Archiv2/2009Der ungewollte Gewichtsverlust des alten Menschen

MEDIZIN: cme

Der ungewollte Gewichtsverlust des alten Menschen

cme Kompakt 2009 (2)

Löser, Christian; Lübbers, Heiko; Mahlke, Reiner; Lankisch, Paul Georg

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Einleitung
Gewichtsverlust, Mangel- und Unterernährung sind ein häufiges Problem bei älteren Menschen.

Methoden
Selektive Literaturaufarbeitung unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien.

Ergebnisse/Schlussfolgerung
Die Ursachen für einen ungewollten Gewichtsverlust bei älteren Menschen sind vielfältig. Neben chronisch konsumierenden Erkrankungen kommen Demenz oder psychische Probleme, wie Depressionen, in Betracht. Körperliche Ursachen können ein nicht mehr kaufähiges Gebiss, ein veränderter Geruchs- und Geschmackssinn und gastrointestinale Erkrankungen sein. Auch die Unfähigkeit, adäquat Nahrung einzukaufen und selbst herzurichten, ist ein möglicher Grund. Armut und Isolation sind als soziale Ursachen in der Anamnese zu berücksichtigen. Tritt eine Mangelernährung auf, sollte sie frühzeitig erfasst und konsequent behandelt werden. Hierfür steht in der Praxis ein gut evaluiertes Stufenschema zur Verfügung: von etablierten Allgemeinmaßnahmen über die Verordnung von Trink- und Zusatznahrung bis hin zu einer supportiven künstlichen Ernährung über eine PEG-Sonde. Metaanalysen belegen die hohe Effizienz von Trink- und Zusatznahrung. Eine supportive künstliche Ernährung bedarf neben der medizinischen immer auch einer ethischen Indikationsstellung und muss individuell entschieden werden.

Schlüsselwörter
Gewichtsverlust, Alter, Zusatznahrung, perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG), enterale Ernährung
LNSLNS Ein ungewollter Gewichtsverlust im höheren Alter ist ein häufiges und medizinisch hoch relevantes Phänomen. Die klinischen Folgen einer Mangelernährung sind seit vielen Jahren bekannt. Die Quote der Mangel- und Unterernährung liegt bei unabhängig lebenden gesunden Senioren im Bereich von 10 bis 20 %. Sie steigt bei Senioren in betreuten Einrichtungen wie Alten-, Pflegeheim oder Krankenhaus auf etwa 40 bis 60 % an.

Ursachen eines Gewichtsverlustes bei älteren Menschen
Die Ursachen eines Gewichtsverlustes sind vielfältig und detailliert in Kasten 1 (gif ppt) aufgeführt (1, 2). Beim alten Menschen sind besondere Umstände und Erkrankungen zu berücksichtigen, die unter anderem zu einer verminderten Nahrungsaufnahme führen können:

- zu wenig eigene und/oder schadhafte Zähne
- ein schlecht sitzendes Gebiss
- Geruchs- und Geschmacksstörungen (Dysgeusie)
- Nebenwirkungen von Medikamenten (Tabelle gif ppt, Kasten 2 gif ppt).

Zu den oropharyngealen Ursachen gehören: Schluckstörungen nach zerebralen Insulten sowie bei Morbus Parkinson, Myasthenia gravis oder Muskelerkrankungen. Ursache einer ösophagealen Dysphagie sind Tumoren, Strikturen, Achalasie, Einengung von außen durch eine Aortendilatation oder Lymphknotenvergrößerungen.

Eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms und malassimilations-assozierte Erkrankungen können zu Durchfällen im Alter führen. Zu diesen zählen die einheimische Sprue, die chronische Pankreatitis, chronisch entzündliche Darm­er­krank­ungen und die Hyperthyreose. Des Weiteren können auch chronische Krankheiten wie COPD/Asthma und Herzinsuffizienz einen Verlust des Körpergewichts bedingen.

Darüber hinaus sind psychische Störungen häufig die Ursache. In vielen Fällen handelt es sich um Depressionen im Alter, die initial schwer erkennbar sein können (46).

Oft ist der Gewichtsverlust auch sozial verursacht. Der betagte Witwer kann nicht nur über den Verlust seiner Partnerin deprimiert sein, er hat darüber hinaus vielleicht niemals in seinem Leben gelernt, sich selbst warme Mahlzeiten zuzubereiten und sich somit richtig zu ernähren. Die Witwe im hohen Lebensalter hat möglicherweise mit ihrem Partner auch eine höhere Rente verloren, versucht vielleicht, das gemeinsame Heim zu behalten, und kann deswegen weniger Geld für Mahlzeiten aufwenden. Auch Sehverschlechterungen oder die Angst vor Stürzen bei Glatteis oder Regen führen dazu, dass alte Menschen Einkaufszentren nicht mehr aufsuchen, um sich ausreichend mit Nahrungsmitteln zu versorgen (3). Neben den Problemen der adäquaten Nahrungsmittelbeschaffung treten häufig ganz praktische Probleme bei der Essenszubereitung auf, zum Beispiel durch arthrotische/arthritische Handverformungen, Sehstörungen, Zittern und kognitive Störungen.

Anhand einer selektiven Literaturübersicht und unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien werden in diesem Beitrag die diagnostisch und therapeutisch relevanten medizinischen Aspekte erläutert. 6 systematische Untersuchungen (49) – eine ausschließlich dem alten Patienten gewidmet (7) – zeigen übereinstimmend, dass ein ungewollter Gewichtsverlust nur in 10 bis 38 % der Fälle auf ein Malignom zurückzuführen ist und nicht maligne Erkrankungen überwiegen. Bei malignen und nicht malignen Erkrankungen sind Krankheiten des Gastrointestinaltraktes ausgesprochen häufig (35). Psychische Ursachen wie Demenz, Depression oder Alkoholismus sind in 9 bis 42 % für den Gewichtsverlust verantwortlich. In 5 bis 26 % der Fälle bleibt die Ursache des Gewichtsverlustes jedoch unbekannt (49).

Diagnostisches Vorgehen
Etwa die Hälfte aller Patienten, die über Gewichtsverlust klagen, hat bei Überprüfung tatsächlich kein Gewicht verloren oder kann den Verlust nicht ausreichend plausibel dokumentieren (3).

Bei unklaren Angaben hilft die Frage, ob die frühere Kleidung zu weit geworden ist und ein Blick auf den Gürtel, das sogenannte „Gürtelzeichen“. Verschiedene Eindruckstellen sind ein Hinweis, dass der Gürtel früher weiter geschnallt war. Hilfreich für die Anamnese sind vor allem die Befragung der Angehörigen sowie alte Krankenakten und Befundberichte des Patienten.

Nicht ein ausgedehntes diagnostisches Programm, sondern eine ausführliche Anamnese sowie eine gründliche körperliche Untersuchung sind von größter Bedeutung bei der Abklärung und Einschätzung eines unklaren Gewichtsverlustes (Kasten 3 gif ppt).

Hierbei sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:

- Gewichtsverlauf
- Appetit
- Essgewohnheiten
- subjektive Beschwerden
- Probleme bei der Nahrungsbeschaffung beziehungsweise -aufnahme, Trinkmenge etc.
- muskulärer Status
- Ödembildung
- subkutanes Fett.

Bei der Anamnese sind der Sozialstatus des Patienten und seine Umfeldbedingungen individuell zu evaluieren. Der Arzt sollte Faktoren wie Armut, Isolation, Verlust nahe stehender Angehöriger, körperliche Gebrechen, Demenz und körperliche Inaktivität in Betracht ziehen.

Wenn kein zusätzliches Symptom auf eine spezifische Organerkrankung hinweist, hat sich in der Praxis ein Basisprogramm als ausreichend erwiesen ([6], Kasten 4 gif ppt). Damit kann die Ursache des ungewollten Gewichtsverlustes zumeist eruiert werden, oder es wird klar, welche weiterführenden Untersuchungen gegebenenfalls notwendig sind (1, 2, 7, 10, 11).

Darüber hinaus können Funktionsuntersuchungen zum Ausschluss einer Malassimilation als Ursache des Gewichtsverlustes sinnvoll sein. Leidet der Patient an Durchfällen, sollte der Arzt, nachdem er mikrobiologische und endokrinologische Ursachen ausgeschlossen hat, auch an ein Malassimilationssyndrom denken. Aufwendigere Untersuchungen, wie die Computertomografie, sind in der Regel initial nicht hilfreich (7).

Für die Erfassung einer Mangelernährung bei älteren Patienten sind in der klinischen Praxis verschiedene Screening- und Untersuchungsverfahren etabliert. Den größten Stellenwert in der Geriatrie besitzt das „Mini Nutritional Assessment“ (MNA). Der Testbogen ist im Internet kostenfrei verfügbar (www.mna-elderly.com). Alternativ kann insbesondere bei Krankenhauspatienten und eingeschränkt kooperativen Patienten auch das „Nutritional Risk Screening“ (NRS 2002) oder der „Subjective Global Assessment Score“ empfohlen werden (12, 13). Beim NRS 2002 werden in einem Initialscreening vier Parameter abgefragt. Diese sind: BMI < 20,5 kg/m²; Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten; die Frage, ob die Nahrungsaufnahme pro Tag reduziert ist und ob schwere Erkrankungen vorliegen. Wenn eine dieser Fragen mit „Ja“ beantwortet wird, erfragt man in einem zweiten Screening im Rahmen eines Scoresystems den Ernährungsstatus anhand des BMI, der Nahrungsmenge pro Tag und des Gewichtsverlusts, wobei auch die Schwere der Erkrankung (gestaffelt nach Art der Erkrankung) sowie das Alter des Patienten in die Bewertung miteingehen (weitere Details unter www.espen.org).

Konsequenzen der Mangelernährung
Die klinischen Folgen einer progredienten Mangelernährung sind seit vielen Jahren wissenschaftlich gut belegt (1316) (Kasten 5 gif ppt, Grafik 1 gif ppt). Prospektive klinische Studien belegen eindeutig, dass Mangelernährung ein unabhängiger Risikofaktor ist, der neben den evidenten klinischen Folgen (Kasten 5) auch erhebliche Kosten im Gesundheits- und Sozialwesen verursacht, wie zum Beispiel Pflege- und Betreuungskosten oder vermehrte Kranken­haus­auf­enthalte und Medikamentenverordnungen. Die direkt für die unmittelbaren Folgen einer Mangelernährung aufzubringenden Kosten im Krankenhaus werden für Großbritannien und die Bundesrepublik auf 7 beziehungsweise 16 Milliarden Euro geschätzt (14). Mangelernährung rechtzeitig zu erkennen und zu vermeiden, ist somit auch eine effektive Möglichkeit, Ressourcen im Gesundheitswesen einzusparen (13, 14).

Therapiestrategien
Im klinischen Alltag wird bei unklarem Gewichtsverlust im Alter oft schnell an eine Ernährung über eine PEG-Sonde gedacht (perkutane endoskopische Gastrostomie). Die supportive künstliche Ernährung steht jedoch erst am Ende einer Stufentherapie der Mangel-ernährung im Alter, nachdem vorher eine Vielzahl sinnvoller, etablierter und frühzeitig zu ergreifender Therapiemaßnahmen individuell erwogen und eingesetzt wurden (Grafik 2 gif ppt) (1416).

Ziele der ernährungsmedizinischen Betreuung beziehungsweise der Behandlung der Mangelernährung bei älteren Menschen sind nicht nur die Steigerung der Energie- und Nährstoffzufuhr (quantitativ wie qualitativ) und damit der Erhalt und die Verbesserung des Ernährungszustandes, sondern auch der Erhalt und die Verbesserung der Funktionalität und Aktivität sowie der Lebensqualität der Betroffenen und die Reduktion von Morbidität und Letalität (1316). Gerade weil es in den meisten Fällen so schwierig ist, einmal verlorenes Körpergewicht wieder zurück zu gewinnen, ist eine ernährungsmedizinische Betreuung um so wirksamer und sinnvoller, je frühzeitiger sie einsetzt (16, 17).

Allgemeinmaßnahmen
Abgesehen von der Behandlung des Grundleidens, muss das betreuende Umfeld des Patienten sensibilisiert werden. Ziel muss es sein, durch gezielte Beobachtungen, Nachfragen und entsprechende Messungen, eine fortschreitende Mangelernährung rechtzeitig zu erfassen. Gerade der ältere Mensch benötigt viel Sorgsamkeit und adäquate Unterstützung, wobei oft ein konkreter Ansprechpartner für ihn wichtig ist. Eventuell zugrunde liegende Allgemeinerkrankungen müssen diagnostiziert und konsequent behandelt werden. Es gibt viele etablierte Allgemeinmaßnahmen und Tipps für konkretes praktisches Vorgehen zur Verbesserung der Nahrungsaufnahme beim mangelernährten älteren Menschen (Kasten 6 gif ppt). Vor allem ist eine energiereiche Kost mit hoher Nährstoffdichte wichtig. Unbedingt sollten individuelle Essenswünsche berücksichtigt werden.

Die Anreicherung der täglichen Mahlzeiten mit Energieträgern, wie zum Beispiel dem pulverförmigen, geschmacksneutralen Kohlenhydrat Maltodextrin oder speziellen Eiweißkonzentraten, kann zu einer Steigerung der täglich aufgenommenen Energiemenge führen. Nahrungsmittel, die zu individuellen Unverträglichkeiten führen, sollten erkannt und weggelassen werden.

Trink- und Zusatznahrung
Frühzeitig und großzügig sollte der Einsatz von kommerziell erhältlichen Trink- und Zusatznahrungen erwogen werden. Ihre klinische Effizienz ist sehr gut belegt (14, 15, 18, 19). Die zusätzliche abendliche Gabe einer 250-mL-Trinknahrung bei geriatrischen Patienten nach Femurfraktur reichte in einer prospektiv angelegten randomisierten Studie aus, den klinischen Verlauf deutlich zu bessern und die Komplikationsrate, die Kranken­haus­auf­enthaltsdauer und auch die Letalität signifikant zu senken (19). Aktuelle Metaanalysen und eine Cochrane-Analyse fassten mehr als 40 randomisiert-kontrollierte klinische Studien zusammen. Sie zeigten, dass bei älteren Menschen mit Mangelernährung die zusätzliche Gabe von oraler Trinknahrung sowohl die Energie-/Nährstoffaufnahme als auch den Ernährungszustand signifikant verbessern. Vor allem sanken auch die Kranken­haus­auf­enthaltsdauer und die Letalität signifikant: In Metaanalysen verminderte sich das absolute Risiko um etwa 40 % (14, 15). Die Leitlinien der verschiedenen Fachgesellschaften empfehlen die Trink- und Zusatznahrung mit einem Evidenzgrad I a (15).

Nahrungssupplemente, die in mehr als 30 verschiedenen Geschmacksrichtungen erhältlich sind, sollten nicht zu, sondern zwischen den Mahlzeiten oder besser abends verabreicht werden. Kann der Patient nur wenig essen oder besteht, zum Beispiel wegen einer Herzinsuffizienz, eine Flüssigkeitsrestriktion, kann auch eine hochkalorische Trinknahrung mit einem Kaloriengehalt von 1,5 bis 2,0 kcal/mL mit verschiedenen Geschmacksrichtungen angeboten werden.

Auch in Bezug auf die Verordnungsfähigkeit und Kostenerstattung gibt es spätestens seit Oktober 2005 Rechtssicherheit: Bei der ärztlich gestellten Diagnose einer Mangelernährung muss die verordnete Trink- und Zusatznahrung von der Krankenkasse erstattet werden (Details siehe [20]).

Künstliche Ernährung
Wenn alle bisherigen Maßnahmen nicht zu einem anhaltenden Therapieerfolg führen, muss über eine zusätzliche künstliche Ernährung nachgedacht und entschieden werden.

Die vorliegende Grunderkrankung, der individuelle Zustand des Patienten, gegebenenfalls eine Komorbidität, die zu erwartende Prognose sowie die psychomentale Situation und die individuellen Wünsche des Patienten müssen hierbei ebenso berücksichtigt werden wie ethische Aspekte.
Die zentrale Frage ist, ob bei dem betroffenen Patienten eine supportive künstliche Ernährung zum Beispiel über eine PEG-Sonde sowohl medizinisch als auch ethisch indiziert ist, das heißt, ob sie nachhaltig zur Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität des Patienten beitragen kann (16, 21).

Für die künstliche Ernährung stehen grundsätzlich zuerst enterale Ernährungssonden wie die PEG- oder die nasogastrale Sonde zur Verfügung. Nasogastrale Sonden kommen allerdings nur für die kurzfristige Ernährung von weniger als 2 bis 3 Wochen infrage. Bei längerfristig notwendiger Ernährung sind perkutan gelegte gastrale Systeme, wie zum Beispiel die PEG-Sonde, das Mittel der ersten Wahl oder bei allerdings seltenen Kontraindikationen für eine enterale Ernährung auch parenterale Kathetersysteme, zum Beispiel Broviac- oder Hickman-Katheter und Port-Systeme (16, 21). Bei Patienten mit Chemotherapie und liegendem Port-System kann die supportive Ernährung auch hierüber parenteral verabreicht werden.

Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
Gauderer und Ponski applizierten vor mehr als 27 Jahren zum ersten Mal eine PEG-Sonde. Mehrere Modifikationen und Verbesserungen des Verfahrens, detaillierte Standards für Vorbereitung, Nachsorge und Durchführung der PEG-Platzierung haben dazu geführt, dass das Verfahren als einfach, sicher und gut verträglich gilt.

Unter Beachtung der etablierten Kontraindikationen gelingt die Platzierung fast immer (99 %), eine methodenbedingte Letalitätsrate von annähernd 0 % ist bei Einhaltung der Standards erreichbar (16, 21). Bei unkomplizierter Platzierung können die Patienten bereits eine Stunde später wieder essen und trinken und Sondenkost kann über die neu gelegte PEG appliziert werden (16).

Behandlungsbedürftige Komplikationen gibt es in 1 bis 4 % der Fälle (16, 21). Lokale Wundinfektionen bilden dabei die Mehrzahl. Allerdings sind diese meist durch lokale Maßnahmen wie Desinfektion und häufige sterile Verbandswechsel behandelbar. Nur in fortschreitenden Fällen ist eine systemische Antibiotikabehandlung erforderlich. Weitere Komplikationen können passagere peritoneale Schmerzen, leichtes Fieber, Aspiration, Leckage von Mageninhalt sowie Ausbildung von Hypergranulationsgewebe und Ekzembildung sein. Ein Pneumoperitoneum tritt in mehr als 50 % der Fälle auf und gilt nicht als Komplikation (16).

Die Haltbarkeit der modernen Sondensysteme aus Polyurethan und Silikonkautschuk ist abhängig von fachgerechter, den Standards entsprechender Pflege. Ein routinemäßiger Austausch der Sonde ist nicht notwendig, sie kann über viele Jahre verbleiben (16, 21).

Eine künstliche Ernährung über eine PEG-Sonde sollte individuell erwogen und durchgeführt werden, wenn Patienten absehbar über 2 bis 3 Wochen nicht ausreichend Nahrung zu sich nehmen können und die im Stufenschema (Grafik 2) beschriebenen Maßnahmen keinen Erfolg gebracht haben (16, 21).

Die etablierten Indikationen nach den gültigen Leitlinien sind in Kasten 7 (gif ppt) dargestellt, wobei neurologische Grunderkrankungen (circa 50 %) und onkologische Erkrankungen (30 bis 40 %) die wichtigsten Indikationsgebiete darstellen.

Eine künstliche Ernährung über eine PEG-Sonde ist bei einem erkrankten geriatrischen Patienten primär eine supportive Maßnahme. Der Patient soll auf normalem Wege tagsüber soviel essen und trinken wie für ihn beschwerdefrei möglich ist. Nur die Kalorienmenge muss zusätzlich zugeführt werden, die für die Erreichung des notwendigen täglichen Energiebedarfs dann noch erforderlich ist. Eine alleinige Ernährung über eine PEG-Sonde ist bei alten Menschen aus ethischen, psychologischen und physiologischen Gesichtspunkten zu vermeiden und nur bei einer schweren Dysphagie oder wiederholter Aspiration unter oraler Nahrungsaufnahme indiziert.

Bei Menschen mit kritischem Ernährungszustand sollte auch im Rahmen schwerer prolongierter akuter Erkrankungen oder unter einer aggressiven Therapie, wie zum Beispiel Radio- oder Chemotherapie, frühzeitig und großzügig die supportive Ernährung über eine PEG-Sonde als passager notwendige Maßnahme erwogen werden. Nach Wiedererreichen einer normalen Nahrungsaufnahme kann eine PEG-Sonde jederzeit unkompliziert gezogen werden.

Prospektive Langzeitstudien belegen eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität des Patienten durch eine Ernährung über eine PEG-Sonde. Der Erfolg ist umso größer, je frühzeitiger die Platzierung bei gegebener Indikation erfolgt (15, 16, 22). Der Einsatz bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz ist besonders kritisch, weil bei diesen die erklärten Behandlungsziele wie Verbesserung des Funktionsstatus, der Befindlichkeit und der Lebensqualität meist nicht erreicht werden (16, 23, 24).

Aufgrund der vorliegenden Daten und Erfahrungen dürfte der individuelle Nutzen einer PEG-Sondenernährung bei fortgeschritten dementen und hochbetagten, an mehreren Erkrankungen schwer leidenden Patienten, wie sie häufig in Pflegeheimen anzutreffen sind, deutlich geringer sein (16, 23, 24).

Hier müssen vor allen Dingen ethische Aspekte zu einer individuellen, auf den Einzelfall abgestimmten Entscheidung führen. Da ein geringerer Effekt auf die Lebensqualität des Patienten zu erwarten ist, sollte die Indikation mit zunehmendem Alter, Fortschreiten der Demenz und steigender Komorbidität des Patienten restriktiv gestellt werden. Es ist wichtig, bei infragekommenden Patienten frühzeitig im Verlauf einer Erkrankung über den supportiven Einsatz einer künstlichen Ernährung zu entscheiden, weil hier die erheblichen Vorteile in Bezug auf klinischen Verlauf und Lebensqualität gut belegt sind (1416).

Die Ernährung über eine PEG-Sonde stellt keine terminale oder gar symbolische Maßnahme bei Patienten mit schlechter Prognose oder unheilbarer Erkrankung im Endstadium dar. Eine PEG-Sonde bedarf immer einer klaren medizinischen und ethischen Indikation und darf niemals aus Gründen der Zeit-, Personal- oder Kostenersparnis gelegt werden. Die supportive Ernährung über eine PEG-Sonde darf nicht mit einem Verlust pflegerischer und mitmenschlicher Zuwendung einhergehen (16, 23, 24).

Pharmakologische Therapie
Die Wirkung von neuen pharmakologischen Therapieansätzen mit zum Beispiel Megestrolacetat, Ornithinoxoglutarat, Dronabinol, Omega-3-Fettsäuren, Betablocker zur Verbesserung des Ernährungszustandes älterer Menschen ist bislang nicht überzeugend belegt (25).


Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.


Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 5. 2007, revidierte Fassung angenommen: 13. 9. 2007

Von den Autoren aktualisiert: 30. 4. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian Löser
Medizinische Klinik, Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel gGmbH
Hansteinstraße 29
34121 Kassel
E-Mail: chr.loeser@rkh-kassel.de
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