ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2009Datenmanagement in integrierten Krebszentren: Harmonisierung der Strukturen erforderlich

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Datenmanagement in integrierten Krebszentren: Harmonisierung der Strukturen erforderlich

Dtsch Arztebl 2009; 106(21): A-1040 / B-887 / C-859

Haier, Jörg

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LNSLNS Das Ziel eines sektorenübergreifenden onkologischen Qualitätsmanagements erfordert eine einheitliche Datenbasis mit abgestimmten Datenmanagementkonzepten.

Die Dokumentation medizinischer Leistungen im klinischen Alltag hat sich in den letzten Jahren erheblich verändert. Ursprünglich gedacht als Erinnerungshilfe für die ärztliche Versorgung, wurde eine systematische Erfassung schnell zu einem wissenschaftlichen Instrument für epidemiologische und klinische Versorgungsfragen. Diese Entwicklung begann vor rund 150 Jahren. Im vergangenen Jahrhundert kam vor allem in den westlichen Industriestaaten die juristische Komponente hinzu, die in unterschiedlicher Geschwindigkeit Art und Umfang der medizinischen Dokumentation bestimmte. Wissenschaftliche Aspekte mussten sich hinsichtlich der Anforderungen an die Datenerfassung immer wieder dagegen behaupten. In Abhängigkeit von Krankheitsentitäten und Fragestellungen wurden klinisch und/oder epidemiologisch orientierte Register auf krankenhausinterner, regionaler oder überregionaler Ebene etabliert. In diese Entwicklung fielen unter anderem auch Krebsregister.

Durch knapper werdende Ressourcen im Gesundheitswesen und die Einführung leistungsabhängiger Abrechnungssysteme vollzog sich ein erneuter Wandel im klinischen Datenmanagement (1). Es wurden Datenstrukturen eingeführt, die sich an der ressourcenorientierten (beziehungsweise abrechnungstechnischen) Vergleichbarkeit medizinischer Leistungen ausrichteten (2). Die starke ökonomische Ausrichtung der Datenerfassung führte zu einer deutlichen Verschiebung der Priorisierung in der Dokumentation (3). In Deutschland wie auch in anderen Ländern wurde diese Einführung von Leistungsdaten von der Forderung nach einer übergeordneten und unabhängigen Qualitätskontrolle in der medizinischen Versorgung begleitet (4, 5).

Mit all diesen Erweiterungen der Ziele medizinischer Dokumentation haben sich neue Anforderungen an die zu dokumentierenden Inhalte, die Art der Dokumentation und das damit verbundene Datenmanagement ergeben. Waren in der Anfangsphase Datenstrukturen und -inhalte weitgehend individuell durch den Patienten und den Erfasser bestimmt, wurden mit der Hinzunahme anderer Dokumentationsziele sehr spezielle Anforderungen an das Datenmanagement gestellt. Parallel zur Weiterentwicklung medizinischer Aspekte, die im ureigenen Interesse der medizinischen Versorgung liegen und mit deren kontinuierlicher Verbesserung verknüpft sind, wuchs der Anteil nicht medizinisch begründeter Dokumentation (Grafik 1).

Diese komplexen Anforderungen und Erwartungen an das klinische Datenmanagement werden in der Tumormedizin besonders deutlich (6). Hier wurden frühzeitig Anstrengungen unternommen, vor allem medizinisch begründete Datensammlungen zu erreichen, die in der Natur der als chronisch zu betrachtenden Erkrankungen liegen. Diese Entwicklungen verliefen im deutschsprachigen Raum jedoch sehr unterschiedlich und sind bis heute durch zahlreiche Einzellösungen gekennzeichnet.

In einer Umfrage unter onkologisch orientierten Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und Berufsverbänden wurde die derzeitige Lage der tumorspezifischen Datenerhebung analysiert. Von den 18 angeschriebenen Gesellschaften haben 15 geantwortet. Dabei ergab sich, dass nur drei Fachgesellschaften eine etablierte Form des Datenaustauschs onkologischer Daten haben. Weitere Datenbanken mit bundesweiter Zielsetzung werden durch fünf Fachgesellschaften aufgebaut, wobei auch hier die Kompatibilität zu anderen onkologischen Erfassungssystemen im Wesentlichen unberücksichtigt bleibt. Damit haben derzeit in Deutschland nur ungefähr 50 Prozent der medizinischen Fachgesellschaften mit onkologischem Schwerpunkt die technischen Voraussetzungen für eine bundesweite vergleichende Qualitätssicherung. In einem weiteren Drittel der Gesellschaften werden projektbezogen, das heißt im Rahmen von klinischen Studien, Daten ausgetauscht, wohingegen 13 Prozent der Fachgesellschaften, die im Rahmen der Umfrage geantwortet haben, keinerlei Datenaustausch betreiben (Grafik 2). Beim überregionalen Datenaustausch werden verschiedene Dokumentationssysteme eingesetzt, die sich wesentlich unterscheiden. Struktur und Spezifikation der jeweiligen Datensätze weichen mehr oder weniger stark voneinander ab, sodass die Systeme untereinander nicht kompatibel sind.

Vielfalt von Interessen
Die Vielfalt der diesen Datensammlungen zugrunde liegenden Fragestellungen und Interessen hat dazu geführt, dass sich ein einheitlicher Standard bisher nicht flächendeckend durchgesetzt hat. In den letzten Jahren gab es intensive Anstrengungen unter anderem unter Führung der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) (7), die auf eine Harmonisierung zumindest eines onkologischen Basisdatensatzes drängen (8). Ergänzt wurden diese Bemühungen durch die Entwicklung einer onkologischen Datenspezifikation im Auftrag der Bundesstelle für Qualitätssicherung (BQS) (9), die mit dem ADT-Datensatz abgestimmt ist.

Eine weitere Basis für die Vereinheitlichung der Erfassung von epidemiologischen und Verlaufsdaten stellt die – wenn auch auf Länderebene unterschiedliche – Gesetzgebung zur Einrichtung epidemiologischer Krebsregister dar. Zusätzlich zu den bereits vorhandenen oder im Aufbau befindlichen epidemiologischen Krebsregistern stellen die klinischen Krebsregister eine wesentliche Säule des onkologischen Datenmanagements dar. Im Gegensatz zu den epidemiologischen Registern, die eine patientenunabhängige Erfassung vornehmen, basieren klinische Krebsregister auf patientenorientierten Daten. Damit werden vor allem Verlaufsanalysen möglich, die für die wissenschaftlichen Aspekte der klinischen Tumorforschung und der Versorgungsforschung sowie für eine onkologische Qualitätssicherung notwendig sind. Vor allem der letzte Aspekt wird hinsichtlich der Datenstruktur zunehmend durch Forderungen nach einer unabhängigen, externen und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nach bundesweit geltenden Vorgaben beeinflusst.

Gleichzeitig besteht ein starker Trend zum strukturierten Qualitätsmanagement mit Zertifizierungen verschiedener Ausprägungen und mit unterschiedlicher Gewichtung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Diese Variabilität des Qualitätsmanagements hat wiederum eine beträchtliche Bandbreite von Anforderungen an das medizinische Datenmanagement zur Folge. Insgesamt wird deutlich, dass beim weitgehend medizinisch begründeten onkologischen Datenmanagement eine Vielzahl von Anforderungen an Inhalte, Datenstruktur, Erfassungswege und Validierungen besteht.

Neben diesen medizinisch begründeten Inhalten sind in einem Gesamtkonzept für onkologisches Datenmanagement noch die Leistungserfassung und juristische Dokumentationsanforderungen zu berücksichtigen. Bezüglich der Datenstruktur weisen diese Bereiche eine Reihe von Besonderheiten auf. Die Datenabbildung zur Leistungserfassung ist sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich durch die etablierten Systeme nach finanziellen Aspekten strukturiert. Die Grundlage der dafür eingesetzten Datenstruktur bilden ein materieller und personeller Ressourceneinsatz und die aufwandsseitige Vergleichbarkeit als Basis der Verschlüsselungssysteme. Diese eignen sich somit nicht oder nur sehr eingeschränkt für die Beantwortung von Fragen aus den medizinisch begründeten Bereichen des Datenmanagements. Zum Beispiel ist gerade in der Tumormedizin eine Qualitätssicherung aus Routinedaten, womit in der Regel Abrechnungsdaten aus der Leistungerfassung gemeint sind, nicht möglich. Ursache dafür ist die aufwandsseitige, aber nicht tumorbiologische Adjustierung dieser Qualitätsindikatoren.

Hinsichtlich der juristischen Seite des Datenmanagements muss sichergestellt werden, dass Zeitabläufe und Vollständigkeit der medizinischen Tätigkeiten meist im Sinne der juristischen Rechtfertigung berücksichtigt werden. Im Gegensatz zu allen bisher aufgeführten Aspekten des Datenmanagements, bei denen eine wie auch immer geartete strukturierte Datenerfassung einen wesentlichen Vorteil darstellt, ist hier häufig eine Individualisierung erforderlich.

Aus diesen Besonderheiten bei den Anforderungen an ein onkologisches Datenmanagement ergibt sich eine Reihe spezifischer Aspekte, die sich am ehesten durch ein Stufenmodell der Datenstruktur umsetzen lassen und die über die medizinisch-inhaltliche Dimension hinausgehen (Tabelle).

Harmonisierung der onkologischen Datenstruktur:

- Erforderlich ist ein einheitlicher, bundesweit geltender Basisdatensatz für alle Tumorentitäten, der kompatibel mit allen Datenempfängern ist (klinische und epidemiologische Krebsregister, interne, externe regionale und überregionale Qualitätssicherung, Fachgesellschaften, Tumorgewebebanken et cetera).
- Entitätsspezifische Dokumentationen, deren Struktur auf Leitlinien basiert, werden abgestimmt.
- Weitergehende Ergänzungsdokumentationen berücksichtigen spezifische Anforderungen und benötigen keine Harmonisierung.

Vereinheitlichung eingesetzter Verschlüsselungssysteme:

- Entsprechend der in der Tabelle dargestellten dreistufigen Datenstruktur sind für die Stufen eins und zwei einheitliche Verschlüsselungssysteme erforderlich, die sowohl in der Erfassung wie auch seitens der unterschiedlichen Datenempfänger unterstützt werden müssen.

Synchronisation von Schnittstellen und Reportfunktionen zwischen elektronischen Datenmanagementsystemen:

- Hierzu zählt die Bereitstellung sowohl von Import- als auch von Export- oder Reportfunktionen unter anderem für Klinikinformationssysteme, Befund- und Therapiedokumentationsmodule, epidemiologische und klinische Krebsregister, Einrichtungen der externen Qualitätssicherung, Tumorgewebebanken und onkologische Studiendatenbanken.
- Als Voraussetzung für eine sektorenübergreifende onkologische Dokumentation, die die Basis einer suffizienten klinischen Krebsregistrierung darstellt, sind ambulante Dokumentationssysteme in diese Synchronisation einzubeziehen.

Primäre und einmalige Datenerfassung durch eine datengenerierende Einrichtung/Struktureinheit:

- Ziel eines integrierten Datenmanagements in Tumorzentren muss die einmalige Erfassung aller notwendigen Daten in strukturierter und verschlüsselbarer Form durch den Bereich sein, in dem die jeweiligen Daten ursprünglich generiert werden. Das führt zu einer Senkung der Fehlerrate bei der Dateneingabe mit einer Verbesserung der Datenqualität, zu einer Senkung des Dokumentationsaufwands und zur Vollständigkeit und Vollzähligkeit der Daten.

Datenflussmodell
Zusätzlich zur Harmonisierung der Dateninhalte und -strukturen sowie der Schaffung entsprechender Datenaustauschmöglichkeiten durch die Synchronisation der Verschlüsselungen ist die Vereinheitlichung von Meldewegen beziehungsweise Datenflüssen eine unabdingbare Voraussetzung für ein integriertes onkologisches Datenmanagement. Obwohl hier einheitliche Lösungen nicht vorausgesetzt werden können, sind wesentliche Eckpunkte für ein erfolgreiches Datenflusssystem zu beachten.

- Es erfolgt eine primäre und strukturierte Datenerfassung.
- Onkologische Dokumentationsmodule sollten möglichst in Klinikinformationssysteme integriert oder eng damit verknüpft sein.
- Die Datenverteilung erfolgt aus diesem zentralen System und ist unabhängig von den datengenerierenden Struktureinheiten.
- Die Daten in den Strukturgruppen eins und zwei werden in harmonisierter strukturierter Form ausgetauscht.
- Ein sekundärer Datenaustausch (zum Beispiel Abgleich von Überlebensdaten mit der Tumorgewebebank) ist nur möglich, wenn zumindest der Basisdatensatz in strukturierter Form in beiden Systemen vorliegt.

Entsprechend dieser Vorgaben hat man am Comprehensive Cancer Center (CCC) Münster ein Datenflussschema entworfen (Grafik 3). Der Datenfluss zur Leistungserfassung und -abrechnung ist darin nicht berücksichtigt. Erste Erfahrungen zeigen eine hohe Akzeptanz und potenzielle Effizienzsteigerung im Daten- wie im Patientenmanagement.

Fazit
Eine entitätsübergreifende, sektorenübergreifende und bundesweit abgestimmte Datenerhebung in der Onkologie steckt noch in den Anfängen. Im Rahmen des nationalen Krebsplans (11) wurde als Ziel formuliert, ein einheitliches Qualitätsmanagement aufzubauen. Voraussetzung dafür ist ein abgestimmtes Handeln aller beteiligten Fachrichtungen und Fachgesellschaften. Darüber hinaus müssen Datenmanagementkonzepte harmonisiert werden. Dies erfordert eine gemeinfreie Bereitstellung einer Datenspezifikation, die für alle Tumorentitäten einsetzbar ist und einen reibungslosen Datenaustausch ermöglicht.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(21): A 1040–3

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. Jörg Haier
Comprehensive Cancer Center Münster (CCCM) Universitätsklinikum Münster
Waldeyerstraße 1, 48149 Münster
E-Mail: haier@uni-muenster.de
www.cccm.uni-muenster.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2109
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1.
Strausberg et al. Gewinnung von Managementinformationen aus der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Med Klinik 2007; 102: 507–14
2.
Roeder N, Küttner T: Behandlungspfade im Licht von Kosteneffekten im Rahmen des DRG-Systems. Der Internist 2006; 47: 684–9 MEDLINE
3.
Küttner T, Wiese M, Roeder N: Klinische Behandlungspfade – Teil 1: Hohe Qualität zu niedrigen Kosten – ein unlösbarer Zielkonflikt? Pflegezeitschrift 2005; 3:176–9 MEDLINE
4.
Inpatient Quality Indicators Overview. AHRQ Quality Indicators. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. 2006; www.qualityindicators.ahrq.gov
5.
OECD Health Care Quality Indicators Project. www.oecd.org/health/hcqi
6.
Altmann U, Hofstädter F, Katalinic A, Altendorf-Hofmann A: Klinische und epidemiologische Krebsregister in Deutschland. Forum 2009; 24: 19–22
7.
Memorandum der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren vom 17.3.2006; www.tumorzentren.de
8.
Basisdatensatz der ADT, Version 6.0 Stand 02/08/Basis. www.tumorzentren.de/pdf/adt_basis.pdf
9.
Datensatz Onkologie der Ärztekamme Westfalen-Lippe (Spezifikation Onko-2008-SR1)
10.
Zünkeler M, Schlag PM: Die neue Dimension der Tumordokumentation. Forum 2009; 24: 23–27
11.
Nationaler Krebsplan des Bundesgesundheitsminiteriums vom 24. Juni 2008
1. Strausberg et al. Gewinnung von Managementinformationen aus der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Med Klinik 2007; 102: 507–14
2. Roeder N, Küttner T: Behandlungspfade im Licht von Kosteneffekten im Rahmen des DRG-Systems. Der Internist 2006; 47: 684–9 MEDLINE
3. Küttner T, Wiese M, Roeder N: Klinische Behandlungspfade – Teil 1: Hohe Qualität zu niedrigen Kosten – ein unlösbarer Zielkonflikt? Pflegezeitschrift 2005; 3:176–9 MEDLINE
4. Inpatient Quality Indicators Overview. AHRQ Quality Indicators. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. 2006; www.qualityindicators.ahrq.gov
5. OECD Health Care Quality Indicators Project. www.oecd.org/health/hcqi
6. Altmann U, Hofstädter F, Katalinic A, Altendorf-Hofmann A: Klinische und epidemiologische Krebsregister in Deutschland. Forum 2009; 24: 19–22
7. Memorandum der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren vom 17.3.2006; www.tumorzentren.de
8. Basisdatensatz der ADT, Version 6.0 Stand 02/08/Basis. www.tumorzentren.de/pdf/adt_basis.pdf
9. Datensatz Onkologie der Ärztekamme Westfalen-Lippe (Spezifikation Onko-2008-SR1)
10. Zünkeler M, Schlag PM: Die neue Dimension der Tumordokumentation. Forum 2009; 24: 23–27
11. Nationaler Krebsplan des Bundesgesundheitsminiteriums vom 24. Juni 2008

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