ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2009Medizinische Schadensdaten 1991–2008: Verlässlichkeit der Bewertungen ist unzureichend

THEMEN DER ZEIT

Medizinische Schadensdaten 1991–2008: Verlässlichkeit der Bewertungen ist unzureichend

Scheppokat, Klaus-Dieter

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Ein Überblick über die Entwicklung von der ersten quantitativen Erfassung iatrogener Patientenschäden zum vergleichenden Messen von Behandlungsqualität

Foto: laif
Foto: laif
Den Ärzten ist das Risiko, durch ihre Behandlung Schäden zu verursachen, seit Langem bewusst. Aber erst mit den bahnbrechenden Publikationen der US-amerikanischen Harvard Medical Practice Study seit 1991 (13) wurden fundierte quantitative Informationen über iatrogene Schäden für die Ärzte verfügbar. Es ist aufschlussreich, wie diese Datensammlung zustande kam, und wie sich – vor allem in den USA – die Methoden der quantitativen Bearbeitung medizinischer Behandlungsergebnisse weiterentwickelten.

Die Harvard-Autoren prüften in ihrer Studie eine randomisierte gewichtete Stichprobe von mehr als 30 000 Krankenakten abgeschlossener stationärer Behandlungen aus 51 Akutkrankenhäusern (exklusive Psychiatrie) des Staates New York auf das Vorliegen von behandlungsbedingten Schäden oder Behandlungsschäden (adverse events). In einem ersten Untersuchungsschritt stellten speziell geschulte Pflegepersonen und Archivare anhand einer Kriterienliste fest, ob überhaupt adverse events infrage kamen. 7 533 Akten, bei denen das zutraf, wurden in einem zweiten Untersuchungsschritt von besonders geschulten Fachärzten geprüft, und zwar jede dieser Akten von zwei Prüfärzten. Insgesamt waren daran 127 Fachärzte beteiligt. In den Fällen, in denen sie ein adverse event annahmen, prüften sie weiter, ob dies durch Sorgfaltsmangel (negligence) oder Behandlungsfehler verursacht worden war. Ihre Einschätzung erfolgte skaliert von null bis sechs. Zur Feststellung eines behandlungsbedingten Schadens war ein Skalenwert von vier oder höher erforderlich. Die Fälle mit Nichtübereinstimmung bei Doppelbewertung wurden von einem „Obergutachter“ überprüft, dessen Bewertung als die gültige genommen wurde.

Die Resultate der Stichprobe wurden mithilfe der Gewichtungs-prozedur auf alle stationären Behandlungen des Jahres 1984 in den Akutkrankenhäusern des Staates New York bezogen. Von insgesamt 2,67 Millionen Hospitalisierungen waren 90 609 mit (in 13 451 Fällen tödlichen) behandlungsbedingten Schäden behaftet und von diesen wiederum 27 179 fehlerverursacht. Die Rate behandlungsbedingter Gesundheitsschäden der Patienten lag demnach bei 3,7 Prozent und die Rate der fehlerbedingten Behandlungsschäden bei einem Prozent der stationären Krankenhausbehandlungen. Im Original heißt es: „We estimated the statewide incidence rate of adverse events to have been 3,7% . . .“ Die Autoren bringen also zum Ausdruck, dass sie eine Schätzung vorlegen.

Die Schadens- und Fehlerraten der 51 Hospitäler variierten erheblich. Die Patienten im Alter von mindestens 65 Jahren hatten ein mehr als doppelt so hohes Schadensrisiko wie die 16- bis 44-jährigen. Fast die Hälfte aller Behandlungsschäden traten im Zusammenhang mit operativen Eingriffen auf, die zweithäufigsten im Zusammenhang mit einer Pharmakotherapie.

Mitglieder der Harvard-Autorengruppe wiederholten 1992 die Untersuchung mit kaum veränderter Methodik in den Staaten Utah und Colorado (4) und stellten eine Schadensrate von 2,9 Prozent der stationären Behandlungen fest. Die Hälfte der Schäden war auf operative Eingriffe zurückzuführen.

Krankenblattstudien in anderen Ländern – methodisch an der Harvard-Studie orientiert, mit zum Teil anderen Einschlusskriterien – ergaben folgende Raten behandlungsbedingter Schäden bei einer Krankenhausbehandlung: Australien 13 Prozent (5), Großbritannien 10,8 Prozent (6), Dänemark neun Prozent (7), Neuseeland 12,9 Prozent (8), Kanada 7,5 Prozent (9), Niederlande 5,7 Prozent (10). Das sind sehr unterschiedliche Ergebnisse, alle aus Ländern, die sich in technischer Entwicklung und vom Stand der Medizin her sehr ähneln.

Verlässlichkeit der erhobenen Daten
Verschiedene Beobachter einer Sachlage kommen in einem Teil der Fälle zu unterschiedlichen Resultaten (11). Bei der Frage, ob ein Behandlungsschaden vorlag, kamen die Untersucher in der Harvard-Studie in knapp 13 Prozent der Fälle zu definitiv entgegengesetzten Bewertungen. Auch in Studien außerhalb der USA kamen bei Doppelbegutachtungen konträre Bewertungen vor.

Der Anteil der Harvard-Fälle mit übereinstimmender Bewertung durch beide Prüfärzte hing auch von der Art des Schadens ab. Er war zum Beispiel bei Wundinfektionen hoch und bei Schäden durch fehlerhafte Diagnostik niedrig. Die Häufigkeit, mit der die Prüfärzte Behandlungsschäden in ihrem Fallmaterial feststellten, variierte unter den beteiligten Untersuchern. Sie lag im Durchschnitt bei 18 Prozent, maximal bei 44 Prozent und minimal bei zehn Prozent.

Bei einer vertieften methodologischen Untersuchung zur Utah-Colorado-Studie fanden Thomas, Studdert und Brennan (12) die Reliabilität (interrater reliability) der Krankenblattanalyse durch Experten bei Behandlungsschäden mäßig (moderate) und bei fehlerverursachten Schäden schlecht (poor). Die Schadensrate im untersuchten Material lag, wenn sie von einem Untersucher festgestellt wurde, bei 38 Prozent, wenn zwei Untersucher übereinstimmen mussten, bei 19 Prozent, und wenn drei übereinstimmen mussten, bei acht Prozent.

In der – im Umgang mit Gutachten (13) erfahrenen – Norddeutschen Schlichtungsstelle wurden im Jahr 2007 insgesamt 2 109 Schlichtungsverfahren mit je zwei Sachverständigenvoten abgeschlossen, dem des fachlich zuständigen ärztlichen Mitglieds der Stelle und dem eines externen Gutachters. In 12,2 Prozent der doppelbegutachteten Streitfälle verhielten sich die Voten der beiden Experten konträr (Neu J. Persönliche Mitteilung 2008).

Diese Befunde haben allgemeine Bedeutung: Viele Formen fallbezogener Untersuchungen und Überprüfungen, ob zur Qualitätssicherung oder im Haftungsrecht, weisen das Problem der Variabilität von Expertenmeinungen auf. Daten (-Sammlungen) mit nennenswerten Nichtübereinstimmungsraten der sie erstellenden Fachleute dürften für unumstößliche Einzelfallentscheidungen und für verlässliche Vergleiche vielfach unzureichend sein.

Ein Hemmnis für sichere Aussagen sind auch mangelhafte Krankenunterlagen. In der Australien-Studie wurden 73 Prozent der Krankenakten als zur Auswertung geeignet befunden. Autoren der Schlichtungsstelle erachteten nur 27 Prozent der untersuchten Krankenunterlagen aus norddeutschen Krankenhäusern und Praxen in Bezug auf Vollständigkeit und Qualität der Dokumentation als einwandfrei (14).

„To err is human“ und die Harvard-Daten
Das Institute of Medicine (IOM) veröffentlichte 2000 den Bericht „To err is human“, in dem die Autoren (15) die für drei Staaten gültigen Harvard-Daten auf das ganze Land extrapolierten und die behandlungsbedingten Todesfälle in den Krankenhäusern der USA mit mindestens 44 000 und höchstens 98 000 jährlich bezifferten. Die erschreckenden Zahlen verbreiteten sich rasch weltweit in der Ärzteschaft und wurden auch von der Laienpresse aufgenommen.

Brennan, Erstautor der Harvard Medical Practice Study I, veröffentlichte einen kritischen Kommentar zum IOM-Bericht mit der Frage im Titel „… Could it do harm?“ (16): Die Harvard-Autoren hätten davor gewarnt, Schlüsse aus den Studienzahlen über Exitus zu ziehen. Sie hätten für die Auswertung zum Teil Festlegungen treffen müssen, die von anderen möglicherweise anders getroffen worden wären. Richardson et al. (17) aus dem IOM widersprachen der brennanschen Kritik, bemerkten aber zustimmend, es sei an der Zeit, von der Fixierung auf Zahlen wegzukommen.

Aus anderen Studien, bei denen geschulte Beobachter das Behandlungsgeschehen begleiten, ergibt sich unter anderem, dass Kommunikationsdefizite, die ja in Krankenblattstudien kaum zu erfassen sind, relativ häufig zur Schadens- und Fehlergenese beitragen (18,19).

Schweizer Internisten erfassen prospektiv und populationsbezogen in mehr als 20 Inneren Abteilungen im Rahmen der Routinedokumentation die Komplikationen von 45 invasiven und nicht invasiven Maßnahmen. Sie dokumentierten innerhalb von fünf Jahren bei 138 320 stationären Behandlungen 5 463 (3,9 Prozent) Komplikationen, die meisten bei Medikationen (20, 21).

Die Auswertung von Krankenakten hinsichtlich behandlungsbedingter Schäden führte zu unterschiedlichen Ergebnissen. Foto: iStockphoto
Die Auswertung von Krankenakten hinsichtlich behandlungsbedingter Schäden führte zu unterschiedlichen Ergebnissen. Foto: iStockphoto
Anzeige
Qualitäts-„Messungen“
Die Harvard-Studie sollte ein Abbild der medizinischen Praxis („medical praxis study“) und ihres Schädigungsrisikos (21, 22) geben. Aber, mit der Harvard-Studie im Hintergrund, wurden nun für das Qualitätsmanagement in großem Umfang Qualitätsdaten zahlenmäßig erfasst, damit vermeintlich exakt „gemessen“, und auch zu Vergleichen genutzt, vielfach wohl ohne Beachtung der begrenzten Reliabilität und der rigiden methodischen Voraussetzungen der Harvard-Studie.

Die dazu entwickelten „report cards“ verlangen standardisierte Berichte über Patientenzufriedenheit und Behandlungsqualität. Mit den Messwerten werden auch „Profile“ einzelner Ärzte/Arztgruppen erstellt und den Nutzern bekannt gegeben. Private Ratingagenturen veröffentlichen anhand der Cards festgestellte Ratings von Krankenhäusern aus dem ganzen Land kostenfrei im Internet. Zunehmend wird die Honorierung von Ärzten und Hospitälern an die Resultate der Qualitätsmessungen gekoppelt (pay for performance).

Kritik an dieser Art der Verwendung medizinischer Daten setzte schon früh ein und ist bis heute nicht verstummt. Sie betrifft insbesondere folgende Aspekte:

- Kompetenz und Zuständigkeit: Die Programme gründen allzu oft auf krankenhausexternen Kontrollen, auf Prozessnormen, zum Teil mit Bestrafung der von der Norm abweichenden Leistungserbringer (23). Die Verschiebung der Kontrolle ärztlicher Behandlung von den Ärzten zu externen Korporationen beeinträchtigt Autonomie und Professionalität (hier verstanden als die Verpflichtung des Arztes, das Interesse des Patienten vor allen anderen Interessen zu berücksichtigen) des ärztlichen Handelns (24).

- Überlastung der Ressourcen: Vertrauenswürdige Messungen haben anspruchsvolle Voraussetzungen und erfordern einen beträchtlichen personellen und finanziellen Aufwand; in New York City wurde die Publikation der Hospital-Berichte eingestellt, weil die Mittel für eine erforderliche Optimierung der Methodik fehlten (25). Ärztliche Arbeitszeit wird für die Erarbeitung der Berichte (reports) fehlalloziert (24).

- Das Fragmentarische der Qualitätsberichte und -messungen und ihre nachteiligen Wirkungen: Qualitätsberichte (reports) können niemals die Gesamtqualität der ärztlichen und pflegerischen Arbeit in einer Praxis oder Klinik erfassen (26). Unter Umständen werden Verbesserungen nur bei den gemessenen Indikatoren erreicht, die nicht gemessenen und die nicht messbaren Teile der Behandlung dagegen vernachlässigt. Auch sind von Qualitätsinterventionen unerwünschte Wirkungen und die Einführung zusätzlicher Fehler zu erwarten (24, 27).

- Validität und Vergleichbarkeit der Messresultate: Qualitätsberichte (report cards) und Profilverfahren (profiling) gestatten es nachweislich nicht, Behandlungsunterschiede verschiedener Ärzte oder Arztgruppen verlässlich (reliabel) darzustellen. Die jeweiligen Patientenzahlen reichen dazu nicht aus (28).1 Im Internet publizierte Ratings erwiesen sich als ungeeignet, zwischen den Behandlungsqualitäten zweier Krankenhäuser zu unterscheiden – und sind daher den Patienten wenig dienlich (29).

- Evaluation und Erfolgskontrolle der Verfahren: Um Behandlungen hoher und minderer Qualität sicher unterscheiden zu können, sind detaillierte klinische Informationen unverzichtbar, fehlen aber oft (30). Die Methoden zur Feststellung von Qualitätsverbesserungen müssen genauso evidenzbasiert sein wie die Behandlungsverfahren bei Herz- oder Krebserkrankungen; Belege dafür fehlen aber oft.

Kritischer Beachtung bedürfen neben den Leitlinien (31) auch die kontrollierten Studien, die Grundlage vieler Qualitätsbewertungen sind; bei manchen stellte sich heraus, dass unter dem gewählten Behandlungsplan (strategy) zwar die angestrebte Normalisierung eines Risikofaktors erreicht wurde, aber die Mortalität anstieg (32).2

Viele derzeit übliche Qualitätsmessverfahren genügen offensichtlich nicht den Anforderungen: Führende Forscher sehen auch noch 2007 die „Leistungsmessung auf der Suche nach einem Weg“ (30) und konstatieren eine „Spannung zwischen der Notwendigkeit, die Leistung zu verbessern, und dem Wissen, wie das zu tun sei“ (27).

Es gibt aber auch Qualitätsmessprojekte, die anscheinend jeder Kritik standhalten. Die Veterans Health Administration (VHA) hat in all ihren kurativ tätigen Bereichen elektronische Patientenakten, anspruchsvolles Qualitätsmanagement und permanente Leistungskontrollen (performance monitoring) eingeführt. Bei einem Qualitätsvergleich hatten die Patienten der VHA-Gruppe in den meisten Bereichen bessere Resultate als die der Vergleichsgruppe. Die Reliabilität der Bewertungen war „substantial to almost perfect“ (33).

Das Institute for Health Care Improvement (IHI) hat – anders als die VHA mit ihrem langfristigen Vorgehen – innerhalb von 18 Monaten durch Qualitätsverbesserungen in etwa 3 000 US-Hospitälern 122 300 behandlungsbedingte Todesfälle verhindert (34, 35), konnte dieses Resultat aber möglicherweise nicht allen Gutachtern überzeugend belegen (36).

Unnötiges Datensammeln muss vermieden werden, um ärztliche Arbeitskraft dort einzusetzen, wo sie dringend erforderlich ist. Foto: Laif
Unnötiges Datensammeln muss vermieden werden, um ärztliche Arbeitskraft dort einzusetzen, wo sie dringend erforderlich ist. Foto: Laif
In einer Bestandsaufnahme der Verfahren zur Qualitätsverbesserung sehen Brennan et al. (37) keine Belege dafür, dass das Gesundheitssystem in den USA seit der Publikation des IOM-Berichts sicherer geworden ist. Die angestrebte Reduktion der fehlerverursachten Todesfälle innerhalb von fünf Jahren um die Hälfte sei nirgends belegt. Sie raten vom weiteren öffentlichkeitswirksamen Zählen iatrogener Todesfälle und Fehler ab und begründen das mit der geringen Reliabilität der Bewertungen. Sie halten es für geboten, dass die Wahl der Verfahren und des Vorgehens im Qualitätsmanagement den Krankenhäusern überlassen bleibt, abhängig von den jeweiligen Stärken der Belegschaft, und dass Ärzte und Krankenhausleitungen sich öffnen für die Erkenntnisse aus der Forschung zum Faktor Mensch aus kognitiver und sozialer Psychologie und der Informatik als den neuen Grundlagenwissenschaften.

Die Autoren der neuesten Krankenblattstudie halten die Reliabilität der Methode für unzureichend, um die Krankenhausqualität im Zeitverlauf zu verfolgen (for monitoring). Damit kommen sie im Jahr 2007 zu einem ähnlichen Fazit wie Brennan et al. im Jahr 2005 (38).

Folgerungen für das Qualitätsmanagement
1) Datenerhebungen und Bewertungen durch Experten und Fachkräfte haben, wie schon die Harvard-Studie zeigte, auch bei sorgfältigstem Vorgehen nur eine begrenzte Reliabilität.

2) Gleichwohl werden in der Medizin in großem Umfang Qualitäts-daten(-„Messungen“) gesammelt und ausgewertet, vielfach offenbar ohne überzeugende Beweise, dass die Messwerte verlässlich sind und die Wirklichkeit darstellen. Daraus abgeleitete Qualitätsbewertungen und insbesondere Qualitätsvergleiche sind insofern wissenschaftlich nicht haltbar.

3) Es ist daher geboten, alles nicht zielführende Datensammeln zum „Messen“ und Vergleichen von Behandlungsqualität zu beenden, damit fehlallozierte Arbeitskraft von Ärzten frei zu machen für deren eigentliche Aufgaben und die häufig defizitäre Kommunikation (21) und so die Patientensicherheit zu verbessern.

4) Als erster Schritt zur Klärung der Verlässlichkeit der Datenerhebung in einer Institution lassen sich für geeignete Werte (zum Beispiel DRG, ICD-10) Doppelbewertungen einführen.

5) Im Qualitätsmanagement mit messenden Methoden dürfen die nicht gemessenen und die vielen nicht messbaren Teilbereiche von Behandlung und Pflege nicht vernachlässigt werden.

6) Mit messenden Methoden wurden auch verlässliche Resultate erreicht, allerdings unter anspruchsvollen Voraussetzungen: ausführliche klinische Informationen, vollständige ärztliche Dokumentation, Erhebung und Bewertung der Daten durch geschultes Personal, definierte und evidenzbasierte Bewertungskriterien, ausreichende Patientenzahlen und besonders bei Qualitätsvergleichen ausreichende Reliabilität der Daten und Bewertungen.

7) Gutes Qualitätsmanagement erfordert nicht nur Engagement und Teamgeist, sondern auch kritisches Denken, Kenntnisse der neuen Grundlagenwissenschaften und das, was man heute Fehlerkultur nennt. Es muss die Kompetenzen einer Belegschaft berücksichtigen und in erster Linie Sache der Ärzte, der Pflegekräfte und der Leitung des Krankenhauses, der Abteilung oder Praxis sein.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(20): A 980–4

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Scheppokat
Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen
der Norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3, 30173 Hannover
E-Mail: info@schlichtungsstelle.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2009


1 Die „Profilierung“ schafft eine Lage, in der der Arzt, um Bestrafung zu vermeiden, Patienten, die hohe Kosten verursachen, am besten abweist (28).
2 Die kürzeste Form des aller derartigen Kritik zugrunde liegenden Prinzips findet man schon 1796 in Goethes „Wilhelm Meisters Lehrjahre“ in einem Nebensatz: „ . . . dass doch die Aussprüche des Verstandes eigentlich nur einmal, und zwar in dem bestimmtesten Falle gelten, und schon unrichtig werden, wenn man sie auf den nächsten anwendet.“ (32).
1.
Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al.: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324: 370–6. MEDLINE
2.
Leape LL, Brennan TA, Laird NM et al.: The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377–84. MEDLINE
3.
Localio AR, Weaver SL, Landis JR, Lawthers AG, Brennan TA, Hebert L, Sharp TJ: Identifying adverse events caused by medical care: Degree of physician agreement in a retrospective chart review. Ann Int Med 1996; 125(6): 457–64. MEDLINE
4.
Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR et al.: Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38: 261–71. MEDLINE
5.
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD: The quality in Australian health care study. Med J Australia 1995; 163: 458–71. MEDLINE
6.
Vincent C, Neale G, Woloshynowych M: Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. Brit Med J 2001; 322: 517–9. MEDLINE
7.
Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, Svenning AR, Frolich A: Incidence of adverse events in hospitals. Ugeskr Laeger 2001; 163: 5370–8. MEDLINE
8.
Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S: Adverse events in New Zealand public hospitals I: Occurrence and impact. N Z Med J 2002; 115: 1–9. MEDLINE
9.
Baker GR, Norton PG, Flitoft V et al.: The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170: 1678–86. MEDLINE
10.
Wagner C, de Bruijne MC, Zegers M, Hoonhout L, van der Wal G: Incidence of adverse events in Dutch hospitals. Poster Presentation, Patient Safety Research Conference. 2007; Porto 24–26 September.
11.
Eddy DM: The challlenge. J Amer Med Ass 1990; 263: 287–90. MEDLINE
12.
Thomas EJ, Studdert DM, Brennan TA: The reliability of medical record review for estimating adverse events rates. Ann Intern Med 2002; 136: 812–6. MEDLINE
13.
Scheppokat KD, Neu J: Zur ärztlichen Begutachtung in Arzthaftpflichtsachen. VersR 2001; 52: 23–8
14.
Püschmann H, Haferkamp G, Scheppokat KD, Vinz H, Wegner M: Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten – Untersuchung zu Krankenunterlagen aus Chirurgie, Orthopädie, Innerer Medizin und Neurologie. Dtsch Arztebl 2006; 103(3): A 121–6. VOLLTEXT
15.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (editors), Institute of Medicine: To err is human – building a safer health system. Washington DC: National Academy Press 2000; 27, 70.
16.
Brennan TA: The Institute of Medicine Report on Medical Errors – Could it do Harm? N Engl J Med 2000; 342: 1123–5. MEDLINE
17.
Richardson WC, Berwick WC, Bisgard JC: Correspondence. N Engl J Med 2000; 343: 663–4.
18.
Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL et al.: A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294–300. MEDLINE
19.
Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, Krizek C, Vargish T et al.: An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997; 349: 309–13. MEDLINE
20.
Stäubli M: Die prospektive Erfassung risikobehafteter Interventionen und ihrer Komplikationen in der stationären Inneren Medizin. Z ärztl Fortbild Qual Gesundh wes 2004; 98: 575–80. MEDLINE
21.
Scheppokat KD, Neu J: Medizinische Daten und Qualitätsmanagement. Dtsch Arztebl 2007; 104(46): A 3172–7. VOLLTEXT
22.
Scheppokat KD: Risiken ärztlichen Handelns (Editorial). Z ärztl Fortb Qual Gesundh wes 2004; 98: 553–5. MEDLINE
23.
Epstein AM: Changes in the delivery of care under comprehensive health care reform. N Engl J Med 1993; 329: 1672–6. MEDLINE
24.
Casalino LP: The unintended consequences of measuring quality on the quality of medical care. N Engl J Med 1999; 341: 1147–50. MEDLINE
25.
Brook RH, McGlynn EA, Shekelle PG: Defining and measuring quality of care: A perspective of US researchers. Int J Qual Health Care 2000; 12: 281–95. MEDLINE
26.
Epstein A: Performance Reports on quality – prototypes, problems and prospects. N Engl J Med 1995; 333: 57–61. MEDLINE
27.
Auerbach AD, Landefeld CS, Shojania: The tension between needing to improve care and knowing how to do it. N Engl J Med 2007; 357(6): 608–13. MEDLINE
28.
Hofer TP, Hayward RA, Greenfield S, Wagner EH, Kaplan SH, Manning WG: The un-reliability of individual physician „report cards“ for assessing the costs and quality of care of a chronic disease. JAMA 1999; 281: 2098–105. MEDLINE
29.
Krumholz HM, Rathore SS, Chen J, Wang Y, Radford M: Evaluation of a consumer-oriented internet health care report card. The risk of quality ratings based on mortality data. J Amer Med Ass 2002; 287: 1277–87. MEDLINE
30.
Hayward RA: Performance measurement in search of a path. N Engl J Med 2007; 356: 951–3. MEDLINE
31.
Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC: Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. J Amer Med Ass 2009; 301: 831–41. MEDLINE
32.
Krumholz HM, Lee TH: Redefinig Quality – Implications of recent clinical trials. N Engl J Med 2008; 358: 2537–9. MEDLINE
33.
Asch SM, McGlynn EA, Hogan MM et al.: Comparison of quality of care for patients in the Veterans Health Administration and patients in a national sample. Ann Intern Med 2004; 141: 938–45. MEDLINE
34.
Berwick DM, Calkins DR, McCannon CJ, Hackbarth AD: The 100 000 lives campaign – Setting a goal and a deadline for improving health care. JAMA 2006; 295: 324–7. MEDLINE
35.
Institute for Health Care Improvement: 100 000 lives campaign exceeds goal and saves lives. Profiles in Health Care Communications 2006; 22: 11–3.
36.
McCannon CJ, Hackbarth AD, Griffin FA: Miles to go: An introduction to the 5 million lives campaign. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2007; 33: 477–84. MEDLINE
37.
Brennan TA, Gawande A, Thomas E, Studdert D: Accidental deaths, saved lives and improved quality. N Engl J Med 2005; 353: 1405–9. MEDLINE
38.
Zegers M, de Bruijne MC, de Vet HCW, Wagner C, Groenewegen PP, van der Wal G: The reliability of record review does not improve with two reviewers. Poster Presentation, Patient Safety Research Conference 24–26 September 2007, Porto.
1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al.: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324: 370–6. MEDLINE
2. Leape LL, Brennan TA, Laird NM et al.: The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377–84. MEDLINE
3. Localio AR, Weaver SL, Landis JR, Lawthers AG, Brennan TA, Hebert L, Sharp TJ: Identifying adverse events caused by medical care: Degree of physician agreement in a retrospective chart review. Ann Int Med 1996; 125(6): 457–64. MEDLINE
4. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR et al.: Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38: 261–71. MEDLINE
5. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD: The quality in Australian health care study. Med J Australia 1995; 163: 458–71. MEDLINE
6. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M: Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. Brit Med J 2001; 322: 517–9. MEDLINE
7. Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, Svenning AR, Frolich A: Incidence of adverse events in hospitals. Ugeskr Laeger 2001; 163: 5370–8. MEDLINE
8. Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S: Adverse events in New Zealand public hospitals I: Occurrence and impact. N Z Med J 2002; 115: 1–9. MEDLINE
9. Baker GR, Norton PG, Flitoft V et al.: The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170: 1678–86. MEDLINE
10. Wagner C, de Bruijne MC, Zegers M, Hoonhout L, van der Wal G: Incidence of adverse events in Dutch hospitals. Poster Presentation, Patient Safety Research Conference. 2007; Porto 24–26 September.
11. Eddy DM: The challlenge. J Amer Med Ass 1990; 263: 287–90. MEDLINE
12. Thomas EJ, Studdert DM, Brennan TA: The reliability of medical record review for estimating adverse events rates. Ann Intern Med 2002; 136: 812–6. MEDLINE
13. Scheppokat KD, Neu J: Zur ärztlichen Begutachtung in Arzthaftpflichtsachen. VersR 2001; 52: 23–8
14. Püschmann H, Haferkamp G, Scheppokat KD, Vinz H, Wegner M: Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten – Untersuchung zu Krankenunterlagen aus Chirurgie, Orthopädie, Innerer Medizin und Neurologie. Dtsch Arztebl 2006; 103(3): A 121–6. VOLLTEXT
15. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (editors), Institute of Medicine: To err is human – building a safer health system. Washington DC: National Academy Press 2000; 27, 70.
16. Brennan TA: The Institute of Medicine Report on Medical Errors – Could it do Harm? N Engl J Med 2000; 342: 1123–5. MEDLINE
17. Richardson WC, Berwick WC, Bisgard JC: Correspondence. N Engl J Med 2000; 343: 663–4.
18. Donchin Y, Gopher D, Olin M, Badihi Y, Biesky M, Sprung CL et al.: A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 294–300. MEDLINE
19. Andrews LB, Stocking C, Krizek T, Gottlieb L, Krizek C, Vargish T et al.: An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet 1997; 349: 309–13. MEDLINE
20. Stäubli M: Die prospektive Erfassung risikobehafteter Interventionen und ihrer Komplikationen in der stationären Inneren Medizin. Z ärztl Fortbild Qual Gesundh wes 2004; 98: 575–80. MEDLINE
21. Scheppokat KD, Neu J: Medizinische Daten und Qualitätsmanagement. Dtsch Arztebl 2007; 104(46): A 3172–7. VOLLTEXT
22. Scheppokat KD: Risiken ärztlichen Handelns (Editorial). Z ärztl Fortb Qual Gesundh wes 2004; 98: 553–5. MEDLINE
23. Epstein AM: Changes in the delivery of care under comprehensive health care reform. N Engl J Med 1993; 329: 1672–6. MEDLINE
24. Casalino LP: The unintended consequences of measuring quality on the quality of medical care. N Engl J Med 1999; 341: 1147–50. MEDLINE
25. Brook RH, McGlynn EA, Shekelle PG: Defining and measuring quality of care: A perspective of US researchers. Int J Qual Health Care 2000; 12: 281–95. MEDLINE
26. Epstein A: Performance Reports on quality – prototypes, problems and prospects. N Engl J Med 1995; 333: 57–61. MEDLINE
27. Auerbach AD, Landefeld CS, Shojania: The tension between needing to improve care and knowing how to do it. N Engl J Med 2007; 357(6): 608–13. MEDLINE
28. Hofer TP, Hayward RA, Greenfield S, Wagner EH, Kaplan SH, Manning WG: The un-reliability of individual physician „report cards“ for assessing the costs and quality of care of a chronic disease. JAMA 1999; 281: 2098–105. MEDLINE
29. Krumholz HM, Rathore SS, Chen J, Wang Y, Radford M: Evaluation of a consumer-oriented internet health care report card. The risk of quality ratings based on mortality data. J Amer Med Ass 2002; 287: 1277–87. MEDLINE
30. Hayward RA: Performance measurement in search of a path. N Engl J Med 2007; 356: 951–3. MEDLINE
31. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC: Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. J Amer Med Ass 2009; 301: 831–41. MEDLINE
32. Krumholz HM, Lee TH: Redefinig Quality – Implications of recent clinical trials. N Engl J Med 2008; 358: 2537–9. MEDLINE
33. Asch SM, McGlynn EA, Hogan MM et al.: Comparison of quality of care for patients in the Veterans Health Administration and patients in a national sample. Ann Intern Med 2004; 141: 938–45. MEDLINE
34. Berwick DM, Calkins DR, McCannon CJ, Hackbarth AD: The 100 000 lives campaign – Setting a goal and a deadline for improving health care. JAMA 2006; 295: 324–7. MEDLINE
35. Institute for Health Care Improvement: 100 000 lives campaign exceeds goal and saves lives. Profiles in Health Care Communications 2006; 22: 11–3.
36. McCannon CJ, Hackbarth AD, Griffin FA: Miles to go: An introduction to the 5 million lives campaign. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2007; 33: 477–84. MEDLINE
37. Brennan TA, Gawande A, Thomas E, Studdert D: Accidental deaths, saved lives and improved quality. N Engl J Med 2005; 353: 1405–9. MEDLINE
38. Zegers M, de Bruijne MC, de Vet HCW, Wagner C, Groenewegen PP, van der Wal G: The reliability of record review does not improve with two reviewers. Poster Presentation, Patient Safety Research Conference 24–26 September 2007, Porto.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema