ArchivDeutsches Ärzteblatt21/1997Mammographie-Screening für Frauen zwischen 40 und 49

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Mammographie-Screening für Frauen zwischen 40 und 49

Kaufmann, Manfred; Mincwitz, Gunter von

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LNSLNS Neue Erkenntnisse und Empfehlungen zum Thema Mammographie-Screening für Frauen zwischen 40 und 49 brachte eine Konsensus-Konferenz in Bethesda, USA, vom 21. bis 23. Januar 1997.
In westlichen Ländern erkrankt heute jede achte bis zehnte Frau an einem Mammakarzinom. Nur früh erkannte und behandelte Karzinome sind heilbar. Die Mammographie ist nach wie vor die einzig anerkannte Früherkennungsmethode. Ein Mammographie-Screening wird vor allem in Deutschland trotz guter technischer und personeller Voraussetzungen nach wie vor kontrovers diskutiert.
Anhand mehrerer randomisierter klinischer Studien konnte gezeigt werden, daß die Früherkennung bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren zu einer Reduktion von Brustkrebserkrankungen führen kann. Die Durchführung einer Mammographie mit oder ohne klinische Brustuntersuchung in regelmäßigen Abständen (zwischen 12 und 33 Monaten) führt zu einer Reduktion der Mortalität um zirka ein Drittel (2). Der Effekt eines Mammographie-Screenings bei jüngeren Frauen ist jedoch noch unklar. Die Brustkrebserkrankung weist in dieser Altersgruppe Besonderheiten auf, welche die Effektivität von Screening-Untersuchungen beeinflussen können.
Die Inzidenz liegt in der Altersgruppe der 40 bis 49jährigen deutlich niedriger (nur zirka ein Fünftel aller Mammakarzinome werden vor dem 50. Lebensjahr entdeckt); dennoch stellt die Brustkrebserkrankung die häufigste Todesursache in diesem Lebensabschnitt dar. Eine höhere proliferative Aktivität und ein größerer Anteil an In-situ-Veränderungen könnten ebenfalls die Zuverlässigkeit turnusmäßiger Mammographien negativ beeinflussen. Zudem ist bei einem frühen Screening-Beginn mit einer höheren Gesamtstrahlenbelastung zu rechnen.
Mittlerweile liegen Daten von acht prospektiven randomisierten klinischen Untersuchungen (fünf schwedische, eine amerikanische, eine kanadische und eine schottische) mit einem Nachbeobachtungszeitraum von teilweise über zehn Jahren und Erfahrungen von mehreren regionalen Screening-Programmen vor, die als Grundlage für Standardempfehlungen dienen können. Bereits 1993 ließ die amerikanische Gesundheitsbehörde ein Konsensuspapier zu dieser gesundheitspolitisch wichtigen Fragestellung erarbeiten. In dieser Stellungnahme wurde ein generelles Mammographie-Screening bei jungen Frauen abgelehnt. Dieser Konsens wurde jedoch seit langem von vielen Experten kritisiert, so daß jetzt, basierend auf den neuesten verfügbaren Daten, ein revidiertes Konsensus-Papier formuliert werden sollte. Anläßlich der diesjährigen NIH-Konsensus-Konferenz wurden fünf Fragen formuliert, zu denen ein Expertengremium Antworten finden sollte, nachdem sie von 32 Wissenschaftlern über den aktuellen Kenntnisstand informiert worden waren. Die Empfehlungen lauten zusammengefaßt wie folgt:
¿ Kann die Mortalität durch ein Mammographie-Screening bei Frauen zwischen 40 und 49 gesenkt werden? Wie groß ist der Nutzen? Gibt es hierbei Altersunterschiede?
In dieser Altersgruppe weisen randomisierte Studien nach einer Beobachtungszeit von sieben Jahren keinen Unterschied zwischen Mammographie- und Kontrollgruppen bezüglich der Häufigkeit von Todesfällen aufgrund eines Mammakarzinoms auf. Es findet sich jedoch mit längeren Nachkontrollen ein zunehmender Trend zugunsten der Mammographie. Die Senkung der Mortalität beträgt in einigen Studien bis zu 30 Prozent, was eine Lebensverlängerung bei zwei von 1 000 gescreenten Frauen bedeuten würde. Nach anderen Studien würde jedoch bei keiner Frau eine Lebensverlängerung erreicht werden. Entsprechend den Ergebnissen von unkontrollierten Studien werden durch ein Screening Mammakarzinome in früheren Stadien diagnostiziert. Die Ergebnisse sind jedoch mit Vorsicht zu interpretieren, weil
! viele Studien nicht speziell für diese Altersgruppe gestaltet wurden,
! die Inzidenz an Mammakarzinomen sich zwischen 40 und 49 verdoppelt, so daß der Vorteil vor allem aus den Ergebnissen der älteren Frauen resultiert,
! viele Frauen auch nach dem 49. Lebensjahr weiter gescreent wurden,
! einige Frauen in der Screening-Gruppe die Mammographie ablehnten,
! einige Frauen in der Kontroll-Gruppe mammographiert wurden,
! das Untersuchungsintervall von zwei Jahren in einigen Studien heute als zu lang angesehen wird,
! die Technologie und die Qualitätssicherung sich seit 1963 deutlich verbessert haben.
À Welche Risiken sind mit einem Screening in dieser Altersstufe verbunden?
! Falsch-negative Mammographien: Bei den jüngeren Frauen werden zirka ein Viertel aller Mammakarzinome bei einem Screening übersehen (bei Frauen über 50 nur jedes zehnte).
! Falsch-positive Mammographien: Zirka zehn Prozent aller Mammographien sind auffällig und bedingen durchschnittlich zwei weitere Untersuchungen (US, Feinnadelpunktion, Biopsie und andere). Nur bei jeder achten Biopsie findet sich ein Karzinom.
! Psychosoziale Konsequenzen: Falsch-negative Befunde führen zu einer falschen Sicherheit, falsch- und richtig-positive Befunde bedeuten eine starke Belastung.
! Duktale In-situ- und "low risk"-Karzinome: Wie weit eine vorzeitige Diagnose einen Einfluß auf die Prognose der Erkrankung hat, ist ungeklärt, sie bedeutet jedoch zusätzliche Monate der Krankheitsbewältigung.
! Strahlenexposition: Schätzungen errechnen ein zusätzliches Mammakarzinom auf 10 000 Frauen bei jährlichen Mammographien ab dem 40. Lebensjahr. Da sich die Strahlenexposition bei moderner Technik deutlich reduziert hat, kann das Risiko weiter minimiert werden.
Á Gibt es andere Vorteile durch ein Mammographie-Screening?
Screening kann häufiger zur Diagnose von Frühstadien (DCIS; Stadium I) führen. Die Therapie eines DCIS kann eventuell die Entstehung eines invasiven Karzinoms verhindern. Kleine Mammakarzinome können weniger aggressiv therapiert werden. Es besteht die Möglichkeit, daß durch einen frühen Screeningbeginn die Compliance in späteren Jahren erhöht werden kann.
 Wird der Stellenwert der Mammographie durch Risikofaktoren beeinflußt?
In randomisierten Studien wurden Frauen mit hohem Mammakarzinom-Risiko nicht gesondert untersucht. In unkontrollierten Studien finden sich für einige ethnische Gruppen sowie bei familiärem Mammakarzinom höhere Detektionsraten und weniger falsch-positive Befunde.
à Welche Fragestellungen sollten in Zukunft bearbeitet werden?
! Welches ist das optimale Untersuchungs-Intervall?
! Ist der Nutzen der Mammographien abhängig vom Alter bei Beginn eines Screenings?
! Ist der Nutzen der Mammographien abhängig vom Menopausenstatus?
! Wird die Sensitivität der Mammographie durch eine Hormonsubstitution beeinflußt?
! Kann bei familiärem Mammakarzinom eine Erkrankung durch die Strahlenbelastung induziert werden?
! Gibt es neue Methoden zum Mammakarzinom-Screening?
! Welchen Stellenwert hat die Selbst- und Fremduntersuchung der Brust?
! Verhalten sich Karzinome, die nicht durch ein Screening entdeckt wurden, anders?
! Kann eine Datenbank mit allen verfügbaren Rohdaten der randomisierten Studien etabliert werden?
Zum Abschluß der Konferenz wurde ein Statement der Experten vorgetragen, die nach wie vor ein Mammographie-Screening in dieser Altersgrupe ablehnten. Die Risiken einer Mammographie bei Frauen zwischen 40 und 49 Jahren wurden deutlich hervorgehoben und die neuesten Daten, vor allem der schwedischen Studien, wenig berücksichtigt. Derzeit ist jedoch über das Internet (Draft - National Institutes of Health Consensus Development Statement. Breast Cancer Screening for women aged 40-49. Internet-Adresse: http://odp.od.nih.gov/consensus/statements/cdc/103/103_stmt.html) ein korrigierter Entwurf erhältlich, welcher die vielen Kritikpunkte der abschließenden Podiumsdiskussion berücksichtigt. Da bei dieser sehr komplexen Fragestellung sicherlich keine einheitliche Antwort möglich ist, wird jeder Frau eine sorgfältige Abwägung ihrer individuellen Vor- und Nachteile eines frühen Screening-Beginns angeraten. Hierfür sind ihr alle notwendigen und verfügbaren Informationen zugänglich zu machen. Entscheidet sie sich für ein Screening, sollte ihr der Zugang zu dieser Untersuchung organisatorisch und finanziell ermöglicht werden.
Aufgrund der derzeitigen Datenlage sind die Empfehlungen für Deutschland ebenfalls neu zu überdenken. Wir schlagen aufgrund der verfügbaren Ergebnisse vor, auf die sogenannte Basismammographie im 35. Lebensjahr zu verzichten. Statt dessen sollte bei Frauen, die ein Mammographie-Screening wünschen, ab dem vollendeten 40. Lebensjahr jährlich eine Mammographie durchgeführt werden. Ab dem 50. Lebensjahr können bei nicht hormonell substituierten Frauen bei einem zu postulierenden langsameren Tumorwachstum auch Intervalle von zwei Jahren als ausreichend angesehen werden. Insbesondere fehlen aber nationale Untersuchungen zu diesem gesundheitspolitisch sehr wichtigen Problem. Die Durchführung von prospektiven, kontrollierten Studien, welche die unter Punkt fünf aufgeführten Fragestellungen bearbeiten, muß endlich auch in der Bundesrepublik Deutschland angestrebt werden.


Dr. med. Gunter von Mincwitz
Prof. Dr. med. Manfred Kaufmann
Universitäts-Frauenklinik Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt

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