Vertragswettbewerb: KVen nicht mehr auf Augenhöhe mit Kassen

Ende April musste sich AOK-Funktionär Wilfried Jacobs entscheiden, ob er dem Hausärzteverband oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) den Vorzug geben sollte. Der Chef der AOK-Rheinland/Hamburg wählte die KBV und kam zu deren Fachveranstaltung „KBV-Kontrovers“, bei der es um die Zukunft des Kollektivvertrags ging. Zu den am selben Tag stattfindenden Verhandlungen seiner Kasse mit dem Hausärzteverband schickte er seine Stellvertreterin. „Man kann davon manches ableiten“, sagte Jacobs gleich zu Beginn der Tagung.

Einhellige Meinung auf dem Podium: Noch ist die Versorgung gesichert, aber gerecht geht es schon jetzt nicht mehr zu. V.l.: Rolf Rosenbrock, Jeanne Nicklas-Faust, Carl-Heinz Müller, Moderator Heinz Stüwe, Stefan Etgeton, Rainer Daubenbüchel, Thomas Ballast Fotos: Georg J. Lopata

Tatsächlich scheint sich das Verhältnis zwischen dem Deutschen Hausärzteverband und seinen Landesverbänden auf der einen und dem AOK-Lager auf der anderen Seite zu trüben. Im Mai 2008 schlossen in Baden-Württemberg die AOK, Medi und der dortige Hausärzteverband den ersten Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung nach § 73 b SGB V ohne Beteiligung einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Seither folgte dem Beispiel nur die AOK in Bayern – und das auch nur zögerlich.

Das ärgert den Deutschen Hausärzteverband, der den Kassen nun eine Frist bis zum 15. Mai gesetzt hat, um in Verhandlungen zu treten (siehe DÄ, Heft 16/2009). Kommen die Kassen dem nicht nach, will der Verband sein vom Gesetzgeber verliehenes „Quasi-Monopol“ nutzen und entsprechende Vereinbarungen mithilfe von Schiedsämtern durchsetzen.

AOK-Chef Jacobs zeigte sich bei der KBV-Veranstaltung verärgert über den Deutschen Hausärzteverband. „Die neuen Instrumente der Macht scheinen die Hausärzteverbände weniger zur Verbesserung der Patientenversorgung nutzen zu wollen als zur Verbesserung ihrer Einkommenssituation“, bemängelte er. Abzulehnen sei auch die Forderung des Hausärzteverbandes, die Verträge in Baden-Württemberg und Bayern zur Grundlage für entsprechende Verhandlungen zu machen: „Mich interessiert nicht, was in anderen Ländern vereinbart wurde. Mich interessiert nur, was für meine Versicherten das Beste ist. Insgesamt gibt es im Gesundheitswesen zu viele Ideologen und zu wenig Macher – auf allen Seiten.“

„Wenn der Gesetzgeber nicht eine sinnvolle Wettbewerbsordnung etabliert, kollabiert das KV-System.“ Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der KBV

So sprach sich Jacobs auch dagegen aus, Kollektivvertrag und Selektivverträge gegeneinander auszuspielen. Beide Möglichkeiten könnten sich ergänzen. „Mit den KVen habe ich überhaupt keine Probleme. Es kann auch eine große Vielfalt von Selektivverträgen geben, ohne die KVen abzuschaffen. Von mir hat noch nie ein Patient verlangt, dass ich einen Vertrag nur mit dem Hausärzteverband oder nur mit der KV machen soll. Das ist denen egal, wenn die Versorgung gut ist“, sagte Jacobs.

Unausgesprochen ließ der AOK-Vorstand jedoch, dass sich allenfalls „Add on“-Verträge problemlos als Ergänzung zum Kollektivvertrag in das KV-System implementieren lassen. Dabei handelt es sich um Kontrakte, bei denen Leistungen und Vergütungen zusätzlich zu denen der „Normalversorgung“ vereinbart werden. Eine Bereinigung der Gesamtvergütung – wie bei den Verträgen in Baden-Württemberg oder Bayern – höhlt das KV-System hingegen weiter aus.

Ein friedliches Nebeneinander von Kollektivvertrag und Selektivverträgen kann der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Köhler, deshalb nicht ausmachen: „Der derzeitige systemwidrige und ordnungspolitisch verfehlte Wettbewerb, insbesondere in der ambulanten ärztlichen Versorgung, führt nicht zu einem geordneten Umbau des Gesundheitswesens, sondern zum Raubbau an diesem.“ Köhler forderte die Parteien auf, sich zu dem Thema der künftigen Gestaltung der kassenärztlichen Versorgung zu positionieren: „Wenn die Politik nicht die Spielräume für die Kassenärztlichen Vereinigungen erweitert und eine sinnvolle Wettbewerbsordnung etabliert, kollabiert das KV-System.“

Der Gesetzgeber habe den historischen Kompromiss von 1955 einseitig gekündigt. Damals seien den KVen der ungeteilte Sicherstellungsauftrag und das Monopol zur Organisation der ambulanten ärztlichen Versorgung übertragen worden. Im Gegenzug würden Vertragsärzte seither auf ihr Streikrecht verzichten und verpflichteten sich, Krankenversicherte zu den zwischen KVen und Kassen ausgehandelten Konditionen zu behandeln.

„Das setzt eine starke Organisation voraus, die auf gleicher Augenhöhe mit den Kassen verhandeln kann. Genau das ist aber nicht mehr der Fall“, kritisierte der KBV-Vorsitzende. Das damals zugesicherte Monopol sei mit der Neufassung des § 73 b SGB V endgültig zerstört worden. „Der Sicherstellungsauftrag ist geteilt. In selektiven Verträgen geht er auf die jeweilige Krankenkasse über“, sagte Köhler.

„Im Gesundheitswesen gibt es zu viele Ideologen und zu wenig Macher – auf allen Seiten.“ Wilfried Jacobs, Vorsitzender der AOK Nordrhein/Hamburg

„Der Sicherstellungsauftrag kann nur funktionieren, wenn er in einer Hand liegt“, meinte auch KBV-Vorstandsmitglied, Dr. med. Carl-Heinz Müller, bei einer Podiumsdiskussion im Rahmen der Veranstaltung. Genau das sei aber immer seltener der Fall. Dies habe Auswirkungen auf die Versorgungssicherheit und Versorgungsgerechtigkeit. „Denn mit selektiven Verträgen ist automatisch eine Differenzierung der Leistungserbringung verbunden, die bestimmte Patienten oder Versicherte bestimmter Kassen entweder bevorzugt oder benachteiligt“, erklärte Müller.

Der Verlust beziehungsweise die Einschränkung der freien Arztwahl sei immanenter Bestandteil von Selektivverträgen. Der Vertragswettbewerb hebele damit den Wettbewerb über die freie Arztwahl vollständig aus, warnte der KBV-Vorstand.

Auch die übrigen Experten konstatierten, mit der Versorgungsgerechtigkeit gebe es mitunter massive Probleme. Der Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Ersatzkassen, Thomas Ballast, wies allerdings darauf hin, dass Versorgungsgerechtigkeit wohl nie erreicht werden könne. So werde etwa die Versorgungsdichte auf dem Land immer dünner sein als in Ballungsräumen.

Insbesondere für Menschen mit Behinderung oder für sozial Schwache bestehe derzeit keine Versorgungsgerechtigkeit, erklärte Prof. Dr. med. Jeanne Nicklas-Faust, Mitglied der Akademie für Ethik in der Medizin. Die Vielzahl neuer Verträge und Wahlmöglichkeiten wirke auf viele Patienten verwirrend und erschwere den Zugang zu medizinischen Leistungen, mahnte auch Dr. Stefan Etgeton vom Verbraucherzentrale Bundesverband.

Zu Verwerfungen führt nach Meinung der Experten nicht zuletzt auch der mit dem Gesundheitsfonds eingeführte morbiditätsorientierte Risiko­struk­tur­aus­gleich (Morbi-RSA). „Es gibt die Schwierigkeit, dass einige Patienten mit Krankheiten, die nicht im Morbi-RSA aufgeführt werden, schlechter behandelt werden. Um das zu verhindern, müssen wir eine nachvollziehbare verlässliche Versorgungskette schaffen“, betonte KBV-Vorstand Müller. Unerlässlich sei auch die korrekte Diagnosecodierung durch die Ärzte.

Einige Krankenkassen versuchten, Ärzte bei der Diagnosecodierung zu beeinflussen, um bei der Umverteilung der Gelder über den Morbi-RSA zu profitieren, berichtete Dr. Rainer Daubenbüchel, ehemaliger Präsident des Bundesversicherungsamtes.

Auch der Bayerische Hausärzteverband habe ganz offen einen Zusammenhang zwischen finanziellen Regelungen in einem entsprechenden Hausärztevertrag und der Frage der Codierung hergestellt. „Vor der Einführung des Morbi-RSA wurden wir vor dieser Gefahr gewarnt“, räumte Daubenbüchel ein. „Vielleicht waren wir zu naiv. Aber mit einem solchen Maß krimineller Energie habe ich nicht gerechnet.“

Als Voraussetzung für den Kassenwettbewerb bezeichnete Prof. Dr. Rolf Rosenbrock, Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, den Morbi-RSA. „Er darf aber kein Anreiz zur Versichertenselektion sein“, mahnte Rosenbrock.
Samir Rabbata