ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2009Integrierte Versorgung: Kooperation im Kinzigtal spart Kosten

POLITIK

Integrierte Versorgung: Kooperation im Kinzigtal spart Kosten

Dtsch Arztebl 2009; 106(20): A-966 / B-827 / C-802

Rabbata, Samir

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LNSLNS Als zusätzliches Element zur Regelversorgung sind Managed-Care-Projekte auch innerhalb des KV-Systems möglich. Ein Blick in den Schwarzwald zeigt, dass damit auch Geld gespart werden kann.

Vielleicht bedarf es eines Blicks von außen, um das Besondere in einer Region zu erkennen. Vor etwas mehr als hundert Jahren waren es ausgerechnet zwei Zugezogene, die den Bollenhut aus dem Kinzigtal in die Welt trugen. Wilhelm Hasemann und Curt Liebich verewigten den feuerroten Trachtenhut auf Künstlerpostkarten und machten ihn zum Sinnbild der Schwarzwaldromantik.

Ein Tal der Ideen: Von der Kinzig in die Welt schaffte es einst der Bollenhut. Nun ist die Region im Schwarzwald Schauplatz eines gesundheitspolitischen Großversuchs. Foto: PanoramaStudio
Ein Tal der Ideen: Von der Kinzig in die Welt schaffte es einst der Bollenhut. Nun ist die Region im Schwarzwald Schauplatz eines gesundheitspolitischen Großversuchs. Foto: PanoramaStudio
Dass die Menschen im Kinzigtal nicht nur traditionsbewusst sind, sondern auch offen für Neues, hat der Hamburger Unternehmensberater Helmut Hildebrandt erkannt. Seine auf integrierte Versorgung spezialisierte „OptiMedis AG“ schloss sich 2005 mit dem Ärztenetzwerk „Medizinisches Qualitätsnetz – Ärzteinitiative Kinzigtal“ zur „Gesundes Kinzigtal GmbH“ zusammen. Mittlerweile übernehmen knapp 50 Ärztinnen und Ärzte sowie Kliniken und andere Leistungserbringer im Rahmen des Projekts „Gesundes Kinzigtal“ die integrierte Vollversorgung von 5 000 eingeschriebenen Versicherten der AOK Baden-Württemberg und der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Baden-Württemberg. Gemeinsam bieten sie eine Rundumversorgung über die Sektorengrenzen hinweg an.

Neu ist dabei die Finanzierung. Denn durch die Kooperation soll nicht nur die Versorgungsqualität verbessert, sondern auch Geld gespart werden. Das Prinzip dahinter ist einfach: Die zusätzlich zur Honorierung über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gezahlte Vergütung für die Ärzte soll sich am „Gesundheitsgewinn“ orientieren. Das heißt: Kann die Anzahl der Krankheiten durch eine verbesserte Versorgung reduziert und können somit Ausgaben vermieden werden, teilen sich Kassen und Kooperationspartner das eingesparte Geld.

Bislang war unklar, ob diese Rechnung aufgeht. Nach ersten Ergebniszahlen, die dem Deutschen Ärzteblatt vorliegen, scheint das Konzept zumindest wirtschaftlich zu funktionieren. So konnte die AOK bereits im zweiten Halbjahr 2006 und im ersten Halbjahr 2007 Einsparungen von 2,08 Prozent gegenüber den zu erwartenden Normkosten im Risiko­struk­tur­aus­gleich, also gegenüber den durchschnittlichen Ausgaben für die Versicherten innerhalb der Regelversorgung in dieser Region, erzielen. Im zweiten Halbjahr 2007 wurden die Ausgaben sogar um 3,38 Prozent gesenkt. „Das heißt, die AOK Baden-Württemberg konnte für diesen Halbjahreszeitraum ihren Deckungsbeitrag deutlich verbessern“, sagt Gisela Daul, Kinzigtal-Projektleiterin bei der AOK Baden-Württemberg. Nach Angaben der AOK blieb auch nach Abzug aller an die Partner geleisteten Projektkosten für die Krankenkasse ein entsprechender Nettoertrag übrig, der die eingesetzten Ressourcen der AOK für die Projektbegleitung bei Gesundes Kinzigtal abdecken konnte.

Das ist wichtig, denn zu Jahresbeginn lief die 2004 eingeführte Sonderförderung für integrierte Versorgung aus. Für die Regelversorgung in Klinik und Praxis bedeutet dies eine Entlastung, weil ihr vorenthaltenes Geld nun wieder zufließt. Viele der bisherigen Integrationsverträge wurden jedoch aus Kostengründen gekündigt. Dabei handelte es sich zumeist um Vereinbarungen, die sich auf einzelne Krankheitsbilder, wie etwa die Versorgung von Knie-TEP, bezogen. Mit der jüngsten Gesundheitsreform will der Gesetzgeber mit dem Klein-Klein solcher Verträge Schluss machen und setzt auf sogenannte populationsbezogene Projekte, wie das im Kinzigtal.

Am längsten erprobt wurden solche Managed-Care-Modelle in den USA und in der Schweiz. Dort hat man die Erfahrung gemacht, dass sich die Versorgungskosten mit diesen Kooperationen senken lassen. Der Nachteil ist jedoch, dass diese Finanzierungs- und Vergütungssysteme vor dem Hintergrund eines intensiven Wettbewerbs der Krankenversicherer und der Versorgungseinrichtungen mitunter eine Risikoselektion begünstigen. Auch können für die Leistungserbringer Anreize zum Sparen entstehen, die möglicherweise zu einer Unterversorgung führen.

Im Kinzigtal sollen Risikoselektion und Unterversorgung vermieden werden. „Wir halten deshalb am Prinzip der freien Arztwahl fest. Jeder eingeschriebene Versicherte kann auch zu einem Arzt gehen, der nicht an dem Projekt beteiligt ist“, erläutert OptiMedis-Chef Hildebrandt sein Konzept. Auch könnten die Patienten kurzfristig aus dem Vertrag aussteigen. Ein umfangreiches Evaluationsprogramm soll zudem belastbare Daten zur Versorgungsqualität liefern.

In die Hände des Arztes legen die Patienten die gesamte Koordination ihrer Gesundheitsversorgung. Präventionsprogramme wie „Starkes Herz“ oder „Rauchfreies Kinzigtal“ sollen Krankheiten vermeiden und Kosten sparen. Foto: Superbild
In die Hände des Arztes legen die Patienten die gesamte Koordination ihrer Gesundheitsversorgung. Präventionsprogramme wie „Starkes Herz“ oder „Rauchfreies Kinzigtal“ sollen Krankheiten vermeiden und Kosten sparen. Foto: Superbild
AOK-Expertin Daul räumt allerdings ein, dass bislang noch nicht genau feststehe, wie die Einsparungen zustande gekommen seien. „Wir sehen, dass sich die Ausgaben für Behandlungen im Krankenhaus und für die Arzneimitteltherapie positiv entwickelt haben.“ Erste Daten des Versorgungsprogramms „AGiL“ (Aktive Gesund­heits­förder­ung im Alter) für Patienten ab 60 Jahre zeigten zudem, dass die Teilnehmer gegenüber einer Vergleichsgruppe sehr viel seltener pflegebedürftig werden. Die AOK Baden-Württemberg geht davon aus, dass deshalb auch die der Pflegebedürftigkeit in der Regel vorausgehenden Kosten für Krankenhausbehandlungen und Medikation niedriger sind.

Dr. Achim Siegel von der Universität Freiburg koordiniert die Evaluation, für die ein Budget von rund einer Million Euro vorgesehen ist. „Von verschiedenen Forschungseinrichtungen werden die gesundheitsökonomischen Effekte gemessen, vor allem die Qualität der medizinischen Ergebnisse, die Patientenzufriedenheit und die Berufszufriedenheit der teilnehmenden Ärzte“, berichtet der Medizinsoziologe. Um Störgrößen wie politische Interventionen oder veränderte volkswirtschaftliche Rahmenbedingungen auszuschließen, werde die Interventionsgruppe im Kinzigtal zeitgleich mit einer Gruppe von nicht eingeschriebenen Versicherten in derselben Region sowie mit einer weiteren Kontrollgruppe verglichen.

Hildebrandt geht davon aus, dass Ende des Jahres erste Trends vorliegen. Er ist aber optimistisch: „Die Anreize, die wir gesetzt haben, steigern die Qualität. Ein negativer Effekt würde uns deshalb überraschen.“

Tatsächlich werden die teilnehmenden Ärzte im Sinne eines salutogenetischen Ansatzes geschult. Dabei ist der vom Patienten gewählte „Arzt des Vertrauens“ verantwortlich für die kontinuierliche Betreuung und die Koordination der verschiedenen Gesundheitsangebote, wie „AGiL“, „Rauchfreies Kinzigtal“, „Starkes Herz“ oder „Psycho Akut“. Die Koordination der Programme übernehmen sowohl Haus- als auch Fachärzte.

Die Ärzte orientieren sich bei der Behandlung an Leitlinien, sie schließen gemeinsam mit den Patienten Zielvereinbarungen auf der Basis von Gesundheitsprognosen ab, und sie unterstützen ihre Patienten dabei, Krankheiten zu vermeiden.

„Zunächst hat mich mein Hausarzt gründlich durchgecheckt. Dann haben wir gemeinsam besprochen, was ich tun kann, um möglichst lange gesund zu bleiben“, berichtet Karl-Otto Pfaff. Er und seine Frau sind seit dem Start in das Kinzigtal-projekt eingeschrieben. Pfaff hebt hervor, dass er auch vor dem Programm sehr zufrieden mit seinem Hausarzt war. Vielleicht werde die Versorgung durch solche Modelle aber insgesamt effizienter. „Alles, was bei gleich guter Qualität die Kosten verringert, sollte man unterstützen“, meint Pfaff.

Doch welchen Einfluss nimmt dabei die AOK? „Die Kasse hält sich heraus“, sagt Dr. med. Werner Witzenrath, der auch von Anfang an als Hausarzt mit dabei ist. „Sie hat uns die Verhandlungskompetenz für das Vertragsgeschäft gegeben. So konnten wir zum Beispiel selbst einen Arzneimittel-Rabattvertrag abschließen“, berichtet er.

Bislang haben die teilnehmenden Ärzte nur Aufwandsentschädigungen für ihre zusätzlichen Aufgaben bekommen. Je nach Engagement und Fachrichtung variiert diese zwischen 5 000 und 20 000 Euro pro Jahr. Künftig sollen die Ärzte einen Anteil an den Gewinnen – also an den Einsparungen der AOK – erhalten. „Bisher haben wir die Abschlagszahlungen der AOK als Rücklage zurückbehalten. Jetzt steht aber die erste Gewinnausschüttung an“, freut sich Witzenrath. Das Geld helfe, die seit Jahren schlechter werdende Vergütung innerhalb der Regelversorgung aufzubessern.

Das dürften sich auch andere Ärzte wünschen. Doch lässt sich ein solches Modell auch auf andere Regionen übertragen? AOK-Expertin Daul glaubt nicht, dass Projekte wie das in Kinzigtal die Regelversorgung flächendeckend ersetzen können. Aber in regional abgegrenzten Bereichen, in denen sich die Leistungserbringer gut miteinander vernetzen, stellten solche Managed-Care-Ansätze mittelfristig eine Alternative zur Regelversorgung dar.

„Wir sind dabei, ähnliche Verträge in Hannover und im Odenwald vorzubereiten“, berichtet Hildebrandt. Als Basis für Managed Care sieht er jedoch auch künftig das KV-System: „Es hat sich bewährt, auf Basis der KV-Vergütung zusätzliche Leistungen on top zu bezahlen. Alles andere würde zu zusätzlicher Bürokratie führen.“
Samir Rabbata
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