Archiv2/2009Das akute Abdomen aus internistischer Sicht

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Das akute Abdomen aus internistischer Sicht

Lankisch, Paul Georg; Mahlke, Reiner; Lübbers, Heiko

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Einleitung
Mit dem Begriff „akutes Abdomen“ wird ein Krankheitsbild bezeichnet, bei dem unklare akute oder akut rezidivierende Schmerzen mit meist peritonealer Beteiligung vorliegen. Leitsymptome des akuten Abdomens sind akute heftige Bauchschmerzen, peritoneale Symptomatik, akute Kreislaufstörungen bis zum Kreislaufschock und eine Störung der Darmperistaltik sowie ein schlechter Allgemeinzustand.

Methode
selektive Literaturrecherche

Ergebnisse/Diskussion
Die Ursache eines akuten Abdomens liegt meistens im Abdomen selbst. Daneben gilt es aber auch, extraabdominale Ursachen und Stoffwechselstörungen abzuklären, die mit der Symptomatik eines akuten Abdomens auftreten können. Der Weg zur Differenzierung der einzelnen Krankheitsbilder erfolgt durch eine gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung. Hier sollte beispielsweise die Auskultation vor der Palpation und Perkussion erfolgen. Spezifizieren lassen sich die Ergebnisse durch Labor und die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren. In jedem Fall ist eine rasche Klärung notwendig, um rechtzeitig die notwendige Therapie einzuleiten.

Schlüsselwörter
akutes Abdomen, peritoneale Symptomatik, Palpation, diagnostische Verfahren
LNSLNS Das akute Abdomen ist eines der wichtigsten viszeralmedizinischen Krankheitsbilder. Die Abklärung dieses oft lebensbedrohlichen Zustandsbildes erfordert ein hohes Maß an klinischer Erfahrung (16). Das „akute Abdomen“ bezeichnet einen bedrohlichen Zustand mit sehr starken Bauchschmerzen, der wegen der Tendenz zur raschen Verschlimmerung der unverzüglichen Abklärung bedarf; eine schnelle chirurgische Therapie ist häufig notwendig.

Ziel dieser zertifizierten Fortbildung ist es, Ärzten einen Leitfaden für die Abklärung des akuten Abdomens – einem differenzialdiagnostisch schwierigen Krankheitsbild – zu geben. Zurzeit existieren vonseiten der Fachgesellschaften keine Leitlinien zur Diagnostik des akuten Abdomens.

Leitsymptome
Leitsymptome des akuten Abdomens sind:

- heftige Bauchschmerzen (umschrieben oder diffus)
- peritoneale Symptomatik (Abwehrspannung)
- Kreislaufstörung bis zum Kreislaufschock
- Störung der Darmperistaltik (Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen)
- schlechter Allgemeinzustand

Schmerz
Bei der Schmerzsymptomatik wird ein viszeraler von einem somatischen Schmerz unterschieden. Beide Schmerzarten unterscheiden sich in ihren Ursachen und äußern sich verschieden.

Viszeraler Schmerz: Er ist dumpf, tief liegend, eher diffus, häufig krampfartig, das heißt in der Intensität zu- und abnehmend, und oft schlecht lokalisierbar. Der viszerale Schmerz ist bedingt durch Dehnung der Hohlorgane, durch Muskelkontraktionen, Spasmen, durch schmerzhafte Hyperperistaltik des Darms oder durch abrupte Anspannung von Organkapseln (zum Beispiel Ureterkolik, Gallenkolik, Leberkapselspannungsschmerz).

Somatischer Schmerz: Er ist scharf, brennend und meist gut zu lokalisieren. Der somatische Schmerz ist Folge von Entzündung (zum Beispiel Appendizitis), Verletzung oder Embolie eines Abdominalorgans und geht vom Peritoneum parietale, dem Mesenterium, dem Mesokolon oder dem Retroperitonealraum aus.

Abwehrspannung
Eine Abwehrspannung kann zunächst lokalisiert in der Region des erkrankten Organs bestehen, aber auch schon zu Beginn oder später diffus das gesamte Peritoneum (Peritonismus) umfassen. Entzündungszeichen wie Fieber und Blutbildveränderungen sowie ein Peritonismus kündigen oft eine spätere Peritonitis an.

Zur Peritonitis führen häufig:

- intraabdominale Blutung
- Perforation
- Ileus
- eine auf das Peritoneum übergehende Entzündung eines Bauchorgans
- viszerale Durchblutungsstörung

Schlechter Allgemeinzustand
Ein schlechter Allgemeinzustand kann gemeinsam auftreten mit einem Schock und Kollapszustand; häufig besteht Fieber. Beim viszeralen Schmerz herrscht eher die motorische Unruhe vor, wohingegen bei somatischen Schmerzen der Patient jede Bewegung vermeidet und es liegt eine Schonatmung vor, da das tiefe Einatmen Bauchschmerzen auslöst. Häufig bestehen Übelkeit, Brechreiz und Diarrhö, wobei die Diarrhö zu einer Exsikkose der Patienten beitragen kann.

Wichtige Ursachen eines akuten Abdomens
Bei der Suche nach Ursachen eines akuten Abdomens muss an abdominale und extraabdominale Ursachen sowie an Stoffwechselstörungen gedacht werden (Kasten 1 gif ppt) (3).

Angaben zu den häufigsten Ursachen eines akuten Abdomens beziehungsweise akuter Bauchschmerzen sind selten. Sowohl in der Studie der „World Gastroenterology Organization“ (OMGE; Organisation Mon-diale de Gastro-Entérologie) (1) als auch in einer finnischen Studie (7, 8) zeigt sich, dass uncharakteristische Bauchschmerzen, akute Appendizitis und akute Cholezystitis zwei Drittel der Ursachen ausmachen. Es ist sicherlich sehr schwer, uncharakteristische Bauchschmerzen von anderen zu akuter Schmerzsymptomatik im Abdomen führenden Erkrankungen zu trennen. Von großer Bedeutung ist jedoch die sichere Diagnostik einer akuten Appendizitis und akuten Cholezystitis (Tabelle 1 gif ppt). Wichtig ist auch die Berücksichtigung des Patientenalters. Die OMGE-Studie hat das 50. Lebensjahr als Schwellenwert angesetzt, um jüngere von älteren Patienten zu trennen. Auch wenn diese Altersgrenze willkürlich ist, zeigt sie doch, dass im höheren Lebensalter organische Erkrankungen deutlich zunehmen (Tabelle 2 gif ppt) (1, 9). Leider zeigt die einzige zur Verfügung stehende Studie zur Genauigkeit der Diagnose akuter Bauchschmerzen mit den Mitteln von Anamnese und körperlicher Untersuchung in dieser Altersgruppe, dass die erste Verdachtsdiagnose nicht einmal bei jedem zweiten Patienten bestätigt werden konnte (Tabelle 3 gif ppt) (1, 9).

Diagnostik
Das akute Abdomen ist eine „Notfallsituation“; es bleibt wenig Zeit für diagnostische Maßnahmen, und selbst diese können manchmal nur nach sofort einsetzender Therapie des Kreislaufschocks durchgeführt werden. Die zur Diagnostik verfügbare Zeit richtet sich nach dem Schweregrad des Krankheitsbildes.

Anamnese
Sinnvoll sind gezielte Fragen nach:

– Schmerzbeginn beziehungsweise Schmerzcharakter: Auf die Frage, „Was machten Sie, als der Schmerz begann?“ sind die Angaben zum Beispiel bei Harnleitersteinkolik präzise („ich öffnete gerade die Autotür“), bei Appendizitis aber vage („der Schmerz begann am Nachmittag“);
– vorausgehenden Ereignissen, die wegweisend sein können: Oberbauchtrauma zum Beispiel deutet auf eine Leber-, Milz- oder Darmruptur hin;
– Schmerzcharakteristik: Kolikartige Schmerzen können je nach Lokalisation auf eine Gallen- beziehungsweise Uretersteinkolik oder einen mechanischen Ileus hinweisen, Frauen, die bereits Geburten hatten, sagen oft „wehenartige“ Schmerzen. Anhaltende, häufig zunehmende Schmerzen deuten auf einen Entzündungsprozess, zum Beispiel Appendizitis, Pankreatitis und Cholezystitis hin. Wenn nach Abklingen eines initial starken Schmerzes die Schmerzsymptomatik wieder aufflackert (sogenanntes „Stadium der Illusion“), muss daran gedacht werden, dass der initiale Schmerz auf eine Perforation (zum Beispiel Ulkus oder Gallenblase) oder auf einen Gefäßprozess wie einen Mesenterialinfarkt zurückzuführen ist und das Aufflackern den Beginn einer Peritonitis anzeigt. Bei einem Mesenterialinfarkt ist dann meist eine Dünndarmgangrän vorhanden, die eine operative Resektion des befallenen Darmabschnitts erfordert;
– initialer/jetziger Schmerzlokalisation: Beim Übergang vom viszeralen zum somatischen Schmerz hat die Erkrankung die Organgrenzen überschritten und zu einer Mitbeteiligung des parietalen Peritoneums geführt. Die Kenntnis der Schmerzlokalisation kann die Diagnose erleichtern (Grafik 1 gif ppt).

Körperliche Untersuchung
Inspektion: Die Körperhaltung des Patienten kann wegweisend sein:

– unruhig, sich hin- und herwälzend: Gallen-/Harnleitersteinkolik?
– gekrümmt, kauernd: Pankreatitis?
– regungslos, ruhig: Peritonitis?

Auskultation: Eine Auskultation sollte unbedingt vor Palpation und Perkussion durchgeführt werden, da möglicherweise durch diese Maßnahme eine Darmperistaltik angeregt und so zum Beispiel ein Subileus verschleiert werden kann:

– normale Darmgeräusche: normale Peristaltik
– verstärkte Darmgeräusche: Enterokolitis? Mechanischer (Briden-)Ileus? Entzündliche/tumoröse Darm­er­krank­ungen (Pressstrahlgeräusch)?
– herabgesetzte/fehlende Darmgeräusche: Paralytischer Ileus, reflektorisch bei Harnleitersteinkolik, Pankreatitis, Stoffwechselstörungen. Hier sollte eine Differenzialdiagnose mit Verdacht auf Ischämie und Peritonitis erfolgen.

Palpation/Perkussion: Ist eine Abwehrspannung feststellbar? Wenn ja, kann die Lokalisation Hinweise geben: Die Reizung des parietalen Peritoneums kann den Organgrenzen im Bauchraum entsprechen. Bei diffuser (gummiartiger) Abwehrspannung besteht der Verdacht auf akute Pankreatitis. Die lokalisierte Abwehrspannung lässt eventuell einen Rückschluss auf das betroffene Organ zu. Bruchpfortenuntersuchungen dienen zum Ausschluss einer eingeklemmten Hernie.

Bei Verdacht auf Bauchwandschmerz: Wenn der Patient in der Lage ist, die Lokalisation des Schmerzes entweder punktförmig mit dem Finger anzugeben oder auf ein nur kleines Schmerzareal begrenzen kann, sollte der Carnett-Test (12) durchgeführt werden. Es erfolgt eine Palpation der maximalen Schmerzlokalisation vor und nach Anspannung der Bauchwand. Ist die Schmerzsymptomatik verstärkt oder unverändert noch an gleicher Stelle nach Anspannen der Bauchmuskeln vorhanden, liegt die Ursache in der Bauchwand, dies entspricht dem positiven Carnett-Test, ist sie geringer oder gar verschwunden, ist eine intraabdominale Ursache anzunehmen, dies entspricht dem negativen Carnett-Test (Grafik 2 gif ppt).

Prüfung spezieller klinischer Zeichen: Ärzte waren vor der Einführung bildgebender Verfahren allein auf Anamnese und klinischen Befund (Inspektion, Auskultation, Palpation und Perkussion) angewiesen. Einige haben Zeichen beschrieben, die mit ihrem Namen verknüpft sind und auch heute noch als Hinweis auf Organerkrankungen ihren Wert besitzen. Untersuchungen zur Sensitivität und Spezifität dieser Zeichen sind selten erfolgt (1517).

Weiterführende Untersuchungen
Labor
Die Indikation für Laboruntersuchungen richtet sich nach dem vermuteten Krankheitsbild. Als minimales Untersuchungsprogramm gilt die Bestimmung von:

– C-reaktivem Protein (CRP)
– Blutbild (Leukozyten, Hämoglobin, Hämatokrit)
– Amylase und/oder Lipase im Serum
– Kreatinin
– Elektrolyten
– Blutzucker
– Lactat
– Urinsediment.

Bildgebende Verfahren
Vor jeder Indikationsstellung zu einer Untersuchung mit einem bildgebenden Verfahren stehen Anamnese und klinische Untersuchung. Sind zwei oder mehr bildgebende Verfahren für die Diagnosestellung gleichwertig, wird das schnellste, den Patienten am wenigsten belastende und wirtschaftlichste Verfahren gewählt (Kasten 2 gif ppt).

Ultraschalluntersuchung (inklusive Duplex-Sonografie)
Die Ultraschalluntersuchung ist die Fortsetzung der klinischen Untersuchung des akuten Abdomens. Das Verfahren ist nicht invasiv, bedarf keiner Vorbereitung und kann jederzeit wiederholt werden. Der Zeitaufwand für eine systematische Untersuchung der Bauchorgane sollte 10 bis 15 Minuten nicht überschreiten.

Lässt sich durch eine Ultraschalluntersuchung ein Pneumoperitoneum oder ein Ileus sichern, kann in vielen Fällen auf die altbekannte Röntgen-Abdomen-Übersichtsaufnahme im Stehen oder in Linksseitenlage verzichtet werden. Voraussetzung sind ein hochauflösendes Gerät und ein erfahrener Untersucher.

Es fehlen Untersuchungen, wie lange freie Luft unter den Zwerchfellschenkeln nach einer Perforation eines Hohlorgans im Bauchraum noch nachweisbar ist. Postoperative Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass ein Pneumoperitoneum bis 18 Tage nach der Operation computertomografisch nachweisbar ist (18) und dass dieses bildgebende Verfahren der Röntgenübersichtsaufnahme in Linksseitenlage überlegen ist (19).

Computertomografie (mit oraler oder rektaler Kontrastmittelapplikation)
Grundsätzlich gleicht das Spektrum der Diagnosemöglichkeiten mithilfe der Computertomografie in etwa dem der Sonografie. Der Zeitaufwand mit den 16-Zeilen-Geräten beträgt drei bis fünf Minuten. Eine Vorbereitung des Patienten ist ebenfalls nicht erforderlich.

Eine komplette computertomografische Untersuchung sollte durchgeführt werden, wenn Anamnese und klinische Untersuchung, Sonografie und gegebenenfalls Röntgennativ-Übersichtsaufnahmen nicht zu einer Diagnose geführt haben oder eine fragliche Diagnose weiter abgeklärt werden muss. Dies gilt besonders bei eingeschränkten sonografischen Beurteilungsmöglichkeiten oder wenn eine genaue topografische Zuordnung von Läsionen, Gasansammlungen, Weichteilstrukturen, Verkalkungen und Fremdkörpern erfolgen muss.

Ein frühzeitiger Einsatz der Computertomografie des Abdomens und des Beckens bei akutem Abdomen führt zu einer Reduzierung von Letalität und Dauer des stationären Aufenthaltes der Patienten. Diese Untersuchung kann wesentlich dazu beitragen, unvorhergesehene beziehungsweise klinisch nicht vermutete Erkrankungen darzustellen und potenziell ernste Komplikationen zu vermeiden (20).

Magnetresonanzuntersuchung
Der diagnostische Wert einer Magnetresonanzuntersuchung bei akutem Abdomen ist noch nicht abschließend geklärt. Bei Schwangeren mit akuten Abdominal- und/oder Beckenschmerzen oder akutem Abdomen ist eine Magnetresonanzuntersuchung (NMR) zu empfehlen, wenn mithilfe einer Ultraschalluntersuchung die Ursache der Symptomatik nicht geklärt werden kann (21).

Endoskopie
Die Endoskopie hat in der Diagnostik des akuten Abdomens keinen zentralen Stellenwert. Bei unklaren akuten Bauchschmerzen kann mit einer Ösophagogastroduodenoskopie ein Ulcus ventriculi oder duodeni als Ursache der Schmerzen festgestellt oder ausgeschlossen werden.

Wenn Operationsbereitschaft besteht, ist eine Ösophagogastroduodenoskopie bei Verdacht auf eine gedeckte Perforation statthaft, falls diese Perforation nicht vorher durch andere Untersuchungen nachgewiesen wurde. Bei gesicherter Perforation, aber unklarer Lokalisation kann eine Ösophagogastroduodenoskopie zum Nachweis der Perforationsstelle erfolgen.

Computertomografie-Angiografie
Die Computertomografie-Angiografie ist bei Verdacht auf mesenteriale, gegebenenfalls auch lienale oder renale Durchblutungsstörungen indiziert. Da mesenteriale Durchblutungsstörungen immer noch zu häufig zu spät erkannt werden, sollte die Indikation großzügig gestellt werden. Das Verfahren ist ferner indiziert zur Diagnos-tik sonst nicht aufzufindender Blutungsquellen des Gas-trointestinaltraktes und von Nierenverletzungen.

Röntgendiagnostik
Mit einer Thorax-Röntgen-Aufnahme in zwei Ebenen kann eine extraintestinale Ursache eines akuten Abdomens, wie zum Beispiel eine basale Pleuropneumonie, ausgeschlossen werden. Zum Nachweis eines Pneumoperitoneums oder eines Ileus dient die Röntgen-Abdomen-Übersichtsaufnahme im Stehen oder in Linksseitenlage.

Elektrokardiogramm
Der Herzinfarkt stellt eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens dar. Ein Elektrokardiogramm sollte daher bei jedem akuten Abdomen durchgeführt werden, dessen Ursache in der Anamnese nicht als klar im Abdomen selbst liegend beurteilt werden kann.

Besondere Aspekte
- Interdisziplinarität: Patienten mit einem akuten Abdomen werden häufig zuerst dem Internisten und nicht dem Chirurgen vorgestellt. Da sich das Krankheitsbild eines akuten Abdomens oft in kurzer Zeit dramatisch verändern kann, ist es für den Internisten wichtig, seinen chirurgischen Partner umgehend zur Beurteilung des Krankheitsbildes des Patienten heranzuziehen, damit dieser nicht nur „einen Schnappschuss“, sondern „den ganzen Film“ kennt und die Entscheidung über das weitere Vorgehen mit tragen kann beziehungsweise die Therapie übernimmt.

- Vorsicht: Die Untersuchung des Abdomens muss vorsichtig erfolgen. Wenn man bei Verdacht auf Peritonitis die tief palpierende Hand plötzlich zurückzieht um zu prüfen, ob ein Loslassschmerz vorliegt, führt dies zu unnötigen Schmerzen. Die gleiche Information kann durch vorsichtige Perkussion des Abdomens erreicht werden, eine Untersuchung, die – was die Lokalisation der Schmerzen anbetrifft – viel präziser ist. Wenn man den Patienten auffordert zu husten, kann dies oft zu einer genaueren Diagnostik führen, als den Loslassschmerz mit der Hand auszulösen.

- Auskultation: Die Auskultation des Abdomens kann enttäuschend sein: Die Darmgeräusche können trotz dringlicher Operationsindikation völlig normal sein, wie zum Beispiel bei einem Strangulationsileus oder einer perforierten Appendizitis.

- Schmerzlokalisation: Die Schmerzlokalisation entspricht nicht immer den Grenzen des betroffenen Organs, zum Beispiel kann eine basale Pneumonie Schmerzen im rechten Ober-, gegebenenfalls auch im Mittelbauch verursachen. Eine hochgeschlagene entzündete Appendix kann zu Oberbauchschmerzen führen.

- Körperliche Untersuchung erschwert bei:
– Schwangeren: Eine akute Appendizitis ist die häufigste Ursache eines akuten Abdomens in der Schwangerschaft (1 : 6 000). Durch die Uterusvergrößerung wird die Appendix vom rechten unteren in den rechten oberen Quadranten im Verlauf der Schwangerschaft verdrängt und von der Bauchwand weggedrückt, sodass eine Reizung des parietalen Peritoneums nicht mehr vorliegt.
– Jungen Frauen: An gynäkologische Ursachen denken (ektopische Schwangerschaft, rupturierte/stielgedrehte Ovarialzyste, akute Salpingitis, tuboovarialer Abszess), gynäkologische Konsiliaruntersuchung anfordern! Eine genaue Menstruationsanamnese (letzte Regel? Stärke der letzten Regel?) ist essenziell; beide Fragen können Hinweise auf das mögliche Vorliegen einer Schwangerschaft mit eventuellen Komplikationen geben.
– Sehr jungen oder sehr alten Patienten: Kinder haben eine geringere Abwehrspannung. Dies ist bedingt durch eine noch nicht voll ausgebildete muskuläre Entwicklung der Bauchwand. Bei älteren Menschen ist die geringere Abwehrspannung bedingt durch eine zunehmende Muskelatrophie und eine mit ansteigendem Alter häufig anzutreffende verminderte Ausprägung körperlicher Abwehrreaktionen. Fieber und Leukozytose sind nur eingeschränkt verwertbar, da sie bei vielen Kinderkrankheiten auftreten beziehungsweise beim alten Patienten selten sind.
– Patienten mit Immunsuppression: Zeichen einer Peritonitis (Schmerzen, Abwehrspannung, Loslass-schmerz) sind weniger stark ausgeprägt, eine Fieberentwicklung tritt seltener auf.

- Labor: Laboruntersuchungen führen selten zu einer Diagnose. Das Ergebnis einer Leukozytose zum Beispiel sollte niemals entscheidend sein, ob eine Operation indiziert ist oder nicht. Eine Leukozytose von über 20 000/µL kann bei einer Peritonitis, bedingt durch Perforation eines Hohlorganes, auftreten, aber auch bei einer akuten Pankreatitis, einer akuten Cholezystitis und entzündlichen Prozessen im Beckenbereich, die nicht unbedingt einer Operation bedürfen.

- Serum-Amylase-Werte: Serum-Amylase-Werte sind nicht nur bei einer akuten Pankreatitis erhöht, die Bestimmung der Serum-Lipase hat wahrscheinlich eine höhere Spezifität als die der Amylase. Bei akuter Pankreatitis sagt die Höhe der Serum-Enzyme über den Schweregrad und die Prognose der Erkrankung nichts aus (22).

- Diabetische Ketoazidose: Bei der diabetischen Ketoazidose ist oft die Serum-Amylase erhöht. Dies beruht teilweise auf einer Erhöhung der Gesamtamylase, aber auch der Pankreas- beziehungsweise Speichelisoamylase, ohne dass eine akute Pankreatitis vorliegen muss. Die Ursache der Erhöhung bleibt in vielen Fällen unklar (23). Bei der diabetischen Ketoazidose kommt es aber oft auch zu einer Hypertriglyzeridämie, die ihrerseits Auslöser einer akuten Pankreatitis sein kann. In 10 bis 15 Prozent der Fälle einer diabetischen Ketoazidose liegt eine akute Pankreatitis vor (24).

- Eingeklemmter Harnleiterstein: Bei einem akuten Abdomen infolge eines eingeklemmten Harnleitersteins kann zu Beginn der Symptomatik der Ultraschallbefund noch normal sein, da ein Urinrückstau mit Erweiterung des Nierenbeckens der betroffenen Seite erst im späteren Verlauf nachweisbar ist. Ebenso kann initial eine Erythrozyturie fehlen. Die intravenöse Urografie – bis vor wenigen Jahren die Abklärung der Wahl in der Steindiagnostik – wird zunehmend durch die native spirale Computertomografie ersetzt, die eine bessere Sensitivität und Spezifität als die Urografie aufweist (25).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskript eingereicht: 7. 10. 2005, revidierte Fassung angenommen: 29. 6. 2006

Von den Autoren aktualisiert: 13. 3. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch
Reiherstieg 23
21337 Lüneburg
E-Mail: paulgeorg.lankisch@t-online.de
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