ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2009Öffentliche Krankenhäuser: Die Grenzen der Privatisierung

THEMEN DER ZEIT

Öffentliche Krankenhäuser: Die Grenzen der Privatisierung

Dtsch Arztebl 2009; 106(19): A-924 / B-790 / C-766

Obst, Lothar

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Ein Spannungsverhältnis: Struktur, Kalkulation und Höhe der Benutzerentgelte für die Krankenhäuser sehen keine Refinanzierung des eingesetzten Kapitals eines privaten Krankenhausträgers vor. Foto: laif
Ein Spannungsverhältnis: Struktur, Kalkulation und Höhe der Benutzerentgelte für die Krankenhäuser sehen keine Refinanzierung des eingesetzten Kapitals eines privaten Krankenhausträgers vor. Foto: laif
Der Staat darf sich nicht mit dem vordergründigen Argument, er überlasse das Gesundheitswesen zunehmend dem Wettbewerb, aus seiner grundgesetzlichen Verantwortung für die öffentliche Daseinsvorsorge zurückziehen.

Nach Artikel 20 Absatz 1 des Grundgesetzes (GG) ist die Bundesrepublik Deutschland ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Das Sozialstaatsprinzip steht gleichberechtigt in der Reihe der fünf Staatsstrukturprinzipien (Republik, Demokratie, Bundesstaat, Sozialstaat, Rechtsstaat), ist unabänderlich und somit als verfassungsrechtliche Fundamentalnorm der Disposition des Gesetzgebers entzogen (Artikel 79 Absatz 3 GG).

Seinen Ausfluss in der gesellschaftlichen Realität findet das Sozialstaatsprinzip im weiten Bereich der „Daseinsvorsorge“, zu der eben auch die Gesundheitsvorsorge und damit das Krankenhauswesen gehören. Kernaussage der Daseinsvorsorge ist die Verpflichtung des Staates, Leistungen zugunsten des Einzelnen zu erbringen – freilich nicht kostenfrei, sondern für eine zumutbare Gegenleistung.

Die Vorhaltung von Krankenhäusern als ein wesentliches Element der Daseinsvorsorge ist also keineswegs ein „Gnadenakt“ des Staates, der zur politischen Disposition steht oder etwa wirtschaftlichen Nützlichkeitserwägungen unterliegen könnte. Die Verpflichtungen sind klar definiert: Der Sicherstellungsauftrag für die stationäre Krankenhausversorgung liegt bei den Landkreisen und kreisfreien Städten, und zwar zeitlich stets und inhaltlich unabhängig von der Trägerschaft der Einrichtungen. Geben anderweitige Rechtsträger stationäre Versorgungsaufträge ganz oder teilweise an den Staat zurück, so fällt die Verpflichtung zur Trägerschaft diesen zuständigen Gebietskörperschaften anheim.

Wenn es aber im Rahmen des Sicherstellungsauftrags letztendlich zur Verpflichtung einer Trägerschaft kommen kann, so ist es ebenso zulässig, präventiv die Grenzen der Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser aufzuzeigen. Diese liegen dort, wo das Sozialstaatsprinzip inhaltlich so weit ausgehöhlt wird, dass es zur bloßen Floskel verkommt.

Bewährte Trägervielfalt
Befürworter der Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser leiten ihre Argumentationsketten im Wesentlichen vom Recht der Freiheit der persönlichen Entfaltung ab. Befürworter der öffentlichen Trägerschaft wiederum argumentieren aus dem Sozialstaatsprinzip heraus. Der Staat hat bei Entscheidungen zwischen diesen beiden Grundsätzen einen Spielraum. Seine Entscheidung zugunsten der Freiheit der persönlichen Entfaltung des Einzelnen ist dann nicht zu beanstanden, wenn eine andere Lösung durch das Sozialstaatsprinzip nicht unbedingt geboten ist (Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts [BVerfGE] 18, 257/267).

Nicht nur aus Subsidiaritätserwägungen ist das Krankenhauswesen in Deutschland vom Grundsatz der Pluralität der Träger geprägt. Bedingt durch die finanziellen Schwierigkeiten haben viele Städte und Landkreise, aber auch Bundesländer ihre Krankenhäuser an private Träger übergeben. So ist der Anteil der privaten Krankenhäuser gestiegen und der der öffentlichen hat sich reduziert. Die Zahl der freigemeinnützigen Krankenhäuser blieb im Wesentlichen konstant.

Die weitere Beibehaltung der Trägervielfalt und damit eine gewisse Abebbung der Privatisierungswelle ist für das Gesundheitswesen von struktureller und gesellschaftspolitischer Bedeutung. Dies ergibt sich aus den Zielen, die die einzelnen Trägergruppen verfolgen:
- Für öffentliche Krankenhausträger sind Krankenhäuser ein Baustein der Sozial- und Gesundheitspolitik. Sie handeln aus sozialer Motivation heraus und entscheiden nach politischen Erwägungen.
- Freigemeinnützige Krankenhausträger orientieren sich an weltanschaulichen Gesichtspunkten.
Ihre Einrichtungen sind „Tendenzbetriebe“. Die Verbände der Freien Wohlfahrtspflege handeln aus ihrer geschichtlichen Tradition heraus. Kirchliche Krankenhäuser sehen ihren Hauptzweck in der religiös begründeten Caritas oder Diakonie.
- Private Krankenhausträger verfolgen in erster Linie wirtschaftliche Ziele, insbesondere eine angemessene Verzinsung des eingesetzten Eigenkapitals.
Aus der Sicht des Staates stehen die jeweiligen Ziele legitim und gleichberechtigt nebeneinander. Einerseits darf er keine freigemeinnützige oder private Vereinigung von der Möglichkeit einer Krankenhausträgerschaft auszuschließen, andererseits hat er aber auch eine aktive Gestaltungspflicht, seine sozialpolitische Verantwortung tatsächlich wahrzunehmen. Der Staat darf sich nicht mit dem vordergründigen Argument, er überlasse das Gesundheitswesen dem Wettbewerb, aus seiner grundgesetzlichen Verantwortung für die öffentliche Daseinsvorsorge zurückziehen.

Die Pluralität der Träger, die sich auch in den Verbänden des Krankenhauswesens fortsetzt, hat zu einem wohltuenden Gleichgewicht divergierender Ziele und damit zu einem Ausgleich von Zielkonflikten geführt. Unterschiedliche Träger mit unterschiedlichen Zielen haben das Krankenhauswesen bereichert und weiterentwickelt. Einseitigkeiten konnten so vermieden werden. Genauso wenig wie sich jemand etwa durch eine Überbetonung kirchlicher Trägerschaften „missioniert“ fühlen konnte, wurde niemand wirtschaftlich dominiert oder fühlte sich in seinen sozialpolitischen oder ethischen Wertvorstellungen unterrepräsentiert. Die Pluralität der Anschauungen der Träger spiegelte so eine plurale und offene Gesellschaft wider.

Das Gleichgewicht erhalten
Dieses Gleichgewicht kommt jedoch ins Wanken, wenn wirtschaftliche Ziele durch eine ungebremste Privatisierung überbetont werden. Die Entwicklung der Energieversorgung ist dafür ein gutes Beispiel. Wie die Krankenhausversorgung gehört die Stromversorgung zur öffentlichen Daseinsvorsorge. Über eine „Liberalisierung der Strommärkte“ sollte Wettbewerb eingeführt werden, was zu sinkenden Preisen führen sollte. Doch genau das Gegenteil trat ein. Eine über viele öffentliche Stadtwerke dislozierte Stromversorgung in der Bundesrepublik wurde nicht liberalisiert, sondern zunehmend monopolisiert. Das Ergebnis dieser Entwicklung sind heute nicht mehr Markt und Wettbewerb, sondern oligopolistische Strukturen mit vier regional aufgestellten, marktbeherrschenden Unternehmen, die bewusste Ausschaltung jeglichen Wettbewerbs und damit verbundene irreparable finanzielle Folgen für die Benutzer. Die Ausgangslage bei der Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser ist nahezu deckungsgleich zum Strommarkt.

Es ist für das Krankenhauswesen von existenzieller Bedeutung, die Pluralität der Trägerschaften zu erhalten, die Existenz unterschiedlicher Zielvorstellungen als Ausfluss der grundgesetzlichen Sozialstaatsklausel zu gewährleisten und damit eine einseitige Öko­nomi­sierung der Zielkonflikte zu vermeiden. Dabei steigt die Notwendigkeit der Existenz öffentlicher Krankenhausträger mit der Versorgungsstufe ihrer Krankenhäuser. Denn die wirtschaftlichen Eingriffe privater Träger in das Gesamtgefüge der Gesundheitsversorgung sind logischerweise umso gravierender, je höherstufiger die Einrichtung ist.

Mit der staatlichen Verpflichtung zur Gestaltung gleicher Lebensverhältnisse wäre es nicht in Einklang zu bringen, wenn sozialstaatliche Einrichtungen wie Krankenhäuser von der wirtschaftlichen Potenz großer Ballungs- und Metropolfunktionen abhingen. Die Qualität der Patientenversorgung darf nicht vom Beitragsaufkommen der Region und damit von der Wirtschaftskraft des Raums abhängen. Hier gilt es, im Wesentlichen gleiche Lebensvorgänge auch gleich zu gestalten – und dies, wohlgemerkt, für Patienten, Krankenhäuser und Sozialleistungsträger gleichermaßen. Trotzdem wird bei der Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser mit mehr Markt und Wettbewerb argumentiert – eine methodisch unsaubere Begriffsverwendung.

Das Gesundheitswesen ist eben kein Markt im klassischen Sinn (siehe Kasten). Keine Gesellschaft kann die Erbringung von Gesundheitsleistungen dem Markt überlassen. Das System muss vor allem die Erbringung von Gesundheitsleistungen sowie Forschung und Fortschritt fördern – selbstverständlich zu wirtschaftlichen und effizienten Bedingungen. Es darf aber nicht systemimmanent falsche Anreize zum Leistungsverzicht und damit zur eigentlichen Vorenthaltung bedarfsnotwendiger medizinischer Leistungen für den Patienten setzen.

Jeder Krankenhausträger orientiert seine betrieblichen Entscheidungen an der Erreichung der aufgestellten Unternehmensziele. Ein privater Träger, der ein öffentliches Krankenhaus kauft, will zunächst den Kaufpreis refinanzieren und anschließend eine angemessene Eigenkapitalrendite erwirtschaften.

Was für die Unternehmen anderer Branchen selbstverständlich ist, ist für das Krankenhauswesen wegen der Besonderheit der dualen Finanzierung außergewöhnlich. Denn Struktur, Kalkulation und Höhe der Benutzerentgelte der Krankenhäuser sehen eben gerade keinen Ansatz für das eingesetzte Eigenkapital des Krankenhausträgers vor. Eigenkapitalkosten oder Abschreibungen auf eigenfinanzierte Anlagegüter sind in den Kalkulationen der Fallpauschalen nicht enthalten. Hier tut sich das eigentliche Spannungsverhältnis bei der Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser auf: Während der private Krankenhausträger die Refinanzierung des Eigenkapitals erwartet (was rational ist, da er genauso gut in Investmentfonds investieren könnte), stellen die Benutzungsentgelte nur das wirtschaftliche Äquivalent für die reine Krankenversorgung dar. Soll das Eigenkapital refinanziert werden, müssen zwingend die Aufwendungen für die reine Krankenversorgung reduziert werden, weil eine Alternative nicht verfügbar ist.

Das Versorgungsniveau sinkt
Die Maßnahmen, mit denen die Aufwendungen für die Krankenversorgung gesenkt werden sollen, sind hinlänglich bekannt: die Restrukturierung von Versorgungsabläufen (durch die Aufgabe nicht profitabler Leistungsbereiche und die Reduzierung der Anzahl der Beschäftigten), die Erzielung von Synergieeffekten (über die Reduzierung der tariflichen Löhne durch Outsourcing und die Gründung von Servicegesellschaften sowie die Reduzierung des Sachmittelaufwands durch preisliche und qualitative Substitution) und die Steigerung der Effizienz (durch Verdichtung der Arbeitsbelastung der Beschäftigten).

Da auch private Krankenhausträger keine rechtliche Möglichkeit haben, ihre Eigenkapitalkosten oder gewisse Gewinnmargen auf die Entgelte für stationäre Leistungen aufzuschlagen (die Veränderungsrate wird durch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium vorgegeben), ist es unmöglich, Eigenkapitalkosten außerhalb einer betriebswirtschaftlichen Reduzierung des Versorgungsniveaus zu refinanzieren. Dabei sind die Einschnitte, die ein neuer, privater Träger aus betriebswirtschaftlichen Gründen vornimmt, für das Gesundheitswesen wiederum umso gravierender, je höherwertiger die Versorgungsstufe des privatisierten vormalig öffentlichen Krankenhauses ist.

Krankenhäuser der Maximal- und Schwerpunktversorgung waren immer schon die Zugmaschinen der Weiterentwicklung und des Fortschritts der klinischen Medizin. Die ersten medizinischen Großgeräte wurden in den großen Krankenhäusern höherwertiger Versorgungsstufen betrieben. Universitätsklinika, Maximal- und Schwerpunktkrankenhäuser sind die Motoren des medizinischen Fortschritts und nehmen, zeitlich verzögert, auch die Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung mit auf diesem Weg. Die aus der Forschung entwickelten Innovationen finden in der Regel schnell klinische Anwendung. Es ist ein hohes Verdienst der Medizin, der Verantwortlichen im Gesundheitswesen, aber gleichermaßen auch der deutschen Gesundheitspolitik, dass sich so eben nicht nur (wie in anderen europäischen und außereuropäischen Industriestaaten) wenige Zentren im Land bildeten, sondern sich der medizinische Fortschritt flächendeckend ins gesamte Land ergießt und damit der gesamten Bevölkerung zugutekommt.

Daraus folgt, dass die Notwendigkeit der Existenz einer öffentlichen Trägerschaft mit zunehmender Versorgungsstufe der Einrichtung zunimmt. Denn wenn private Krankenhausträger aus wirtschaftlichen Gründen die medizinischen Leistungen zurückfahren und vielleicht sogar ganze klinischer Bereiche und Institute, die sich nicht „rechnen“, aufgeben, werden Entwicklung und Fortschritt der Medizin blockiert.

Besonders problematisch wird die Situation dann, wenn ein Bundesland nur über eine Einrichtung der universitären Maximalversorgung verfügt. In diesem Fall hat der staatliche Krankenhausträger, der zugleich ja Träger der gesetzgeberischen, vollziehenden und rechtsprechenden Staatsgewalt ist, nicht unter wirtschaftlichen, sondern ausschließlich unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten abzuwägen, inwieweit eine andere Lösung als die der Privatisierung durch das Sozialstaatsprinzip geboten ist. Der staatliche Träger muss dann zwischen dem Staatsstrukturprinzip der Sozialstaatsklausel und wirtschaftlichen Nützlichkeitsüberlegungen abwägen. Bei dieser Entscheidung können wirtschaftliche Nützlichkeitsüberlegungen niemals der Sozialstaatsklausel des Grundgesetzes gleichrangig sein.

Im Ergebnis liegen die Grenzen der Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser dort, wo in einem Bundesland ein einziges Krankenhaus der Versorgungsstufe eines universitären Maximalversorgers vorhanden ist. In diesem Fall erscheint eine Lösung durch das Sozialstaatsprinzips als unbedingt geboten (BVerfGE 18, 257/267), was eine Privatisierung eines solchen Krankenhauses ausschließen sollte.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(19): A 924–6

Anschrift des Verfassers
Lothas Obst
Kfm. Direktor des Krankenhauses
Reinbek St.-Adolf-Stift
Hamburger Straße 41, 21465 Reinbek

Das Gerede vom Markt
Das Gesundheitswesen ist kein Markt im klassischen Sinn. Denn:
- Im Gesundheitswesen gibt es keine selbst regulierende Preisbildung von Angebot und Nachfrage.
- Das System kennt keine Investitionsautonomie der Anbieter. Im Krankenhausbereich wird diese ersetzt durch öffentliche Planungs- und Bedarfsdeckungsverfahren mit rechtsmittelfähigen Entscheidungen.
- Was dem Anbieter an Investitionsautonomie fehlt,
fehlt dem Nachfrager an Markttransparenz.
- Zur Kennzeichnung des klassischen Markts gehören Konsumfreiheit, Vertragsfreiheit und Kundenautonomie – Elemente, die im Gesundheitswesen nicht existieren. Ob wir Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen, liegt nicht in unserer freien oder freiwilligen Entscheidung.
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