ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2009Koronare Herzkrankheit: Ballonkatheter setzt Paclitaxel frei

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Koronare Herzkrankheit: Ballonkatheter setzt Paclitaxel frei

Dtsch Arztebl 2009; 106(21): A-1064

Nickolaus, Barbara

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Paclitaxel wird über eine biologisch abbaubare Matrix in die Gefäßwand abgegeben. Es verbleiben daher keine Fremdkörper im Gefäß. Abbildung: braun Meldungen AG
Paclitaxel wird über eine biologisch abbaubare Matrix in die Gefäßwand abgegeben. Es verbleiben daher keine Fremdkörper im Gefäß. Abbildung: braun Meldungen AG
Damit ließ sich die Rate der Restenosen nach Ballondilatation im ersten halben Jahr deutlich senken.

Pro Jahr unterziehen sich in Deutschland etwa 750 000 Patienten einer diagnostischen Herzkatheteruntersuchung, und in rund 270 000 Fällen kommt es zu einer Koronarintervention wie der perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA). Die hohe Restenoserate nach erfolgreicher Ballondilatation erwies sich als Hauptproblem des Verfahrens. „Schon nach vier bis neun Monaten sind 30 bis 50 Prozent der Patienten davon betroffen“, erklärte Prof. Bruno Scheller (Homburg/Saar) in Berlin.

Priv.-Doz. Dr. Martin Unverdorben (Rothenburg a. d. Fulda) betonte, dass auch der Einsatz von Stents (ab 1986) in das dilatierte Gefäß zwar die Gefahr von Gefäßwandeinrissen, die durch die vermehrte Zellwucherung induziert sind, und die Restenosierungsrate verminderte, aber das eigentliche Problem von Restenosen nach wie vor nicht hinreichend behob. Es musste also nach weiteren Behandlungsmöglichkeiten geforscht werden. Mit den Drug Eluting Stents (DES), die mit einem antiproliferativen Medikament wie Paclitaxel, Sirolimus oder Vancomycin beschichtet waren, konnte die Restenosierungsrate auf circa 20 Prozent gesenkt werden.

Jedoch zeigte sich, dass die Wirkstoffe nur auf circa 15 Prozent der Fläche der behandelten Gefäßwand homogen verteilt war. Es kam häufiger zu einem verzögerten oder sogar fehlenden Wachstum der erwünschten schützenden Auskleidung der Gefäßwandinnenschicht durch Endothel. Bei der Wiederholung einer Stent-Implantation nach Restenosierung (Stent-in-stent) traten manchmal auch chronische Entzündungsreaktionen auf. Dementsprechend muss der Patient wenigstens über sechs bis zwölf Monate gerinnungshemmende Medikamente erhalten. Plötzliche späte Stent-Thrombosen sind ebenfalls bekannt.

Prof. Ulrich Speck (Charité Berlin) berichtete über die Entwicklung von Ballonkathetern und die mit Scheller gemeinsame Forschungsarbeit am ersten beschichteten Ballonkatheter SeQuent-Please. Die Ballondilatation eines verkalkten und dadurch stenosierten Gefäßes erfolgt unter hohem Druck unter Einbringung eines Kontrastmittels. Dies führt oft zu einer Verletzung der Gefäßwand und einer Narbenbildung infolge vermehrten Zellwachstums, das den Grund zur Restenosierung darstellt. Alternativen zum beschichten Stent wie Tabletten oder Bestrahlung hatten zu hohe Nebenwirkungen oder führten zu Spätschäden. Bei den Versuchen kristallisierte sich die Erkenntnis heraus, dass das wässrige Kontrastmittel einen erheblichen Einfluss auf die bessere Abheilungsrate von Wandverletzungen haben könnte. Durch das Kontrastmittel kam es zu einer hundertprozentig homogenen Aufnahme und Verteilung des gegen die Restenose eingesetzten Medikaments.

Dies wurde von Speck und Scheller ab 2000 experimentell mit medikamentenfreisetzenden Ballonkathetern (DEB) untersucht. Als Arzneimittel wurde Paclitaxel ausgewählt, das eine antiproliferative, antiinflammatorische und zytostatische Wirkung hat und sich bei den Stents bewährt hatte. Da der Wirkstoff hydrophob ist, wird er aus dem Trägergerüst von Stents nur sehr langsam abgegeben. In einem wässrigen Kontrastmittel (Iopromid) dagegen löste er sich 20-mal besser und konnte so wirksamer in die Vorgänge der Gefäßwandverdickung eingreifen – und dies trotz des sehr kurzen Gefäßwandkontakts von 30 bis 60 Sekunden bei der Ballondilatation. Die Matrix aus Iopromid ist biologisch schnell abbaubar und hinterlässt keine Rückstände, sodass die Gefahr von Thrombosen sehr gering ist. Der Einsatz von Antithrombotika ist nur kurzfristig indiziert.

Den Herstellern zufolge konnte in klinischen Studien gezeigt werden, dass es beim beschichteten Ballonkatheter trotz kürzester Kontaktzeit nach sechs Monaten bei nur 6,7 Prozent der Patienten zu einer Restenose kam im Gegensatz zu 20,4 Prozent bei Patienten mit beschichteten Stents. Auch bei Stenosen in kleineren Gefäßen ergeben sich nur 5,5 Prozent Restenosen mit dem beschichteten Ballon.

Der beschichtete Ballon kann in restenosierte Gefäßabschnitte eingesetzt werden, unabhängig davon, ob diese zuvor mit Stents behandelt waren oder nicht. Aktuelle Ergebnisse einer Langzeitauswertung der Studie mit 131 Patienten bestätigen in beiden Konstellationen eine signifikante Überlegenheit der Therapie mit Paclitaxel-DEB gegenüber Paclitaxel-DES: Erneute Stenosen im Stent traten bei 16,9 Prozent der Patienten mit DES und 7,0 Prozent der Patienten mit DEB auf. Erneute Stenosen im Segment gab es bei 20,3 Prozent der DES- versus 7,0 Prozent der DEB-behandelten Patienten (PEPCAD II ISR, Angiographic follow-up, Circulation 2009, im Druck).
Dr. phil. Barbara Nickolaus

Launch-Pressekonferenz der Braun Melsungen AG in Berlin: „Freie Bahn für das Herzblut“. Erster medikamentenfreisetzender Ballonkatheter (DEB) mit klinischer Wirksamkeit zugelassen.
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