ArchivDeutsches Ärzteblatt21/1997Wohnungslosigkeit, psychische Erkrankungen und psychiatrischer Versorgungsbedarf

MEDIZIN: Kurzberichte

Wohnungslosigkeit, psychische Erkrankungen und psychiatrischer Versorgungsbedarf

Reker, Thomas; Eikelmann, Bernd

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LNSLNS Wohnungslosigkeit ist ein wachsendes soziales und gesundheitspolitisches Problem. Die Prävalenz psychischer (und somatischer) Krankheiten unter alleinstehenden wohnungslosen Männern ist um ein Vielfaches höher als in der Allgemeinbevölkerung. Die Betroffenen sind nur in Ausnahmefällen bereit oder in der Lage, ärztliche Hilfe anzunehmen. Die Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe sind mit der Versorgung dieser schwierigen Patienten überfordert, die aktive ärztliche und pflegerische Unterstützung benötigen.


Wohnungslosigkeit in Deutschland
Daß Menschen keine eigene Wohnung haben und auf der Straße oder in Notunterkünften leben, ist ein soziales Phänomen, welches nicht mehr nur in Entwicklungsländern anzutreffen ist. Die sozialen und politischen Veränderungen der letzten beiden Dekaden, zum Beispiel in den USA, haben dazu geführt, daß "homeless people" ein - schon für den flüchtigen Besucher amerikanischer Großstädte - unübersehbarer Bestandteil der sozialen Wirklichkeit sind. Ein großer Teil von ihnen leidet an psychiatrischen Erkrankungen wie Psychosen oder Suchterkrankungen. In der Diskussion um die "homeless mentally ill" spielt neben sozialpolitischen Faktoren die Struktur der psychiatrischen Krankenversorgung - vor allem die massive Reduktion psychiatrischer Krankenhausbetten - eine wichtige Rolle (1, 14, 15, 16, 21). Innerhalb der ärztlichen und speziell der psychiatrischen Fachöffentlichkeit in Deutschland ist diese Problematik erst in den letzten Jahren wahrgenommen und diskutiert worden (3, 4, 5, 6, 10, 19, 20, 22). Trotz einzelner ermutigender Entwicklungen bestehen versorgungspraktisch wie wissenschaftlich erhebliche Defizite.
Die Gesamtzahl wohnungsloser Menschen in der Bundesrepublik ist nicht bekannt, da Zählungen sich auf die oft ungenauen Erhebungen der Hilfeeinrichtungen stützen müssen und darüber hinaus den Anteil von Menschen, die diese Einrichtungen meiden und ganz auf der Straße leben, nicht erfassen. Die Größe dieser letzten Gruppe ist nur schwer abzuschätzen. Die uneinheitliche Terminologie "Wohnungslose", "Obdachlose", "Nichtseßhafte" weist auf Probleme der Abgrenzung und unterschiedliche Definitionen hin (2). Unter fachlichen Aspekten bilden wohnungslose alleinstehende Männer, die in Obdachloseneinrichtungen, Notunterkünften oder ganz auf der Straße leben, die Kerngruppe. Etwa 15 bis 20 Prozent der Wohnungslosen in großstädtischen Ballungsgebieten sind Frauen, wobei Wohnungslosigkeit bei Frauen häufiger verdeckt bleibt (8, 23). Die Schätzungen Ende der achtziger und Anfang der neunziger Jahre, die mit all diesen genannten Unsicherheiten behaftete sind, gehen von etwa 0,17 bis 0,18 Prozent Wohnungslosen in der Gesamtbevölkerung der alten Bundesrepublik aus (9, 17). Alle vorliegenden Daten deuten darauf hin, daß die Zahl in den letzten Jahren gestiegen und weiter im Steigen begriffen ist (10).
Für die 280 000 Einwohner zählende Universitätsstadt Münster stellen sich die aktuellen Zahlen, die auf qualifizierten Schätzungen und administrativen Angaben beruhen, wie folgt dar (18):
1 etwa 120 Menschen leben gänzlich ohne Obdach auf der Straße,
1 etwa 190 Menschen leben in unterschiedlichen Notunterkünften,
1 80 Menschen leben im "Haus der Wohnungslosenhilfe", einer qualifizierten und niederschwelligen Notunterkunft in kirchlicher Trägerschaft, die Hilfe nach § 11 und § 72 Bundessozialhilfegesetz bietet.
Im weiteren Sinne sind zu dem Personenkreis noch 50 Menschen zu zählen, die in verschiedenen Wohnheimen (Hilfe nach § 11) leben, sowie 150 Menschen, die in "betreuten Wohnformen" unterschiedlicher Träger leben. Damit liegt die Quote bei der engeren Definition bei 0,14 Prozent der Bevölkerung, bei der weiteren Definition bei 0,21 Prozent. In großstädtischen Ballungsgebieten ist von deutlich höheren Quoten auszugehen.


Psychische Störungen unter Wohnungslosen
Die Prävalenz psychischer Störungen - und darüber hinaus vieler somatischer Krankheiten - unter alleinstehenden wohnungslosen Männern ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung um ein Vielfaches erhöht. In der methodisch besten deutschen Studie untersuchten Fichter und Mitarbeiter (5) 146 repräsentativ ausgewählte wohnungslose Männer in München mittels eines standardisierten Interviews. Sie fanden eine Sechs-Monats-Prävalenzrate psychischer Störungen von 81 Prozent. Am häufigsten (71 Prozent) litten die Untersuchten an Alkoholabhängigkeit beziehungsweise -mißbrauch; je zehn Prozent litten an schizophrenen Psychosen oder Drogenmißbrauch. Ebenfalls häufig waren Affektpsychosen und Angststörungen. Ein Drittel der Untersuchten litt an zwei oder mehreren psychischen Störungen. Zu vergleichbaren Ergebnissen kamen Studien in amerikanischen (13), australischen (7) oder anderen deutschen Großstädten (19). In einer eigenen Untersuchung von 52 Bewohnern eines städtischen Übernachtungsheimes für wohnungslose Männer in Münster fanden wir bei 64 Prozent eine Alkoholabhängigkeit, die häufig durch internistische und neurologische Folgekrankheiten kompliziert wurde, bei zehn Prozent eine schizophrene Psychose und bei vier Prozent neurotische oder Persönlichkeitsstörungen. Lediglich bei dem verbleibenden Viertel handelte es sich um sozial randständige Männer ohne psychiatrische Störungen (20). Vor diesem Hintergrund sind Berichte über Prävalenzraten psychischer Störungen zwischen fünf und zehn Prozent schwer einzuordnen (24).
Die erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen werden in aller Regel durch eine Haltung der Betroffenen kontrastiert, die von Bagatellisierung und Verleugnung der Problematik und Ablehnung jeglicher ärztlichen Behandlung gekennzeichnet ist (4). So finden sich in den Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe unbehandelte Patienten, die akut psychotisch desintegriert und/oder permanent intoxikiert sind, erhebliche Verhaltensauffälligkeiten zeigen, potentiell gewaltbereit sind, an klinisch belangvollen somatischen Krankheiten leiden und ein zum Teil unvorstellbares Maß an Verwahrlosung aufweisen (18). Nicht wenige meiden aufgrund von Ängsten oder der Unfähigkeit, die Nähe anderer Menschen zu ertragen, auch die Angebote der Wohnungslosenhilfe (Essensstellen, Notunterkünfte, Bekleidungsstellen) und leben selbst bei extremen Witterungsverhältnissen auf der Straße.
Angesichts der beschriebenen Situation muß man fragen, ob die Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe nicht eigentlich psychiatrische Einrichtungen sind, die die schwierigsten und kränksten Patienten unter schlechten Bedingungen und mit den geringsten Ressourcen betreuen müssen. Hier sammeln sich nämlich Patienten, die wegen ihrer ablehnenden Haltung gegenüber einer Behandlung, ihrer Multimorbidität und ihrer Selbstaufgabe aus dem ambulanten und komplementären Versorgungssystem herausgefallen sind beziehungsweise ausgegrenzt wurden. Die Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe haben in der komplementären Versorgung eine vergleichbare Funktion übernommen, wie jene im Jargon der siebziger Jahre als "Schlangengruben" apostrophierten Stationen in den psychiatrischen Großkrankenhäusern, auf denen alle schwierigen Patienten konzentriert waren, die in die sich entwickelnden therapeutischen Konzepte der übrigen Stationen nicht mehr paßten. Kommunale Versorgung psychisch Kranker muß sich heute auch an der Frage messen, wieweit sie menschenwürdige Lebensmöglichkeiten und fachliche Hilfen auch für diese Menschen bietet.


Ursachen und Hintergründe von Wohnungslosigkeit
Die Diskussion um die Ursachen der Wohnungslosigkeit kann hier nicht in ihrer ganzen Breite und Geschichte dargestellt werden (6, 11, 22). Zusammenfassend läßt sich festhalten, daß sie zu lange eindimensional unter dem Primat diffamierender psychopathologischer Konstrukte ("Wandertrieb, unstete Psychopathen") geführt wurde. In der Zeit des Faschismus wurden mehr als 10 000 wohnungslose Menschen in Konzentrationslager verschleppt, wo sie mit dem Schwarzen Winkel als "Asoziale" gekennzeichnet wurden (6). Auch nach dem Krieg gelang die Integration sozialer, biographischer und morbogener Faktoren zu einem differenzierten Konzept zunächst nicht. Hartnäckig halten sich Vorstellungen über die "herumziehenden Vagabunden" oder romantisierende Vorstellungen vom "Landstreicher auf der Walz". Entgegen diesen Klischeevorstellungen belegen die empirischen Untersuchungen, daß es sich bei mehr als drei Viertel nicht um Herumziehende, sondern um wohnungslos gewordene Bürger der Region handelt und daß nur eine verschwindende Minderheit die Existenzform des Obdachlosen subjektiv anstrebt (4, 5).
Wohnungslosigkeit ist primär ein soziales Phänomen - nämlich das Fehlen, der Verlust oder selten die Ablehnung einer eigenen Wohnung -, das einen komplexen Hintergrund hat, bei dem sich biographische (Ehescheidung), soziale (Arbeitsplatzverlust, Wohnungsknappheit, Armut) und krankheitsbezogene Aspekte (Alkoholproblematik, Entwicklung einer Psychose, Ablehnung einer psychiatrischen Behandlung) zu einem Ursachengeflecht verschränken. Darüber hinaus können Mängel und Defizite der ambulanten und komplementären psychiatrischen Versorgung von Bedeutung sein. Retrospektiv sind die Entwicklungen der einzelnen Patienten oft nur noch schwer zu erhellen. Einmal in das soziale Milieu der Obdachlosigkeit abgestiegen, fällt die Rückkehr in eine bürgerliche Existenz schwer: Arbeitslosigkeit, Wohnraummangel, der häufig exzessive Alkoholkonsum, die "Haltekräfte des Milieus" und die aversiven Reaktionen der Umgebung führen zu subjektiver Resignation und einer trotzigen Identifikation mit dem Negativbild des "Penners" und "Trinkers".


Verläufe und Inanspruchnahme psychiatrischer Hilfen
Über die Verläufe bei wohnungslosen Patienten ist bisher wenig bekannt. In unserer eigenen Untersuchung war es möglich, über 42 ehemalige Bewohner des bereits erwähnten Übernachtungsheims Angaben zur Lebenssituation und zur Inanspruchnahme stationärer psychiatrischer Behandlung nach vier Jahren zu erfassen (20). Zusammenfassend ergibt sich folgendes Bild: Während fast alle als psychisch nicht krank eingeschätzten Bewohner nach vier Jahren eine, wenn auch meist randständige soziale Integration wiedererlangt hatten, waren die überwiegend alkoholkranken Patienten entweder verstorben oder noch im Obdachlosenmilieu oder so weit geschädigt, daß sie in ein Pflegeheim aufgenommen worden waren. Die wenigen positiven Veränderungen (eigene Wohnung, Rückkehr zur Familie, betreutes Wohnen) standen in zeitlichem Zusammenhang mit einer längeren stationär-psychiatrischen Behandlung und/oder der Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung. Kurzfristige stationäre psychiatrische Aufnahmen (oft auf der Grundlage des PsychKG) sowie die unzählbaren kurzen Aufenthalte in somatischen Krankenhäusern haben dagegen den Charakter von Kriseninterventionen, die bei akuten somatischen oder psychiatrischen Notfällen indiziert sind.


Kooperation von psychiatrischer Versorgung und Wohnungslosenhilfe
Mit diesen Untersuchungsergebnissen soll nicht einer "Psychiatrisierung" des sozialen Problems Wohnungslosigkeit das Wort geredet werden, noch sollen einfache Scheinlösungen wie "Zwangseinweisung" und "langfristige stationäre Unterbringung aller Wohnungslosen" propagiert werden. Allerdings ist festzuhalten, daß auch diese Patienten ein Anrecht auf eine qualifizierte und engagiert durchgeführte Behandlung haben, die in den gesetzlich definierten Krisensituationen manchmal auch gegen ihren Willen durchgeführt werden muß. In einer derzeit laufenden Untersuchung an stationär aufgenommenen alkoholkranken Wohnungslosen zeigt sich, daß die Betroffenen von der Behandlung profitieren und sie teilweise auch positiv bewerten (12). Angesichts des katastrophalen Spontanverlaufes bieten stationäre Aufnahmen Chancen, die den Patienten nicht mit dem Hinweis auf die Aussichtslosigkeit vorenthalten werden dürfen. Sie stellen besondere Anforderungen an die Krankenhäuser.
Im Mittelpunkt der Bemühungen müssen allerdings ambulante pflegerische, ärztliche und sozialarbeiterische Hilfen stehen, die direkt vor Ort angeboten werden müssen. Pflegerische Maßnahmen stehen dabei an erster Stelle: Sie können der massiven Verwahrlosung entgegenwirken und ermöglichen oft besser als jedes Gespräch eine Kontaktaufnahme. In eine ähnliche Richtung wirken hauswirtschaftliche Bemühungen um die Sicherstellung der Ernährung, Wäschewechsel und anderem. Auch die ärztlichen Hilfen müssen vor Ort angeboten werden, da die meisten Betroffenen keine Praxis aufsuchen würden. Kooperationsverträge mit niedergelassenen Kollegen, die in den Einrichtungen Sprechstunden abhalten, oder die derzeit laufenden Modellprojekte einiger Ärztekammern zur Reintegration sozialer Randgruppen in das Gesundheitswesen bieten Möglichkeiten zur Verbesserung der medizinischen Basisversorgung. Psychiatrische Fachkompetenz kann zum Beispiel über die sozialpsychiatrischen Dienste der Gesundheitsämter in die Einrichtungen geholt werden. Ein weiterer, wichtiger Schritt ist die Einbeziehung der Wohnungsloseneinrichtungen in die kommunale Versorgungsplanung. In Münster haben wir sehr gute Erfahrungen mit einem Gremium aus Vertretern des Gesundheitsamtes, der Wohnungsloseneinrichtungen und der psychiatrischen Kliniken gemacht, die für einzelne besonders problematische Patienten Absprachen bezüglich der Behandlung und des Managements treffen. Der massiven sozialen und gesundheitlichen Problematik Wohnungsloser kann nur mit einer Kooperation verschiedener Berufsgruppen, einem kommunalen Konzept und realistischen Zielvorstellungen begegnet werden. Es ist Aufgabe der Kommunen, für menschenwürdige Bedingungen ihrer wohnungslos gewordenen Bürger Sorge zu tragen. Angesichts des hohen Krankheitsstandes dieser Bevölkerungsgruppe ist es die Aufgabe von Ärzten, sich an der Versorgung zu beteiligen und über das individuelle Engagement hinaus gesundheitspolitische Initiativen zu ergreifen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1439-1441
[Heft 21]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Thomas Reker
Klinik für Psychiatrie der Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 11
48149 Münster

1. Cohen CI, Thompson KS: Homeless Mentally Ill or Mentally Ill Homeless? Am J Psychiatry 1992; 149: 816¿823
2. Deutscher Städtetag: Sicherung der Wohungsversorgung in Wohnungsnotfällen und Verbesserung der Lebensbedingungen in sozialen Brennpunkten. DST ¿ Beiträge zur Sozialpolitik, 1987; Heft 21, Köln
3. Dufeu P, Podschus L, Schmidt G: Alkoholabhängigkeit bei männlichen Wohnungslosen. Häufigkeit, Ausprägung und Determinaten. Nervenarzt 1996; 67: 930¿934
4. Eikelmann B, Inhester ML, Reker Th: Psychische Störungen bei nicht-seßhaften Männern. Defizite in der psychiatrischen Versorgung. Sozialpsychiatrische Informationen 1992; 22: 29¿32
5. Fichter M, et al.: Mental illness in a representative sample of homeless men in Munich, Germany. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1996; 246: 185¿196
6. Greifenhagen A, Fichter M: Psychiatrische Obdachlosenforschung. Von der ¿Psychopathologie des Landstreichers¿ zu den homeless mentally ill. Nervenarzt 1996; 67; 905¿910
7. Herrman H, McGorry P, Bennett P, van Riel R, Singh B: Prevalence of severe mental disorders in disaffiliated and homeless people in inner Melbourne. Am J Psychiatry 1989; 146/9: 1179¿1184
8. Hesse-Lorenz H, Moog R: Wohnungslosigkeit bei Frauen ist unsichtbar. In: Auf die Straße entlassen ¿ obdachlos und psychisch krank. Institut für kommunale Psychiatrie (Hrsg.), Psychiatrie-Verlag Bonn 1996
9. Iben G: Armut der Obdachlosen und Nichtseßhaften. In: Blätter der Wohlfahrtpflege 12 (Hrsg.): Armutsbericht des Paritätischen Wohlfahrtsverbandes 1989
10. Institut für kommunale Psychiatrie: Auf die Straße entlassen ¿ obdachlos und psychisch krank. Psychiatrie Verlag 1996
11. Kellinghaus Ch: Psychiatrie und Wohnungslosigkeit. Unveröffentliches Arbeitspapier. Klinik für Psychiatrie der Universität Münster 1996
12. Kellinghaus Ch, Lowens St: Studie zur Aufnahme wohnungsloser Patienten in ein psychiatrisches Versorgungskrankenhaus (in Vorbereitung), 1997
13. Koegel P, Burnam MA, Farr RK: The prevalence of specific psychiatric disorders among homeless individuals in the inner city of Los Angeles. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 1085¿1092
14. Lamb HR: Perspectives on effective advocacy for homeless mentally ill persons. Hosp Community Psych 1992; 43/12: 1209¿1212
15. Lamb HR, Talbott JA: The homeless mentally ill. The perspective of the American Psychiatric Association. J Am Med Assoc 1986; 256/4: 498¿501
16. Lamb R: Will We Save the Homeless Mentally Ill? Am J Psychiatry 1990; 147: 649¿651
17. Landeswohlfahrtsverband Württemberg-Hohenzollern und Landeswohlfahrtsverband Baden: Fortschreibung der Kommunalen Konzeption zur Hilfe für alleinstehende Wohnungslose (Nichtseßhafte) in Baden-Württemberg. LWV Württemberg-Hohenzollern/Baden, Stuttgart ¿ Karlsruhe 1993
18. Mühlbrecht B: Sind Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe psychiatrische Institutionen? Wohnungslos 1996; 4/96: 138¿141
19. Podschus J, Dufeu P: Alkoholabhängigkeit unter wohnungslosen Männern in Berlin. Sucht 1995; 41: 348¿354
20. Reker Th, Eikelmann B, Folkerts H: Prävalenz psychischer Störungen und Verlauf der sozialen Integration bei wohnungslosen Männern. Das Gesundheitswesen 1997; 59: 79¿82
21. Rossi P, et al.: The Urban Homeless: Estimating Composition, and Size. Science 1987; 235: 1336¿1341
22. Rössler W, Salize HJ, Biechele U: Psychisch kranke Wohnsitzlose ¿ Die vergessene Minderheit. Psychiat Prax 1994; 21: 173¿178
23. Steinert E: Alleinstehende Frauen ohne Wohnung. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Frauen und Jugend, 1991; Bd. 5
24. Trabert G: Soziales Umfeld beeinflußt Gesundheitszustand. Deutsches Ärzteblatt 1995; 92: 478¿481

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