MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Fibromyalgiesyndrom

Klassifikation, Diagnose und Behandlungsstrategien

Fibromyalgia Syndrome—Classification, Diagnosis, and Treatment

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(23): 383-91; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0383

Häuser, Winfried; Eich, Wolfgang; Herrmann, Markus; Nutzinger, Detlev O.; Schiltenwolf, Marcus; Henningsen, Peter

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Hintergrund: Die S3-Leitlinie nimmt zu Kontroversen der Klassifikation und Therapie des Fibromyalgiesyndroms (FMS) Stellung.
Methoden: Eine Projektgruppe mit Experten und Betroffenen aus zehn Fachgesellschaften und zwei Patientenselbsthilfeorganisationen analysierte circa 8 000 Veröffentlichungen. Die Erstellung von Empfehlungen erfolgte nach den Vorgaben für S3-Leitlinien. Die Leitlinie wurde von den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften begutachtet und genehmigt. Die Literatursuche und die Empfehlungen wurden vom Steuerungskomitee aktualisiert.
Ergebnisse: Da es sich um einen Beschwerdekomplex handelt, der durch Symptome und klinische Zeichen, nicht jedoch durch konsistent nachweisbare Körperschäden definiert wird, ist der Begriff „Fibromyalgiesyndrom“ angemessener als „Fibromyalgie“. Das FMS wird durch die Kriterien des American College of Rheumatology definiert und als funktionelles somatisches Syndrom klassifiziert. Die Diagnose eines FMS wird anhand des typischen Beschwerdemusters sowie durch Ausschluss von entzündlichen und Stoffwechselerkrankungen, welche zu denselben Symptomen führen können, gestellt. Ein abgestuftes Behandlungskonzept mit gemeinsamer Entscheidungsfindung von Arzt und Patient bezüglich der Therapieoptionen wird empfohlen. Höchsten Empfehlungsgrad haben aerobes Ausdauertraining, Amitriptylin, kognitive Verhaltenstherapie, multimodale und Spa-Therapie.
Schlussfolgerungen: Durch die Leitlinienempfehlungen soll eine wirksamere Behandlung der Betroffenen erreicht werden. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(23): 383–91
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0383
Schlüsselwörter: Fibromyalgie, funktionelles somatisches Syndrom, Leitlinie, Diagnosestellung, Therapiekonzept
Die Prävalenz chronischer Schmerzen in mehreren Körperregionen („chronic widespread pain“, CWP) beziehungsweise des Fibromyalgiesyndroms wird in bevölkerungsbasierten Studien zwischen 7 bis 11 Prozent beziehungsweise 1 bis 5 Prozent angegeben (1). Die Patienten haben häufig einen erheblichen Leidensdruck sowie Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und verursachen erhebliche direkte und indirekte Krankheitskosten (1, e1). Die Behandlung wird sowohl von den Betroffenen als auch von den Behandlern häufig als enttäuschend erlebt (2).

Klassifikation wie auch Therapie des Beschwerdekomplexes sind innerhalb und zwischen den medizinischen Fachgebieten wie auch unter Betroffenen und Patienten umstritten. Manche Rheumatologen, Neurologen und Schmerztherapeuten sowie viele Patienten sehen das Fibromyalgiesyndrom (FMS) als ein distinktes Krankheitsbild mit relevanten Krankheitsfaktoren in der Muskulatur und im Bindegewebe beziehungsweise typischen zentralnervösen funktionellen Veränderungen an (e2, e3). Die Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR), einem überwiegend aus Rheumatologen zusammengesetzten Expertenkommittee, welches in der Behandlung der Fibromyalgie nur Medikamenten den höchsten Empfehlungsgrad zuerkennt, sind ein Beispiel für die klinischen Konsequenzen eines neurobiologischen Konzeptes (3). Manche Psychosomatiker konzeptualisieren den Beschwerdekomplex als eine Variante einer somatoformen Störung (e4) und manche Psychiater sehen FMS als Variante einer affektiven Störung (e5). Die „medicalization of misery“ (e6) als rheumatologisches Krankheitskonstrukt suggeriere ein nicht nachweisbares rheumatisches Geschehen in der Muskulatur und im Bindegewebe. Aus den psychosomatischen Konzepten werden Therapieempfehlungen für eine psychotherapeutische Behandlung (e7), aus den psychiatrischen Konzepten für eine psychopharmakologische Behandlung (e8) abgeleitet. Die Reduktion auf ausschließlich psychische Ursachen wird von vielen Patienten abgelehnt.

Aufgrund der Kontroversen um das Beschwerdebild sowie seiner unstrittigen sozialmedizinischen Relevanz war eine deutsche interdisziplinäre Leitlinie von allen mit dem Beschwerdebild befassten Fachgesellschaften und Patientenvertretern überfällig (4). Der vorliegende Beitrag soll den Leser über die Feststellungen der Leitlinie zu strittigen Fragen der Klassifikation, Diagnose und Therapie des Fibromyalgiesyndroms informieren.

Methodik
Die Leitlinie wurde koordiniert von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie DIVS und von zehn wissenschaftlichen Fachgesellschaften und zwei Patientenselbsthilfeorganisationen entwickelt. Auf direkte und indirekte Unterstützungen durch die pharmazeutische Industrie wurde verzichtet. Ein Leitlinienkomitee mit je einem Vertreter der beteiligten Gesellschaften war für die Methodik der Leitlinie verantwortlich (Kasten 1 gif ppt). Neun Arbeitsgruppen mit insgesamt 58 Personen waren in Bezug auf Geschlecht, medizinischen Versorgungsbereich und hierarchische Position im medizinischen beziehungsweise wissenschaftlichen System ausgewogen besetzt. Ein Leitliniensekretariat führte die Literaturrecherche über die Datenbanken Medline, PsychInfo, Scopus und Cochrane Library (bis Dezember 2006) mit den in Kasten 2 (gif ppt) genannten Suchwörtern durch. Weiterhin wurden die Literaturverzeichnisse systematischer Übersichtsarbeiten und evidenzbasierter Leitlinien gesichtet. Die Suche ergab bis Dezember 2006 insgesamt 2 101 Treffer für die Arbeitsgruppen „Definition“ und „Pathophysiologie“ sowie 4 523 Treffer für die übrigen Arbeitsgruppen. Im Leitlinientext sind 272 kontrollierte Studien beziehungsweise systematische Übersichtsarbeiten zitiert. Für die Aktualisierung der Leitlinie wurden bei einer Literatursuche bis Dezember 2008 für die Arbeitsgruppen zur Therapie des FMS weitere 54 randomisierte kontrollierte Studien beziehungsweise systematische Übersichtsarbeiten berücksichtigt (Grafik gif ppt).

Die Kommunikation zwischen Leitliniensekretariat mit den Arbeitsgruppen sowie den Arbeitsgruppen untereinander erfolgte per E-Mail und auf einer passwortgeschützten Internetplattform. Die für die Empfehlungen verwendeten Originalarbeiten waren auf einer passwortgeschützten Internetplattform zugänglich. Das Leitliniensekretariat leistete bei der Literaturbewertung für die Arbeitsgruppen logistische Hilfestellung. Die Graduierung der Evidenzstärke erfolgte nach dem Schema des Oxford Center of Evidence-Based-Medicine (e9).

Die Formulierung und Graduierung der Empfehlungen erfolgte in einem mehrstufigen, formalisierten Konsensusverfahren analog der Vorgehensweise im Programm für Nationale Versorgungsleitlinien in drei Delphi-Verfahren und zwei Konsensuskonferenzen (5). Die Konsensuskonferenzen wurden von Frau PD Dr. med. Kopp, einer Vertreterin der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), moderiert. Bei den Abstimmungen hatte jedes teilnehmende Fachgebiet beziehungsweise die Patientenselbsthilfeorganisationen je eine Stimme. Die Graduierung der Konsensusstärke erfolgte nach dem Schema der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (6). Die Leitlinie wurde von den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften begutachtet und genehmigt (7). Sie wurde am 17. 4. 2008 von der AWMF angenommen (Register-Nr. 041/004; www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-004.htm). Der Leitlinientext (1) und der Methodenreport (7) wurden im Juni 2008 in Heft 3 der Zeitschrift „Der Schmerz“ publiziert. Eine Patientenversion ist unter www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-004p.htm verfügbar.

Eine Aktualisierung der Evidenz- und Empfehlungsgrade der Leitlinie erfolgte aufgrund einer Literaturrecherche bis Dezember 2008 durch das Leitlinienkomitee in einem Delphiverfahren.

Ergebnisse
Definition
Das klinische Bild von Schmerzen in mehreren Körperregionen wurde bereits im 19. Jahrhundert beschrieben. Das Beschwerdebild subsummierte man in der Folgezeit in den Konzepten von „Weichteilrheumatismus“ oder „generalisierter Insertionstendopathie“. Der Begriff „Fibromyalgie“ wurde erstmals von Hench 1976 benutzt (e10). Smythe und Moldofsky (e11) und Yunus et al. (e12) formulierten diagnostische Kriterien für eine Fibromyalgie sowie Müller und Lautenschläger (1990) für eine generalisierte Tendomyopathie (e13). Als Leitsymptome wurden Schmerzen in mehreren Körperregionen, weitere allgemeine und vegetative Symptome sowie eine lokale Hyperalgesie an Muskel-Sehnenansätzen (Tenderpoints) definiert. International haben sich zur Definition des FMS die Kriterien des Amerikanischen Kollegiums für Rheumatologie (ACR) durchgesetzt: Das FMS wird definiert durch einen chronischen (> 3 Monate) Schmerz in mehreren Körperregionen, das heißt

- Schmerzen des Achsenskeletts (Halswirbelsäule oder vorderer Brustkorb oder Brustwirbelsäule oder Lendenwirbelsäule) und
- Schmerzen der rechten und linken Körperhälfte und
- Schmerzen oberhalb und unterhalb der Taille und
- Schmerzen bei Palpation von mindestens 11/18 definierten Tenderpoints (8).

Im Unterschied zu den Definitionen von anderen Beschwerdebildern ohne erklärende strukturelle Gewebeschädigung oder biochemische Abweichungen, zum Beispiel von chronischen Spannungskopfschmerzen durch die Neurologie oder Reizdarmsyndrom durch die Gastroenterologie, verwenden die ACR-Kriterien neben Symptomen und Zeitdauer auch einen klinischen Befund („Tenderness“ bei Palpation vonTenderpoints) zur Definition. Die diagnostische Validität der ACR-Kriterien inklusive der Abgrenzung zu somatoformen oder affektiven Störungen wurde außerhalb des rheumatologischen Kontextes nicht überprüft. Der klassifikatorische und diagnostische Nutzen der Tenderpoints wird kontrovers diskutiert. Die fehlende Standardisierung der verbalen Instruktionen des Patienten vor und während der Tenderpointüberprüfung, die fehlenden Angaben zur Druckdauer sowie die mangelnde Operationalisierung von „Tenderness“ führt zu sehr geringer Reliabilität (9). Repräsentanten der Rheumatologie halten an dem Nutzen der Tenderpoint-Überprüfung fest (10).

Epidemiologische Studien zeigen, dass die ACR-Klassifikationskriterien (Schmerzorte, Tenderpoints) des FMS in der allgemeinen Bevölkerung innerhalb eines Kontinuums verteilt sind (12). Chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen (CWP) und FMS gemäß den ACR-Klassifikationskriterien sind daher keine kategorialen beziehungsweise distinkten Krankheitsentitäten. Das FMS kann als ein möglicher Endpunkt eines Schmerz-Distress-Kontinuums konzeptualisiert werden (14).

Klassifikation
Das Problem der Klassifkation von chronischen körperlichen Beschwerden ohne eindeutig nachweisbare körperlichen Schaden (funktionelle somatische Syndrome) betrifft alle medizinischen Fachgebiete. Die fachgebietsbezogenen Definitionen berücksichtigen nicht die bei den meisten Patienten zudem bestehenden weiteren, nicht in das eigene Fachgebiet fallenden, körperlichen Beschwerden und seelischen Symptome (15, 16).

Die „Fibromyalgie“ ist in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten im Kapitel „Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes“ in dem Unterkapitel „Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert“ (ICD 10 GM M79.70), aufgeführt (17). Die Leitlinie empfiehlt, das FMS als funktionelles somatisches Syndrom und nicht als psychische Störung zu klassifizieren (1). Komorbide psychische Störungen sind zusätzlich zu kodieren.

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung – Bei 40 bis 70 % der Patienten lassen sich relevante emotionale oder psychosoziale Konflikte im zeitlichen Zusammenhang mit der Manifestation oder Intensivierung der Schmerzsymptomatik explorieren (2). 60 % der Patienten geben selbst relevante emotionale oder psychosoziale Konflikte im zeitlichen Zusammenhang mit der Manifestation oder Intensivierung der Schmerzsymptomatik an (18).

Affektive Störung und Angststörung – In Abhängigkeit von der Versorgungsstufe sowie den verwendeten Kriterien und Diagnoseinstrumenten liegt die Prävalenz affektiver Störungen zwischen 20 und 80 % (e14) und von Angststörungen zwischen 15 und 65 % (e8).

Polysymptomatisches funktionelles somatisches Syndrom – In Abhängigkeit von der Versorgungsstufe sowie den verwendeten Kriterien und Diagnoseinstrumenten liegt die Prävalenz anderer funktioneller somatischer Syndrome (FSS) wie Reizdarmsyndrom oder Chronic-Fatigue-Syndrome zwischen 20 und 80 % (19).

Diagnose
Die Diagnose eines FMS wird anhand der typischen Beschwerden sowie dem Ausschluss von Erkrankungen, welche zu demselben Beschwerdemuster führen können, gestellt. Die Prinzipien der Diagnostik sind in Tabelle 1 (gif ppt) dargestellt.

Anamnese
Die Verwendung einer Schmerzskizze und eine vollständige medizinische Anamnese werden empfohlen.

Körperliche Untersuchung
Zur Abklärung struktureller Erkrankungen, welche mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen einhergehen (zum Beispiel Gelenkschwellungen bei entzündlich-rheumatischer Erkrankung, Hautveränderungen bei Morbus Fabry) ist eine vollständige körperliche Untersuchung erforderlich. Die Überprüfung der ACR-Tenderpoints ist fakultativ.

Technische Untersuchungen
Die empfohlenen obligaten technischen Basisuntersu-chungen bei Erstevaluation sind in Tabelle 2 (gif ppt) dargestellt.

Ohne klinische Hinweise ist eine routinemäßige Untersuchung auf Antikörper, die mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen assoziiert sind, nicht sinnvoll. Bei typischem Beschwerdekomplex und fehlendem klinischen Hinweis auf internistische, orthopädische oder neurologische Erkrankungen wird empfohlen, keine weitere technische Diagnostik (weiterführendes Labor, Neurophysiologie, Bildgebung) durchzuführen (1).

Die Ausschlussdiagnostik sollte geplant und zeitlich gestrafft durchgeführt werden. Bei typischem Beschwerdemuster ist bereits vor Einleitung der Ausschlussdiagnostik auf die wahrscheinliche Differenzialdiagnose eines FMS hinzuweisen (e15).

Fachärztliche Untersuchungen
Bei klinischem Verdacht auf internistische, orthopädi-sche oder neurologische Erkrankungen als Ursache von CWP (chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen) ist eine fachärztliche Untersuchung notwendig. Die von der Leitlinie empfohlenen klinischen Konstellationen für eine fach-psychotherapeutische Untersuchung (Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie) sind in Tabelle 3 (gif ppt) aufgeführt (1).

Diagnostische Kriterien
Als Kompromisslösung zwischen den in der Einleitung skizzierten kontroversen Positionen empfiehlt die deutsche Leitlinie, die Fibromyalgiesyndrom-Diagnose entweder nach den Kriterien des Amerikanischen Kollegiums für Rheumatologie oder nach symptombasierten Kriterien (chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen und Steifigkeits- und Schwellungsgefühl der Hände oder Füße oder des Gesichts sowie körperliche beziehungsweise geistige Müdigkeit oder Schlafstörungen) zu stellen (1).

Die Empfehlungen zu einer symptombasierten Diagnose mit Verzicht auf Tenderpoint-Überprüfung gründen auf Befragungen von FMS-Patienten, bei denen diese Symptome von fast allen Patienten angegeben wurden (18, e16).

Die Angabe von Druckschmerz an sogenannten Kontrollpunkten (zum Beispiel Hypothenararmmuskulatur, Fingermittelphalanx, Stirnhöcker) wird in Deutschland manchmal zum Anlass genommen, die Diagnose des FMS in Frage zu stellen und eine Simulation beziehungsweise eine somatoforme Schmerzstörung zu postulieren (e17).

Dieses Postulat wurde bisher nie empirisch überprüft. Sowohl in der Stichprobe, anhand derer die Klassifikationskriterien des FMS entwickelt wurden (8) als auch bei weiteren Studien in Rheumaambulanzen (e18) gaben bis zu 60 % der Patienten eine Druckschmerzhaftigkeit an Kontrollpunkten an. Die Leitlinie empfiehlt daher, keine Kontrollpunktüberprüfung durchzuführen beziehungsweise die Diagnose eines FMS nicht in Frage zu stellen, wenn Patienten bei der körperlichen Untersuchung „Schmerzen überall“ angeben (1).

Ätiopathogenese und Pathophysiologie
Physische und psychische Stressoren am Arbeitsplatz sowie vermehrte Depressivität sind in prospektiven bevölkerungsbasierten Studien gesicherte Risikoindikatoren für die Entwicklung eines FMS. Verschiedene pathophysiologische Veränderungen sind mit dem FMS assoziiert, ohne dass die Ursache-Wirkungs-Relation geklärt ist. Dazu gehören Störungen der zentralen Schmerzverarbeitung, eine Hyporeaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse, eine Störung des Wachstumshormon-Systems, erhöhte proinflammatorische und verminderte antiinflammatorische systemische Zytokinprofile und Veränderungen des dopaminergen und serotonergen Systems (20).

Therapie
Diagnosemitteilung und Patientenschulung
Die explizite Mitteilung der Diagnose eines FMS inklusive Informationen über die Behandlungsmöglichkeiten wird empfohlen (21). Wesentliche Inhalte eines Erstdiagnosegespräches beziehungsweise von Patientenschulungen sind in Tabelle 4 (gif ppt) aufgeführt. Diese Informationen sollen durch Verweise auf die Patientenversion der deutschen FMS-Leitlinie sowie auf Schulungsprogramme der Selbsthilfeorganisationen (e19) ergänzt werden.

Allgemeine Behandlungsprinzipien
Bei der Betreuung der Patienten wird die Berücksichtigung der Prinzipien der psychosomatischen Grundversorgung (patientenzentrierte Gesprächsführung) und eine gemeinsame Entscheidungsfindung („shared decision making“) bezüglich Therapieoptionen empfohlen (21).

Realistische Therapieziele sollen gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet werden. Bei der Auswahl der Therapieverfahren sind Patientenpräferenzen sowie die lokal verfügbaren Behandlungsoptionen zu berücksichtigen. Eine regelmäßige Evaluation des Nutzens (positive Effekte, Nebenwirkungen, Aufwand) jeder Therapieoption ist sinnvoll.

Abgestuftes Behandlungskonzept
Therapieoptionen mit höchstem Evidenz- beziehungsweise Empfehlungsgrad für eine zeitlich befristete Therapie (bis zu sechs Monate für medikamentöse, bis zu 24 Monate für einige nicht medikamentöse Therapien) sind in Tabelle 5 (gif ppt) aufgeführt. Ein abgestuftes Therapiekonzept wird in Anlehnung an die Empfehlungen für eine Stufentherapie bei funktionellen somatischen Syndromen (16) sowie der Empfehlungen der American Pain Society zur Therapie des FMS (e20) auf der Basis von Expertenkonsens empfohlen (Kasten 3 gif ppt).

Eine Behandlung sollte bei relevanten Beeinträchtigungen von Alltagsfunktionen erfolgen. Die Wahl der Therapiestufen ist abhängig vom Ansprechen auf die Behandlungsmaßnahmen der vorherigen Therapiestufe nach einer Behandlungsdauer von sechs Monaten. Eine kontinuierliche Überprüfung der Verträglichkeit und Wirksamkeit der eingeleiteten Therapien sowie eine Reevaluation am Ende der Therapie sowie sechs und zwölf Monate nach Therapieende werden empfohlen. Im Falle einer unzureichenden Wirksamkeit der Behandlung ist eine erneute Diagnostik (Überprüfung der Diagnose FMS sowie körperlicher und psychischer Komorbiditäten, negativer Einfluss psychosozialer Stressoren wie Arbeitslosigkeit oder Rentenbegehren) sinnvoll.

Langzeitbetreuung
Mit den Patienten soll ein individualisiertes Behandlungsprogramm durch gemeinsame Entscheidungsfindung erstellt werden.

Bei einer Langzeitbetreuung sind Selbstverantwortung und Eigenaktivität (zum Beispiel Ausdauertraining, eigenständige Wärmeanwendungen) der Betroffenen zu stärken.

Für die längerfristige Therapie des FMS sind Therapieverfahren zu bevorzugen, für die es Hinweise auf anhaltende positive Therapieeffekte nach Therapieende gibt: aerobes Ausdauertraining (22), Psychotherapie (kognitive und operante Verhaltenstherapie, Hypnotherapie/ geleitete Imagination) (23) und multimodale Therapie (mindestens ein Verfahren der medizinischen Trainingstherapie und der Psychotherapie) (24). Der Wirksamkeitsnachweis einer medikamentösen Therapie ist bis zu einer Dauer von drei Monaten für Amitriptylin und von sechs Monaten für Duloxetin, Milnacipran und Pregabalin gesichert. Eine medikamentöse Dauertherapie kann man bei nachgewiesenem Nutzen, Patientenwunsch und eventueller Symptomexazerbation nach Auslassversuch erwägen (25). Absetzsyndrome sind bei Antidepressiva und Pregabalin möglich.

Diskussion
Die FMS-Leitlinie kann nicht die aktuellen Kontroversen um die Definition und Klassifikation des FMS lösen. Es ist abzuwarten, ob die anstehenden Neuauflagen von ICD-11 und DSM-V von „medically unexplained somatic symptoms“ Auswirkungen auf die Klassifikation des FMS haben werden. Die deutsche Leitlinie hat als Alternative zu den ACR-Kriterien einen Vorschlag zu einer symptombasierten Definition und klinischen Diagnose des Beschwerdekomplexes gemacht. Weiterhin wird ein abgestuftes Behandlungskonzept des FMS empfohlen, welches – im Gegensatz zu den EULAR-Empfehlungen (3) – die besonderen Angebote des deutschen Versorgungssystems wie ambulantes Funktionstraining und stationäre multimodale Therapie berücksichtigt. In Anbetracht der unterschiedlichen Interessen der an der Leitlinie beteiligten Organisationen (Betroffene und Behandler, Ärzte und Psychologen, Allgemein- und Fachärzte, niedergelassene Ärzte und Kliniker, Ärzte in Akutkliniken und Rehabilitationseinrichtungen) ist der starke Konsens, der bei den meisten Empfehlungen erreicht wurde, hervorzuheben. Im Gegensatz zu der Leitlinie der US-amerikanischen Schmerzgesellschaft APS (e20) und den EULAR-Empfehlungen (3) werden in der deutschen Leitlinie die Prinzipien der gemeinsamen Entscheidungsfindung von Patient und Behandler bezüglich der Therapieoptionen in allen Behandlungsstufen dezidiert festgeschrieben und an Therapieoptionen in der dritten Behandlungsstufe auch alternative und komplementäre Verfahren genannt. Weiterhin gibt die vorliegende Leitlinie erstmals Empfehlungen zu einer Langzeitbetreuung der Patienten. Im Gegensatz zu den Empfehlungen der deutschen nationalen Versorgungsleitlinien zur koronaren Herzerkrankung und chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (e21, e22) wurden die Empfehlungen zur Langzeitbetreuung nicht auf die Arztgruppe der Hausärzte beschränkt, sondern beziehen mitbehandelnde Fachgruppen mit ein. Eine Kooperation mit der American Pain Society bezüglich der Aktualisierung der Leitlinienempfehlungen (Literatursuche und -bewertung, Erstellung von gesundheitssystemübergreifenden Basisempfehlungen) ist geplant.

Interessenkonflikt
Dr. Häuser erhält Honorare für Vorträge von Eli Lilly, Jansen-Cilag, Mundipharma und Pfizer sowie Honorare für Beratungstätigkeiten für Eli Lilly und Pfizer und Reisekosten durch Eli Lilly. Prof. Dr. Eich erhält Vortragshonorare von Pfizer und Lilly sowie Forschungsmittel von Ergonex. Prof. Dr. Nutzinger erhielt Reisekosten von der Firma Lilly. Prof. Dr. Schiltenwolf ist als Berater für MSD und Pfizer tätig. Prof. Dr. Herrmann und Prof. Dr. Henningsen erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen: 25. 3. 2009


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Winfried Häuser
Interdisziplinäres Zentrum für Schmerztherapie, Innere Medizin I
Klinikum Saarbrücken gGmbH
Winterberg 1, 66119 Saarbrücken
E-Mail: whaeuser@klinikum-saarbruecken.de

Summary
Clinical Practice Guideline:
Fibromyalgia Syndrome—Classification, Diagnosis, and Treatment
Background: This S3 guideline takes positions on currently contentious issues in the classification and treatment of fibromyalgia syndrome (FMS).
Methods: A panel of experts from 10 specialist societies and patients belonging to 2 patient self-help organizations reviewed a total of approximately 8000 publications. Recommendations were developed according to the suggested procedure for S3 guidelines and were then reviewed and approved by the boards of the participating specialist societies. The steering committee ensured that the literature review and the recommendations were kept up to date.
Results: Because this disorder is defined by its symptoms and signs, rather than by any consistently identifiable bodily lesion, the term "fibromyalgia syndrome" is a more appropriate designation for it than "fibromyalgia." FMS is defined by the criteria of the American College of Rheumatology and is classified as a functional somatic syndrome. FMS is diagnosed from the typical constellation of symptoms and by the exclusion of inflammatory and metabolic diseases that could cause the same symptoms. A stepwise treatment approach in which the patient and the physician decide jointly on the treatment options is recommended. The most strongly recommended forms of treatment are aerobic exercise, amitriptyline, cognitive behavioral therapy, and spa therapy.
Conclusions: The guideline recommendations are intended to promote more effective treatment of this disorder.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(23): 383–91
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0383
Key words: fibromyalgia, functional somatic syndrome, guideline, diagnosis, treatment

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2309
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
1.
Eich W, Häuser W, Friedel E et al.: Definition, Klassifikation und Diagnose des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22: 255–66. MEDLINE
2.
Häuser W, Bernardy K, Arnold B: Das Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung? Schmerz 2006; 20: 128–39. MEDLINE
3.
Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H et al.: EULAR evidence based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67: 536–41. MEDLINE
4.
Schiltenwolf M, Eich W, Schmale-Grete R, Häuser W: Ziele der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22: 241–24. MEDLINE
5.
Ollenschläger G, Kopp I, Lelgemann M et al.: Das Nationale Programm für Versorgungsleitlinien. Leitlinien für das Deutsche Disease Management Programm. Hintergrund, Methoden und Entwicklungsprozess. Med Klin 2006; 15: 840–5. MEDLINE
6.
Hoffmann J: Methodische Basis für die Entwicklung der Konsensusempfehlungen. Z Gastroenterol 2004; 42: 984–7.
7.
Bernardy K, Klose P, Üçeyler N, Kopp I, Häuser W: Methodische Grundlagen der Leitlinienentwicklung. Methodenreport Schmerz 2008; 22: 244–55. MEDLINE
8.
Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al.: The American College of Rheumatology criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160–72. MEDLINE
9.
Biewer W, Conrad I, Häuser W: Fibromyalgiesyndrom. Schmerz 2004; 18: 118–24. MEDLINE
10.
Harth M, Nielson WR: The fibromyalgia tender points: use them or lose them? A brief review of the controversy. J Rheumatol 2007; 34: 914–22. MEDLINE
11.
Wolfe F: Stop using the American College of Rheumatology criteria in the clinic. J Rheumatol 2003; 30: 1671–2. MEDLINE
12.
Gran JT:The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17: 547–61. MEDLINE
13.
Clauw D, Crofford LJ: Chronic widespread pain and fibromyalgia: what we know and what we need to know. Best Pract Res Clin Rheum 2003; 17: 685–701. MEDLINE
14.
Wolfe F: The relation between tender points and fibromyalgia symptom variables: evidence that fibromyalgia is not a discrete disorder in the clinic. Ann Rheum Dis 1997; 56: 268–71. MEDLINE
15.
Turk DC, Flor H: Primary fibromyalgia is greater than tender points: toward a multiaxial taxonomy. J Rheumatol 1989; 19: 80–6. MEDLINE
16.
Henningsen P, Zipfel S, Herzog W: Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007; 369: 946–55. MEDLINE
17.
World Health Organisation. International Classification of Diseases Version 2007. http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/?gm70.htm+m797
18.
Häuser WC, Zimmer E, Felde E, Köllner V: Was sind die Kernsymptome des Fibromyalgiesyndroms? Umfrageergebnisse der Deutschen Fibromyalgievereinigung. Schmerz 2008; 22: 176–83. MEDLINE
19.
Henningsen P, Zimmermann T, Sattel H: Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65: 528–33. MEDLINE
20.
Sommer C, Häuser W, Gerhold K et al.: Ätiopathogenese und Pathophysiologie des Fibromyalgiesyndroms und chronischer Schmerzen in mehreren Körperregionen. Schmerz 2008; 22: 267–82. MEDLINE
21.
Klement A, Häuser W, Brückle W et al.: Allgemeine Behandlungsgrundsätze, Versorgungskoordination und Patientenschulung beim Fibromyalgiesyndrom und chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen. Schmerz 2008; 22: 283–94. MEDLINE
22.
Schiltenwolf M, Häuser W, Felde E et al.: Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie und physikalische Therapie beim Fibromyalgiesyndrom. Schmerz 2008; 22: 303–12. MEDLINE
23.
Thieme K, Häuser W, Batra A et al.: Psychotherapie bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom. Schmerz 2008; 22: 295–302. MEDLINE
24.
Arnold B, Häuser W, Bernardy K: Multimodale Therapie des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22: 334–8. MEDLINE
25.
Sommer C, Häuser W, Berliner M et al.: Medikamentöse Therapie des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22: 313–23. MEDLINE
e1.
Berger A, Sadosky A, Dukes E et al.: Characteristics and patterns of health care utilization of patients with fibromyalgia in gerenal practicioner settings in Germany. Curr Med Res Opin 2008; 24: 2489–99. MEDLINE
e2.
Müller W, Stratz T: Ist die Fibromyalgie eine Krankheit? – Pro. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1336. MEDLINE
e3.
Vierck CJ Jr: Mechanisms underlying development of spatially distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006;124: 242–63. MEDLINE
e4.
Gralow I: Ist die Fibromyalgie eine Krankheit? – Contra. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1337. MEDLINE
e5.
Raphael KG, Janal MN, Nayak S, Schwartz JE, Gallagher RM: Familial aggregation of depression in fibromyalgia: a community-based test of alternate hypotheses. Pain 2006; 110: 449–60. MEDLINE
e6.
Hadler NM: „Fibromyalgia“ and the medicalization of misery. J Rheumatol 2003; 30: 1668–70. MEDLINE
e7.
Egle UT: Somatoforme Störungen – ein update. MMW Fortschr Med 2005; 147: 4–6. MEDLINE
e8.
Fietta P, Manganelli P: Fibromyalgia and psychiatric disorders. Acta Biomed 2007; 78: 88–95. MEDLINE
e9.
Sackett DL: Rules of evidence and clinical recommendations on use of antithrombotic agents. Chest 1986; 89 (2 suppl.): 2–3. MEDLINE
e10.
Hench PK: Nonarticular rheumatism. Rheumatism Reviews 1976; 22: 1081–8.
e11.
Smythe HA, Moldofsky H: Two contributions to understanding of the „fibrositis“ syndrome. Bull Rheum Dis 1977; 28: 928–31. MEDLINE
e12.
Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL: Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthr Rheum 1981; 11: 151–71.
e13.
Müller W, Lautenschläger I: Die generalisierte Tendomyopathie (GTM) – Teil 1: Klinik, Verlauf und Differenzialdiagnose. Z Rheumatol 1990; 49: 11–21. MEDLINE
e14.
Van Houdenhove B, Luyten P: Stress, depression and fibromyalgia. Acta Neurol Belg 2006; 106: 149–56. MEDLINE
e15.
Sauer N, Eich W: Somatoforme Störungen und Funktionsstörungen. Dtsch Arztebl 2007; 104: A 43–53. VOLLTEXT
e16.
Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L: An internet survey of 2 569 people with fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8: 27. MEDLINE
e17.
Häntzschel H, Raspe HH: Fibromyalgiesyndrom. Diagnostische Kriterien 1997. www.dgrh.de/qualitaetsmanual3_34.html
e18.
Wolfe F: What use are fibromyalgia control points? J Rheumatol 1998; 25: 546–50. MEDLINE
e19.
Brückle W, Bornmann M, Webe H: Patientenschulung bei Fibromyalgie. Akt Rheumatol 1997; 22: 92–7.
e20.
Burckhardt CS, Goldenberg D, Crofford L, Gerwin R, Gowans S, Kackson K et al.: Guideline for the management of fibromyalgia syndrome. Pain in adults and children. APS Clinical Practice Guideline Series No. 4. Glenview, IL: American Pain Society 2005.
e21.
Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale Versorgungsleitlinine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (2006). http://www.versorgungsleitlinien.de/ themen/copd/nvl_copd/index_html
e22.
Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale Versorgungsleitlinine chronische koronare Herzerkrankung 2007. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl_khk_kurz.pdf
e23.
Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL: Exercise for treating fibromyalgia syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2007 Issue 4.
e24.
Häuser W, Bernardy K, Üceyler N, Sommer C: Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants—a meta-analysis. JAMA 2009; 301: 198–209. MEDLINE
e25.
Mc Veigh JG, McGaughey H, Hall M, Kane P: The effectiveness of hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatol Int 2008; 29: 119–30. MEDLINE
e26.
Häuser W, Bernardy K, Offenbächer M, Arnold B, Schiltenwolf M: Efficacy of multicomponent tretament of fibromyalgia MEDLINE syndrome—a meta-analysis of randomised controlled trials. Arthr Rheum 61; 2009: 216–24.
e27.
Häuser W, Bernardy K, Üceyler N, Sommer C: Treatment of fibromyalgia syndrome with pregabalin and gabapentin—a meta-analysis. Pain 2009, in press.
e28.
Gowans S, deHueck A: Pool exercise for individuals with fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 168–73. MEDLINE
Interdisziplinäres Zentrum für Schmerztherapie, Innere Medizin I, Klinikum Saarbrücken gGmbH: Dr. med. Häuser
Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Innere Medizin II (Allgemeine Klinische und Psychosomatische Medizin) und Psychosomatische Klinik Baden-Baden: Prof. Dr. med. Eich
Institut für Allgemeinmedizin der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg und Martin-Luther-Universität Halle: Prof. Dr. med. Herrmann
Universität zu Lübeck, Professur für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie: Prof. Dr. med. Nutzinger
Sektion Schmerztherapie, Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg: Prof. Dr. med. Schiltenwolf
Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der TU München: Prof. Dr. med. Henningsen
1. Eich W, Häuser W, Friedel E et al.: Definition, Klassifikation und Diagnose des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22: 255–66. MEDLINE
2. Häuser W, Bernardy K, Arnold B: Das Fibromyalgiesyndrom – eine somatoforme Schmerzstörung? Schmerz 2006; 20: 128–39. MEDLINE
3. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H et al.: EULAR evidence based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67: 536–41. MEDLINE
4. Schiltenwolf M, Eich W, Schmale-Grete R, Häuser W: Ziele der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22: 241–24. MEDLINE
5. Ollenschläger G, Kopp I, Lelgemann M et al.: Das Nationale Programm für Versorgungsleitlinien. Leitlinien für das Deutsche Disease Management Programm. Hintergrund, Methoden und Entwicklungsprozess. Med Klin 2006; 15: 840–5. MEDLINE
6. Hoffmann J: Methodische Basis für die Entwicklung der Konsensusempfehlungen. Z Gastroenterol 2004; 42: 984–7.
7. Bernardy K, Klose P, Üçeyler N, Kopp I, Häuser W: Methodische Grundlagen der Leitlinienentwicklung. Methodenreport Schmerz 2008; 22: 244–55. MEDLINE
8. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al.: The American College of Rheumatology criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160–72. MEDLINE
9. Biewer W, Conrad I, Häuser W: Fibromyalgiesyndrom. Schmerz 2004; 18: 118–24. MEDLINE
10. Harth M, Nielson WR: The fibromyalgia tender points: use them or lose them? A brief review of the controversy. J Rheumatol 2007; 34: 914–22. MEDLINE
11. Wolfe F: Stop using the American College of Rheumatology criteria in the clinic. J Rheumatol 2003; 30: 1671–2. MEDLINE
12. Gran JT:The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17: 547–61. MEDLINE
13. Clauw D, Crofford LJ: Chronic widespread pain and fibromyalgia: what we know and what we need to know. Best Pract Res Clin Rheum 2003; 17: 685–701. MEDLINE
14. Wolfe F: The relation between tender points and fibromyalgia symptom variables: evidence that fibromyalgia is not a discrete disorder in the clinic. Ann Rheum Dis 1997; 56: 268–71. MEDLINE
15. Turk DC, Flor H: Primary fibromyalgia is greater than tender points: toward a multiaxial taxonomy. J Rheumatol 1989; 19: 80–6. MEDLINE
16. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W: Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007; 369: 946–55. MEDLINE
17. World Health Organisation. International Classification of Diseases Version 2007. http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/?gm70.htm+m797
18. Häuser WC, Zimmer E, Felde E, Köllner V: Was sind die Kernsymptome des Fibromyalgiesyndroms? Umfrageergebnisse der Deutschen Fibromyalgievereinigung. Schmerz 2008; 22: 176–83. MEDLINE
19. Henningsen P, Zimmermann T, Sattel H: Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65: 528–33. MEDLINE
20. Sommer C, Häuser W, Gerhold K et al.: Ätiopathogenese und Pathophysiologie des Fibromyalgiesyndroms und chronischer Schmerzen in mehreren Körperregionen. Schmerz 2008; 22: 267–82. MEDLINE
21. Klement A, Häuser W, Brückle W et al.: Allgemeine Behandlungsgrundsätze, Versorgungskoordination und Patientenschulung beim Fibromyalgiesyndrom und chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen. Schmerz 2008; 22: 283–94. MEDLINE
22. Schiltenwolf M, Häuser W, Felde E et al.: Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie und physikalische Therapie beim Fibromyalgiesyndrom. Schmerz 2008; 22: 303–12. MEDLINE
23. Thieme K, Häuser W, Batra A et al.: Psychotherapie bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom. Schmerz 2008; 22: 295–302. MEDLINE
24. Arnold B, Häuser W, Bernardy K: Multimodale Therapie des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22: 334–8. MEDLINE
25. Sommer C, Häuser W, Berliner M et al.: Medikamentöse Therapie des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22: 313–23. MEDLINE
e1. Berger A, Sadosky A, Dukes E et al.: Characteristics and patterns of health care utilization of patients with fibromyalgia in gerenal practicioner settings in Germany. Curr Med Res Opin 2008; 24: 2489–99. MEDLINE
e2. Müller W, Stratz T: Ist die Fibromyalgie eine Krankheit? – Pro. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1336. MEDLINE
e3. Vierck CJ Jr: Mechanisms underlying development of spatially distributed chronic pain (fibromyalgia). Pain 2006;124: 242–63. MEDLINE
e4. Gralow I: Ist die Fibromyalgie eine Krankheit? – Contra. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1337. MEDLINE
e5. Raphael KG, Janal MN, Nayak S, Schwartz JE, Gallagher RM: Familial aggregation of depression in fibromyalgia: a community-based test of alternate hypotheses. Pain 2006; 110: 449–60. MEDLINE
e6. Hadler NM: „Fibromyalgia“ and the medicalization of misery. J Rheumatol 2003; 30: 1668–70. MEDLINE
e7. Egle UT: Somatoforme Störungen – ein update. MMW Fortschr Med 2005; 147: 4–6. MEDLINE
e8. Fietta P, Manganelli P: Fibromyalgia and psychiatric disorders. Acta Biomed 2007; 78: 88–95. MEDLINE
e9. Sackett DL: Rules of evidence and clinical recommendations on use of antithrombotic agents. Chest 1986; 89 (2 suppl.): 2–3. MEDLINE
e10. Hench PK: Nonarticular rheumatism. Rheumatism Reviews 1976; 22: 1081–8.
e11. Smythe HA, Moldofsky H: Two contributions to understanding of the „fibrositis“ syndrome. Bull Rheum Dis 1977; 28: 928–31. MEDLINE
e12. Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL: Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls. Semin Arthr Rheum 1981; 11: 151–71.
e13. Müller W, Lautenschläger I: Die generalisierte Tendomyopathie (GTM) – Teil 1: Klinik, Verlauf und Differenzialdiagnose. Z Rheumatol 1990; 49: 11–21. MEDLINE
e14. Van Houdenhove B, Luyten P: Stress, depression and fibromyalgia. Acta Neurol Belg 2006; 106: 149–56. MEDLINE
e15. Sauer N, Eich W: Somatoforme Störungen und Funktionsstörungen. Dtsch Arztebl 2007; 104: A 43–53. VOLLTEXT
e16. Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L: An internet survey of 2 569 people with fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8: 27. MEDLINE
e17. Häntzschel H, Raspe HH: Fibromyalgiesyndrom. Diagnostische Kriterien 1997. www.dgrh.de/qualitaetsmanual3_34.html
e18. Wolfe F: What use are fibromyalgia control points? J Rheumatol 1998; 25: 546–50. MEDLINE
e19. Brückle W, Bornmann M, Webe H: Patientenschulung bei Fibromyalgie. Akt Rheumatol 1997; 22: 92–7.
e20. Burckhardt CS, Goldenberg D, Crofford L, Gerwin R, Gowans S, Kackson K et al.: Guideline for the management of fibromyalgia syndrome. Pain in adults and children. APS Clinical Practice Guideline Series No. 4. Glenview, IL: American Pain Society 2005.
e21. Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale Versorgungsleitlinine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (2006). http://www.versorgungsleitlinien.de/ themen/copd/nvl_copd/index_html
e22. Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Nationale Versorgungsleitlinine chronische koronare Herzerkrankung 2007. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl_khk_kurz.pdf
e23. Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL: Exercise for treating fibromyalgia syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2007 Issue 4.
e24. Häuser W, Bernardy K, Üceyler N, Sommer C: Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants—a meta-analysis. JAMA 2009; 301: 198–209. MEDLINE
e25. Mc Veigh JG, McGaughey H, Hall M, Kane P: The effectiveness of hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatol Int 2008; 29: 119–30. MEDLINE
e26. Häuser W, Bernardy K, Offenbächer M, Arnold B, Schiltenwolf M: Efficacy of multicomponent tretament of fibromyalgia MEDLINE syndrome—a meta-analysis of randomised controlled trials. Arthr Rheum 61; 2009: 216–24.
e27. Häuser W, Bernardy K, Üceyler N, Sommer C: Treatment of fibromyalgia syndrome with pregabalin and gabapentin—a meta-analysis. Pain 2009, in press.
e28. Gowans S, deHueck A: Pool exercise for individuals with fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 168–73. MEDLINE

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