ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2009Gesundheits-IT in den USA: Gigantische Dimensionen

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Gesundheits-IT in den USA: Gigantische Dimensionen

Dtsch Arztebl 2009; 106(23): A-1194 / B-1023 / C-995

Gerste, Ronald D.

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US-Präsident Barack Obama bei der Vorstellung der geplanten Gesundheitsreformen am 11. Mai 2009 im Weißen Haus in Washington. Links neben ihm George Halverson, Hauptgeschäftsführer von Kaiser Permanente, rechts J. James Rohack, Präsident der American Medical Association Fotos: AP
US-Präsident Barack Obama bei der Vorstellung der geplanten Gesundheitsreformen am 11. Mai 2009 im Weißen Haus in Washington. Links neben ihm George Halverson, Hauptgeschäftsführer von Kaiser Permanente, rechts J. James Rohack, Präsident der American Medical Association Fotos: AP
Der Krise sei Dank: In den USA zieht die Informationstechnologie des 21. Jahrhunderts in die Medizin ein.

Egal, ob man in Tucson, Tuscaloosa oder Tampa zum Arzt geht, ob dieser ein Gynäkologe, Ophthalmologe oder ein „general practitioner“, also ein Allgemeinarzt ist – eines ist (fast) immer gleich: Nach der obligatorischen Frage, ob man denn versichert sei (und sich somit von rund 46 Millionen US-Amerikanern unterscheidet) bekommt man einen Stapel von Papieren im landestypischen Letter-Format (etwas kleiner als DIN A 4) überreicht, die auszufüllen die nächsten 20 bis 30 Minuten in Anspruch nimmt. Allenfalls Akutereignisse, wie ein schwerer Unfall auf dem Highway oder Verletzungen nach einer Schießerei, können diese Prozedur abkürzen und deren nicht essenzielle Bestandteile auf einen Zeitpunkt nach dem Aufwachen aus der Narkose verlagern. Ansonsten arbeitet man sich, ob von vorzeitigen Wehen, eitriger Konjunktivitis oder akutem Abdomen geplagt, durch die Fragebögen, in denen vor allem die Anamneseerhebung bezüglich etwaiger Allergien breiten Raum einnimmt. Das Zurückreichen des Hefters, in dem die Bögen von einer metallenen Klemme gehalten werden, wirkt auf den nur leicht Maladen schon wie ein erster therapeutischer Erfolg.

„Paperwork“ ist ein im Bewusstsein des US-Bürgers so tief eingebranntes Präludium zu jedwedem Kontakt mit der Medizin, dass ein reiches Maß an Fantasie notwendig ist, sich vorzustellen, man würde beim Betreten der Arztpraxis nur noch einen Datenträger von der Größe der eigenen Kreditkarte zücken und die Fragerei nach früheren Hochdruckkrisen ebenso der Vergangenheit angehörte wie die erneute Anordnung eines CT wegen der Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule.

Flächendeckendes Netz von elektronischen Krankenakten
Diese kühne Vision ist jetzt der Realisierung einen großen Schritt näher gekommen. Im Wahlkampf 2008 hatte der damalige Senator von Illinois, Barack Obama, die Reform des US-amerikanischen Gesundheitssystems zu einem zentralen Punkt seines Wahlprogramms beziehungsweise seiner Wahlversprechen gemacht. Ein wichtiges Detail dabei war – neben dem stetig wiederholten Slogan, health care endlich für jeden Amerikaner affordable (erschwinglich) zu machen – die Umstellung des Systems von Papier auf Elektronik. Ein die ganze Nation umspannendes Netz von elektronischen Krankenakten, auf die ein medizinischer Leistungserbringer in kürzestmöglicher Zeit und ungeachtet räumlicher Distanzen Zugriff hat (sodass etwa der Notarzt auf Hawaii bei seinem nach Hitzschlag kaum ansprechbaren Patienten aus New Jersey sofort über dessen Vorgeschichte und Medikamentenunverträglichkeiten informiert ist), also die flächendeckende Einführung von Health Information Technology, schien bisher angesichts der hohen Kosten in einem ohnehin kaum noch bezahlbaren Gesundheitssystem kaum realisierbar.

Die Wirtschaftskrise hat dies möglich gemacht – was auf den ersten Blick paradox wirken mag. Doch zur Stimulierung der Wirtschaft und zur Rettung der Banken hat die Regierung Obama solche bislang kaum vorstellbaren Summen bereitgestellt, dass die Aufwendungen für die Einführung von Health IT beinahe erschwinglich erscheinen. Als Obamas 787 Milliarden US-Dollar schweres Stimuluspaket jetzt vom Kongress verabschiedet wurde, war der Betrag von 36,5 Milliarden US-Dollar für medizinische Informationstechnologie fast eine Marginalie, die nur wenig öffentliche Aufmerksamkeit fand.

Die Summe liegt über jenen Zahlen, die von Experten und Sprechern der IT-Industrie bislang in den Raum gestellt worden waren. Eine Lobbygruppe der Industrie mit dem Namen „Health IT Now!“ hatte kürzlich betont, ein Investment von zehn Milliarden US-Dollar würde fast eine Viertelmillion Arbeitsplätze in der Branche und bei Serviceanbietern schaffen. Ein Bereich, in dem mit Sicherheit neue „Jobs“ entstehen, dürfte wie bei jedem staatlichen Akt dieser Größenordnung bereits feststehen: die Bürokratie der Überwachung und der Ressourcenverteilung. Zwei Milliarden US-Dollar allein sollen nämlich dem Office of the National Coordinator zukommen, einer Behörde, die Health IT implementieren soll.

Es gibt bereits Pioniere der medizinischen Informationstechnologie. Kaiser Permanente, ein Konzern, der Kran­ken­ver­siche­rung und Träger eines landesweiten Netzes von 450 Kliniken und Großpraxen in einem ist, hat als einer der wenigen Leistungsanbieter im amerikanischen Gesundheitssystem bereits auf elektronische Krankenakten und Datenübertragung in Echtzeit umgestellt. Dafür wurden im Laufe von zehn Jahren vier Milliarden US-Dollar investiert.

Kaiser Permanente und die ihm angeschlossenen Ärzte sind jedoch eine Ausnahme. Derzeit stützen sich lediglich 17 Prozent der US-amerikanischen Mediziner auf computergenerierte Patientendaten. Drei Viertel der Ärzte arbeiten in kleinen Einheiten von maximal zehn Kolleginnen und Kollegen. Bislang schreckten viele dieser Ärzte vor den hohen Kosten einer Umstellung zurück, da nur geringe Aussichten bestanden, diese Investition von den Versicherungsträgern oder dem Staat in irgendeiner Form honoriert zu bekommen. Jetzt sieht das Gesetz eine Förderung in Höhe von bis zu 40 000 US-Dollar über mehrere Jahre verteilt für den Arzt vor, der auf IT umzustellen gewillt ist.

Arzt beim „Paperwork“, dem Ausfüllen umfangreicher Dokumentationsbögen zu einem Patienten im Akron General Medical Center in Akron, Ohio
Arzt beim „Paperwork“, dem Ausfüllen umfangreicher Dokumentationsbögen zu einem Patienten im Akron General Medical Center in Akron, Ohio
Praktische Hilfestellung beim Umgang mit IT erforderlich
Neben dem pekuniären Aspekt halten Experten eine praktische Hilfestellung für die neu in diese Technologie einsteigenden Ärzte für unumgänglich, stellt doch das Erlernen des Umgangs mit IT (und vor allem des Behebens von technischen Störungen) einen Zeitaufwand dar, den manch ein überbeschäftigter Praktiker kaum erbringen kann. Als Keimzellen der Unterstützung sollen nach Maßgabe des Kongresses regionale „health IT extension centers“ entstehen. Als vorbildlich für diese Zentren wird das Primary Care Information Project in New York City genannt, das vor zwei Jahren mit 27 Millionen US-Dollar gegründet wurde und den Ärzten in der Hudsonmetropole bei den ersten Gehversuchen in der Welt der digitalisierten Medizin zur Seite steht. Die rund 50 Mitarbeiter betreuen in Zusammenarbeit mit einer Softwarefirma mehr als tausend Ärzte, primär in ärmeren Stadtteilen. Als einzelner Arzt sei man mit dem Einstieg überfordert, betonte der Leiter der Einrichtung, Dr. Farzad Mostashari, der ehemalige stellvertretende Leiter der städtischen Gesundheitsbehörde, gegenüber der „New York Times“: „Es gibt keine Chance, dass man ganz allein das System elektronischer Patientendateien implementieren könnte. Wir haben es hier nicht mit dem iPhone zu tun.“

Zusätzlich zu Hardware, Software und Expertise wird möglicherweise noch etwas vonnöten sein, um Health IT zu einem Erfolg zu machen: die Motivation der Beteiligten. Die meisten Ärzte und Kliniken können dann liquidieren, wenn sie eine Leistung am Patienten erbracht haben. Ob dies effizient geschieht, wird außerhalb von Konglomeraten wie Kaiser Permanente kaum berücksichtigt. Eine „Roadmap“ zur Regelung dieses Aspekts gibt es noch nicht.

Der schnelle Zugriff auf Patientendaten, wertvoll vor allem in Notfallsituationen, und die Vermeidung von Fehlern aufgrund von mangelnder Information über die individuelle Anamnese sowie von unnötigen Mehrfachuntersuchungen sollen eine Qualitätsverbesserung garantieren – und Kosten einsparen. Nach einer Berechnung des Rand Institute würde die Vernetzung von 90 Prozent der Praxen und Kliniken eine jährliche Einsparung von 77 Milliarden US-Dollar nach sich ziehen.

Nicht überall muss bei null angefangen werden: In Kalifornien etwa gibt es in den staatlichen Krankenhäusern bereits detaillierte Pläne zur Implementierung von Health IT; da der „Golden State“ allerdings unter einer besonders schweren budgetären Krise leidet, sind die angekündigten Bundesmittel hier dringend notwendig. In Oregon wird eine Health Records Bank aufgebaut, in der Ärzte Patienteninformationen in individuellen „accounts“ (Konten) speichern können. Die Bank gibt die Informationen auf Nachfrage heraus, doch wer gegebenenfalls Zugang zu den eigenen Daten haben darf, ob alle Ärzte, nur bestimmte Fachrichtungen oder auch die Kran­ken­ver­siche­rung und vielleicht der eigene Chef, dies entscheidet der Patient a priori. In Ohio ist eine Patientendatenbank (Healthbridge) aufgebaut worden, zu der Ärzte zum Beispiel in Notfallsituationen Zugang haben.

Dass die elektronische Datenvernetzung für die US-amerikanische Medizin als Teil des stimulus package jetzt aus der Taufe gehoben wurde, ist nicht nur der Einsicht der Regierung in die Vorzüge und Ein.

sparmöglichkeiten zu verdanken. Im politischen Washington wird kaum jemals etwas in dieser Größenordnung entschieden, ohne dass die in der Hauptstadt allgegenwärtigen Lobbyisten eine Rolle gespielt hätten. Die großzügige Ausstattung des Projekts ist auch das Ergebnis eines mehr als zehn Jahre währenden Bemühens einer Gruppe mit der Bezeichnung Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS). Diese Interessengemeinschaft vertritt 20 000 Mitglieder sowie etwa 350 Firmen. Zu Letzteren gehören unter anderem General Electric Healthcare, Northrop Grumman, Lockheed Martin sowie die Organisation Pharmaceutical Research and Manufacturers of America. HIMSS hat eine Niederlassung in Washington und in den Hauptstädten zahlreicher Bundesstaaten. Die Interessengemeinschaft betreibt eine „strategische Partnerschaft“ mit der Non-Profit-Organisation Center for Information Technology Leadership (CITL), das 2002 vom größten Healthcare-Provider in Massachusetts, Partners Healthcare Systems, gegründet und seither von den an der Thematik interessierten Unternehmen wie Microsoft, Google und Siemens Medical Solutions Health Services gesponsert wurde.

Der Allianz war ein erster Erfolg beschieden, als der damalige Präsident George W. Bush 2004 bei seiner Rede zur Lage der Nation diesen einen Satz einfließen ließ: „Durch die Computerisierung medizinischer Daten können wir gefährliche Behandlungsfehler vermeiden, die Kosten senken und die Betreuung verbessern.“ Damit war der Keim gepflanzt für ein weitverbreitetes Verständnis von Health IT als Garanten einer erschwinglichen Qualitätsmedizin. Die neue Regierung zeigt in diesem Punkt auf, wie klein die Welt doch manchmal sein kann. Der Vorsitzende des CITL, Blackford Middleton, war im Wahlkampf 2008 gesundheitspolitischer Berater von Kandidat Obama. Sein ehemaliger Kollege in der Geschäftsführung von Partners Healthcare, David Blumenthal, der wie Middleton in Harvard lehrt, ist jetzt der nationale Koordinator der Obama-Administration für Gesundheitstechnologie. Man kann sich vorstellen, wie sehr sich ein anonym gebliebener Insider aus dem Weißen Haus um Ernsthaftigkeit in der Physiognomie bemüht haben muss, als er gegenüber der „Washington Post“ treuherzig zum Besten gab: „Wir müssen nicht weit gehen, um unsere Informationen zu bekommen, Blumenthal hat uns allen das beigebracht, was wir jetzt wissen.“

Längst noch nicht die Regel: Check einer elektronischen Patientenakte im Central Florida Family Health Center in Sanford, Florida.
Längst noch nicht die Regel: Check einer elektronischen Patientenakte im Central Florida Family Health Center in Sanford, Florida.
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Das Programm beflügelt die IT-Industrie
Dass die recht großzügige Ausstattung des Health-IT-Sektors zumindest für die beteiligten Industrien einen Stimulus darstellt, wurde schon bald deutlich. General Electric stellte eine Initiative „healthymagination“ vor, bei der drei Milliarden US-Dollar in Forschung und Entwicklung gesteckt werden sollen, damit mindestens 100 Innovationen zur Verbesserung der Patientenversorgung und zur Erhöhung der Verfügbarkeit medizinischer Leistungen auf den Markt gebracht werden können.

Angesichts der zahlreichen von der Regierung und den meisten Medien propagierten Vorzügen von Health IT stellt sich zwangsläufig die Frage: Gibt es auch Widerstand gegen die Datenvernetzung? Fürchtet denn niemand in den USA den „gläsernen Patienten“? Zwar wird auch auf die nicht auszuschließende Gefahr hingewiesen, dass Patientendaten in die Hände Unbefugter fallen könnten. Dergleichen Vorfälle gibt es reichlich dort, wo eine elektronische Speicherung und Vernetzung heute schon bestehen. Seit 2003 sind dem Ge­sund­heits­mi­nis­terium 35 000 Fälle vom Bruch der elektronischen Privatsphäre berichtet worden. Anklage ist nicht in einem einzigen Fall erhoben worden. Bei den heutigen Nutzern ringt die Sorge, dass restriktive Zugangsbeschränkungen zu „red tape“ in der Notfallambulanz führen könnten, mit Schritten zur Minimierung der Einbruchsmöglichkeiten. Der Klinikbetreiber Denver Health in Colorado beispielsweise teilt den von ihm betreuten Patienten grundsätzlich mit, welche Personen nach den eigenen Daten geforscht haben.

Grundsätzlich indes ist die öffentlich geäußerte Sorge vor Missbrauch wesentlich verhaltener als im hochgradig datenschutzsensibilisierten Deutschland. Für die Amerikaner ist es selbstverständlich, dass ein großer Teil von Informationen zur eigenen Person öffentlich zugänglich ist oder mit wenig Mühe ausgeforscht werden kann. Wer in den USA eine Hypothek für ein Haus abbezahlt (die Regel für amerikanische Familien), ist sich bewusst, dass der aktuelle Schuldenstand problemlos einsehbar ist – bis zur jüngsten Immobilienkrise fand man fast jeden Tag ein Angebot konkurrierender Hypothekenbanken im Briefkasten, die bis auf den Cent über den Kontostand informiert waren. Für einen amerikanischen Lehrer gibt es keinen Grund, nicht auf der Website der Schule (wie oft vorgeschrieben) Angaben zur eigenen beruflichen Qualifikation, zu Studienort und -abschluss, zu etwaigen errungenen Auszeichnungen, zu Familienstand und Hobbys zu machen. An deutsche Schulen in Nordamerika entsandte deutsche Lehrkräfte hingegen wehren sich zum Teil mit Händen und Füßen gegen ein solches Ansinnen, eine vermeintlich menschenverachtende, grundgesetzwidrige Verletzung der eigenen Intimsphäre (warum sollen Eltern so genau wissen, wem sie ihre Kinder täglich anvertrauen?).

Anderes Verständnis vom Datenschutz
Bei diesem Abgrund zwischen den unterschiedlichen Mentalitäten in Sachen Datenschutz (oder einem anderen Verständnis von Verantwortung?) wird deutlich, dass Datendiebstahl nur dann eine Chance hat, auf die Titelseite einer Zeitung zu gelangen und den Ansatz einer Diskussion zu entfachen, wenn etwas von der „Größenordnung“ des Zwischenfalls am Kliniksystem der University of California in Los Angeles geschieht. Dort waren vor einem Jahr mehrere Angestellte fristlos entlassen worden, weil sie sich elektronische Daten angesehen hatten. Von einer einzigen Patientin: Britney Spears.
Ronald D. Gerste

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