbsthilfegruppen-Angeboten können das Trinkverhalten nicht sicher effektiv modifizieren; sie sind zudem zeitaufwändig und personalintensiv. Als wirksamer erwiesen sich manualisierte Kurzinterventionen mit ein bis vier Sitzungen über jeweils 30 bis 60 Minuten, die durch geschulte Mitarbeiter der Klinik geleitet wurden. Die Interventionen werden nach einem semistrukturierten Leitfaden und mithilfe von Arbeitsblättern durchgeführt. Ein Schwerpunkt wird auf Techniken der motivierenden Gesprächsführung gelegt (17). Solche Techniken wurden für hoch ambivalente erwachsene Klienten des Suchthilfesystems entwickelt. Motivation ist demnach kein stabiler Zustand, sondern ein veränderbarer und interaktionaler Prozess, der stark durch den Stil des Beraters/Therapeuten beeinflusst wird. Charakteristiken der motivierenden Gesprächsführung werden in Kasten 4 (gif ppt) dargestellt. Nach einer Metaanalyse sind die durchschnittlichen Effektstärken von „Motivational Interviewing“ im Alkoholbereich bei Erwachsenen etwa mittelgroß und liegen drei Monate nach Intervention bei d = .41 (d = Effektstäke; Standardisierte Differenz zwischen einer Gruppe mit „Motivational Interviewing“ und einer Gruppe ohne; Mittelgroßer Effekt zwischen .40 und .70) (18).

Verschiedene kontrollierte Studien konnten die Effektivität von motivierenden Kurzinterventionen („brief motivational interventions“) für Jugendliche und junge Erwachsene belegen, die aufgrund exzessiven Alkoholkonsums in Notaufnahmen behandelt wurden (17, 20). Einige Effekte blieben über zwölf Monate stabil (Anzahl der „binge drinking“-Ereignisse, mittlere Blutalkoholkonzentration), manche Zielvariablen hingegen blieben unbeeinflusst (alkoholassoziierte Verletzungen, alkoholisiertes Autofahren). In Kasten 5 (gif ppt) werden Elemente einer motivierenden Kurzintervention dargestellt.

Bei College-Studierenden in den USA wurden in einer Metaanalyse über randomisiert-kontrollierte Interventionsstudien bezüglich der Effektivität von Kurzinterventionen zum „binge drinking“ zu verschiedenen Follow-up-Zeitpunkten kleinere Effektstärken ermittelt (21) (Tabelle 3 gif ppt).

Bei nicht motivierten Jugendlichen, denen die Teilnahme an einer Kurzintervention als Auflage verordnet wurde (zum Beispiel durch die in den USA verbreitete Campuspolizei), erwies sich die motivierende Kurzintervention einer Standardintervention überlegen. „Brief motivational interventions“ aus dem Erwachsenenbereich wurden für Jugendliche adaptiert und zur Erhöhung der Akzeptanz durch die Einbeziehung von Peers in das Interventionssetting modifiziert. Kurzinterventionen mit zwei Auffrischsitzungen („booster sessions“) waren dabei den regulären Kurzinterventionen überlegen. Ein Präventionsansatz, der wesentliche der dargestellten Ergebnisse aufgreift, ist das deutsche Projekt „HaLT“ (Kasten 6 gif ppt) (22).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 10. 2008, revidierte Fassung angenommen: 16. 2. 2009


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Martin Stolle
Deutsches Zentrum für Suchtfragen des Kindes-
und Jugendalters (DZSKJ)
Universiätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
E-Mail: M.Stolle@uke.de


Summary
Binge Drinking in Childhood and Adolescence: Epidemiology, Consequences, and Interventions
Background: Episodic excessive alcohol consumption ("binge drinking") among children and adolescents has become a serious public health problem in Germany and is associated with a variety of risks.
Methods: Selective literature search of the Ovid Medline database from 1998 to 2008.
Results: Episodic excessive alcohol consumption is associated not only with somatic complications, but also with traffic accidents and other types of accident, violent behavior, and suicide. The more frequently a child or adolescent drinks to excess, and the younger he or she is, the greater is the risk of developing an alcohol-related disorder (alcohol misuse or dependence syndrome). In the USA, brief motivational interventions have been shown to have a small to medium-sized beneficial effect in reducing further binge drinking and its complications.
Conclusions: The intervention HaLT ("Stop," also an acronym for Hart am Limit - "near the limit") is performed in a number of regions in Germany. Further types of brief motivating intervention should be developed and evaluated to prevent the development of alcohol-related disorders, where indicated, in children and adolescents that engage in binge drinking.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(19): 323–8
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0323
Key words: alcohol consumption, child health, adolescent health, alcohol dependence, short-term treatment

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1909
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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