ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2009Interview mit Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder, Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, und Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Vorsitzender des Ausschusses Telematik der Bundes­ärzte­kammer und Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein: „Wir wollen das Projekt gemeinsam zum Erfolg führen“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder, Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, und Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Vorsitzender des Ausschusses Telematik der Bundes­ärzte­kammer und Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein: „Wir wollen das Projekt gemeinsam zum Erfolg führen“

Dtsch Arztebl 2009; 106(19): A-908 / B-778 / C-754

Krüger-Brand, Heike E.; Rabbata, Samir

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LNSLNS Die Ärzte sehen die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte sehr kritisch und haben ihre Unterstützung des Projekts an Bedingungen geknüpft. Ein Überblick über den Stand der Annäherungen von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium und Ärzteschaft

Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, die in der Region Nordrhein begonnen hat, gestaltet sich schwierig. Ärztekammer und Ver­tre­ter­ver­samm­lung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) haben eine Denkpause gefordert und den Ärzten empfohlen, vorerst keine Kartenterminals anzuschaffen. Wird der Basisrollout zum Flop?

Bartmann: Ich hoffe nicht. Nach Auskunft der Ärztekammer Nordrhein geht es dabei nicht um Grundsätzliches, sondern tatsächlich um technische Probleme mit den Lesegeräten und deren Zertifizierung, sodass – wenn diese Probleme ausgeräumt sind – der Vorstand der Ärztekammer diesen Beschluss wohl wieder rückgängig machen wird. Zur Ver­tre­ter­ver­samm­lung kann ich nichts sagen.

Schröder: Was wir in der Gematik machen, ist im Kern die allernotwendigste Grundlage auch, um dezentrale Speicher in das System einbeziehen zu können.
Schröder: Was wir in der Gematik machen, ist im Kern die allernotwendigste Grundlage auch, um dezentrale Speicher in das System einbeziehen zu können.
Schröder: Wir hatten die Hauptbeteiligten – sowohl die KV Nordrhein wie die wesentlichen Krankenkassen und Vertreter der nordrhein-westfälischen Landesregierung – vor Kurzem bei uns im Haus und haben die offenen Punkte diskutiert. Dabei haben alle Beteiligten noch einmal unterstrichen, dass sie das Projekt zum Erfolg führen wollen – unter der Bedingung, dass Datenschutz und Datensicherheit gewährleistet sind. Wir wollen funktionsfähige Geräte und auch eine Entwicklungsperspektive haben, denn es geht nicht nur um das Handling von administrativen Daten, sondern darum, ärztliche Kernfunktionen zu unterstützen. Da sind wir uns alle einig.

Wie bewerten Sie die Empfehlungen der Ärztekammer?

Schröder: Niemand hat ein Interesse daran, berechtigte Forderungen und begründete Einwände zu ignorieren, sondern wir wollen das Projekt mit allen gemeinsam zum Erfolg führen. Dann muss man sich Fragen, die aufgeworfen werden, auch stellen und Antworten finden.

Die AOK Rheinland will Karten erst dann ausgeben, wenn sichergestellt ist, dass die Ärzte zur Teilnahme am Online-Betrieb verpflichtet sind. Zu den Bedingungen der Ärzte für ihre Teilnahme am Telematikprojekt gehört aber die Freiwilligkeit der Nutzung aller neuen Funktionen der Karte und insbesondere der Online-Anbindung. Kann man die Position der Ärzteschaft hier einfach übergehen?

Bartmann: Wer dieses Projekt an die Wand fahren will, muss genauso handeln, wie es jetzt von der AOK gefordert wird. An der Freiwilligkeit werden wir keinerlei Abstriche machen. Andererseits muss man auch das Bestreben der Kassen sehen, möglichst rasch zu einer Online-Aktualisierung der Stammdaten zu kommen. Es wird eben notwendig sein, technische Lösungen zu schaffen, die gewährleisten, dass die Freiwilligkeit dadurch nicht infrage gestellt ist. Dieses Problem ist lösbar, ohne dass man die Forderungen des Deutschen Ärztetages unterlaufen muss.

Schröder: Die Beschlusslage der Gematik ist klar: Der Start der Online-Anbindung ist für die Leistungserbringer freiwillig. Gleichzeitig wissen alle, dass man am Ende Online-Dienste braucht. Diese werden von Arzt zu Arzt, von Arzt zu Krankenhaus, von Apotheke zu Arzt unterschiedlich sein, je nachdem, wer wo wie arbeitet. Wir steigen in das System stufenweise ein, zunächst offline, dann online, auch mit regionalen Unterschieden. Insofern haben wir mit Blick auf Nordrhein-Westfalen gesagt, stellt diese Prestigefrage an die Seite, die hilft nicht weiter, sondern arbeitet an der praktischen Umsetzung und beginnt mit dem Projekt.

Freiwilligkeit bedeutet dann in diesem Zusammenhang nicht, ob eine OnlineAnbindung stattfindet, sondern wann?

Schröder: Wenn sich 95 Prozent der Ärzte an der Online-Anbindung beteiligen und wir würden über die restlichen fünf Prozent diskutieren, dann könnte ich die Debatte verstehen. Aber ich möchte erst einmal in die Nähe der 95 Prozent kommen, und dann kann man über die anderen Fragen reden.

Das Projekt rechnet sich aber erst, wenn die freiwilligen Anwendungen genutzt werden. Befürchten die Ärzte nicht zu Recht, dass aus freiwilligen schnell Pflichtanwendungen werden könnten?

Schröder: Letztlich ist die technische Unterstützung, die die Versorgung bekommt, das überzeugendste Argument, alle zu motivieren, die Infrastruktur und die Möglichkeiten, die diese Technik bietet, etwa die schnelle Datenbereitstellung und Kommunikation und den schnellen Informationsaustausch, zu nutzen.

Bartmann: Es stellt sich weniger die Frage nach einer gesetzlichen Einschränkung der Freiwilligkeit. Aber eine Praxis, die aus technischen Gründen am elektronischen Datenaustausch nicht teilhaben kann, wird sich irgendwann selbst ins Abseits stellen. Das ist so ähnlich wie damals bei der Etablierung der Praxissoftware: Zunächst war es ein Marketinginstrument zu sagen, ich komme als Arzt ohne EDV aus. Das wird sich aber ins Gegenteil umkehren, wenn Patienten für sich diese Technik einfordern. Daher wird die Verpflichtung, sich irgendwann anzuschließen, weniger vonseiten des Gesetzgebers als auf Druck der Patienten erfolgen.

Als Alternative zur zentralen Speicherung medizinischer Daten auf Servern fordern die Ärzte Tests von dezentralen Speichermedien, etwa von USB-Sticks, in der Hand des Patienten. Die Bundes­ärzte­kammer hat hierzu ein Konzept erarbeitet. Wie ist der Stand?

Bartmann: Wir fordern nicht, den Speicherort auf seine Tauglichkeit für elektronische Patientenakten zu prüfen. Das ist längst bewiesen. Viele Patienten laufen ja bereits mit USB-Sticks herum, auf denen eine elektronische Akte abgespeichert ist. Wir fordern, dass auch diese Akten auf Sticks oder anderen Datenträgern durch die Kryptografie der Gesundheitskarte geschützt werden. Das ist keine Alternative zur Karte, sondern wir wollen, dass Akten jeglicher Art – auch die Akten nach § 68 SGB V, welche die Krankenkassen ihren Versicherten finanzieren dürfen –, unter den Schutz der Kryptografie der Gesundheitskarte gestellt werden.

Der Prüfauftrag für das Konzept der Bundes­ärzte­kammer liegt bei der Gematik. Wir haben bisher noch keine Rückmeldung hierzu erhalten. Wir werden diese einfordern, denn das ist eine essenzielle Forderung: Der Speicherort muss für den Patienten frei wählbar sein.

Erwägt die Gematik diese Option ernsthaft, oder will sie nur verzögern?

Bartmann: Die Gematik wäre klug beraten, Ersteres zu tun, weil das eine Forderung ist, die letztendlich auch mit Akzeptanz zu tun hat. Denn wenn ich auch persönlich den Speicherort auf dem USB-Stick nicht als ideal ansehe, ist die gefühlte Sicherheit, die ein Patient und vielleicht auch ein Arzt dabei empfindet, nicht zu unterschätzen. Im Praxisbetrieb muss sich bewähren, ob das tatsächlich auf Dauer eine Option ist, die die eigentlich favorisierte Lösung, die Speicherung von Akten auf Servern, ersetzen kann.

Schröder: Es gibt niemanden, der bisher ein System vorzuweisen hat, das sicherer ist als unser System mit dem doppelten Schlüssel, der kryptografischen Verschlüsselung mit Patientenkarte und Heilberufsausweis. Gerade wenn man unterschiedliche Speicherorte will, auf die es nach meiner Einschätzung hinauslaufen wird, brauchen wir ein sicheres Netz und einen gesicherten Zugang. Was wir in der Gematik machen, ist im Kern die allernotwendigste Grundlage auch, um dezentrale Speicher in das System einbeziehen zu können. Mitte Mai wird die Gematik auf der Gesellschafterversammlung das Grundkonzept der dezentralen Speicherung vorstellen und bewerten. Jede der Komponenten muss für sich genommen – als Speicher, Datenbank oder Server – den gleichen Datenschutz- und Datensicherheitsanforderungen entsprechen wie das Gesamtsystem.

Insofern war die Diskussion darüber mit der Ärzteschaft notwendig, aber wir sind sicher, dass das Grundkonzept, das von der Gematik entwickelt wird, die Basis darstellt, um diese Forderung überhaupt realisieren zu können.

Die Ärzte wünschen sich die Erweiterung des Not­fall­daten­satzes auf der Karte hin zu einem klinischen Basisdatensatz, weil dieser ihnen einen direkten Nutzen auch in der Regelversorgung bringen würde. Was spricht dagegen?

Bartmann: Wir wollen, dass Patientenakten jeglicher Art unter den Schutz der Kryptografie der Gesundheitskarte gestellt werden. Fotos: Svea Pietschmann
Bartmann: Wir wollen, dass Patientenakten jeglicher Art unter den Schutz der Kryptografie der Gesundheitskarte gestellt werden. Fotos: Svea Pietschmann
Bartmann: Unsere ursprüngliche Forderung ist aus datenschutzrechtlichen Gründen so nicht umsetzbar, denn sie würde darauf hinauslaufen, dass eine kleine Patientenakte, also essenzielle medizinische Daten, ohne Schutz durch die PIN auf der Karte gespeichert werden. Das heißt, der Not­fall­daten­satz wird ein Not­fall­daten­satz bleiben. Es gibt freie Felder, die dabei für Zusatzinformationen genutzt werden können. Nach meiner Auffassung kommt es auf die Definition des Notfalls an. In meinem Erfahrungsumfeld im Krankenhaus gilt, jeder Patient, der ohne klare Diagnose kommt, ist zunächst einmal ein Notfallpatient, bis die Diagnose feststeht. Wenn man diese weite Auslegung des Notfallbegriffs zugrunde legt, ist es kein Problem, die Notfalldaten auch zu einer schnellen Basisinformation zu nutzen, zumal der Patient mit am Tisch sitzt und seine Daten freigeben kann.

Ein wesentlicher Kritikpunkt ist der Vorwurf, die Gesundheitskarte würde nicht wirklich getestet. Das bezieht sich zum einen darauf, dass im Rollout eine neue Kartengeneration eingesetzt wird, mit der man noch keine Erfahrung gesammelt hat, zum anderen aber auch auf die Frage, wie die 100 000er-Tests durchgeführt werden.

Schröder: Die Offline-Testung der Versichertenstammdaten wurde erfolgreich abgeschlossen, sodass der Offline-Rollout in der KV-Nordrhein starten konnte. Die weiteren Teststufen werden wie vorgesehen durchgeführt. Die 100 000er-Tests, die in der ersten Jahreshälfte 2010 beginnen sollen, unterscheiden sich von den vorausgegangenen Tests dadurch, dass Gesundheitskarten, Kartenterminals und sonstige Hardware eingesetzt werden, die bereits die endgültige funktionale und sicherheitstechnische Zulassung haben. Diese Tests dienen also nicht mehr dazu, bereits zugelassene Komponenten zu testen. Vielmehr geht es darum, die Anwendungen einem Praxistest zu unterziehen. Untersucht werden soll etwa, wie sich die neuen Anwendungsprozesse auf die Abläufe in den Arztpraxen auswirken.

Wir haben im März in Absprache mit den Ländern die Testregionen Essen/Bochum und Ingolstadt für die 100 000er-Tests festgelegt. Das heißt, es gibt diese Tests unter Testbedingungen, nämlich in der permanenten Rückkoppelung auf das System und seine Komponenten. Darüber hinaus haben wir die Beteiligten aufgefordert, entsprechende Pauschalen insbesondere für den testbedingten Zusatzaufwand der teilnehmenden Ärzte festzulegen – auch das ein Indiz dafür, dass wir diese Tests wollen. Sollten sich zum Beispiel Softwareanpassungen als erforderlich erweisen, so werden die Anpassungen durchgeführt, bevor die Anwendung für den Wirkbetrieb freigegeben wird.

Trotzdem gibt es Überschneidungen: Der Basisrollout läuft, es gibt Testregionen, die weitere Anwendungen testen, und es kommen die 100 000er-Tests hinzu – eine hohe Komplexität.

Schröder: Ich glaube, dass sich die Komplexität durch die Festlegung des Basisrollouts im Zwiebelschalenmodell verringert. In Nordrhein beginnend, sich allmählich auf die Republik verbreitend, haben wir eine zeitlich gestreckte Phase, bis der vollständige Wirkbetrieb überall implementiert ist. Insofern bietet dieses Konzept die Möglichkeit, die 100 000er-Tests dort zu integrieren. Bei einer Einführung zu einem bestimmten Stichtag dagegen hätte man die 100 000er-Tests machen und anschließend alle von heute auf morgen mit dem Equipment versorgen müssen. Das wäre nicht machbar gewesen, deshalb haben wir uns für das Stufenmodell entschieden.

Bartmann: Das klingt plausibel. Gleichwohl haben wir Bedenken insoweit, als dass diese Tests nicht als wirkliche Tests verstanden werden sollen, sondern sozusagen ein bestimmter Bereich aus dem Online-Wirkbetrieb dann als Test deklariert wird. Das würden wir auf gar keinen Fall akzeptieren. Nach den Erfahrungen mit den 10 000er-Tests, bei denen man auch mit weniger Problemen gerechnet hat, kann es nicht sein, dass man die Arztpraxen durch Störungen belastet. Ich würde daher die Ausführungen des Staatssekretärs gern so interpretiert wissen, dass die 100 000er-Tests erfolgreich abgeschlossen werden müssen, bevor andere Bezirke in den Online-Betrieb mit eingeschlossen werden. Das heißt, wir haben Tests in Nordrhein-Westfalen und Bayern, Evaluation dieser Tests und dann die Ausdehnung des Online-Betriebs. Wenn dies klar ist, gibt es keinen entscheidenden Dissens zwischen dem Ministerium und unserer Position.

Schröder: Dann sind wir auch hier einer Meinung: Natürlich sind das richtige Tests, die evaluiert werden, und erst danach beginnt der Online- Betrieb. Wir hätten ja die Beteiligten nicht angestoßen, die Tests zu definieren, hätten nicht mit den beteiligten Landesregierungen entsprechende Übereinkünfte getroffen. Und wir hätten vor allem die Beteiligten nicht aufgefordert, sich über das Geld für die Tests zu einigen. Das würden wir alles nicht tun, wenn wir das nicht ernst nähmen.

Die Ärzte wenden sich dagegen, dass die Krankenkassen elektronische Gesundheitsakten finanzieren dürfen, die nicht das hohe rechtliche und technische Sicherheitsniveau wie elektronische Patientenakten nach § 291 a SGB V erreichen. Sind hier Änderungen geplant?

Schröder: Wir sind einheitlich der Auffassung, dass die Bestimmung des § 291 a SGB V datenschutzrechtlich und sicherheitstechnisch sozusagen das Mittel der Wahl für alle Arten von Patientenakten ist. Das hat der Bundesdatenschutzbeauftragte Peter Schaar neulich noch einmal unterstrichen. Er hat gesagt: Wenn es eine Verbesserung gibt, dann nur auf diesem Niveau. Nur auf dieser Basis gibt es einen vernünftigen Standard für die Speicherung sensibler Gesundheitsdaten.

Werden den Ärzten und Krankenhäusern sämtliche mit der Einführung der Gesundheitskarte verbundenen Kosten erstattet?

Schröder: Die gesetzliche Grundlage ist klar, dann folgt die übliche Praxis: der Streit darüber, was ist eine ausreichende Finanzierung. Da die Kombattanten darin ausreichend Übung haben, werden sie sich – auch wenn es manchmal länger dauert – am Ende darauf verständigen, wie eine kostendeckende Finanzierung aussieht.

Die Fragen stellten Heike E. Krüger-Brand und Samir Rabbata.
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