ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2009Spezialisierte ambulante Palliativversorgung: Endlich gibt es Verträge – aber nicht unbedingt die richtigen

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Spezialisierte ambulante Palliativversorgung: Endlich gibt es Verträge – aber nicht unbedingt die richtigen

Dtsch Arztebl 2009; 106(24): A-1221 / B-1045 / C-1017

Klinkhammer, Gisela; Rieser, Sabine

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Foto: Photothek
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Todkranke sollen am Lebensende zu Hause versorgt werden können, und zwar von spezialisierten Arzt-Pflege-Teams. Das ist der Kerngedanke der SAPV. Nun gibt es erste größere Verträge, aber auch noch genug Kassen, die nicht in die Gänge kommen.

Gut Ding will Weile haben: Mit diesem Spruch redet man sich schon mal heraus, wenn etwas ungebührlich lange dauert. Thomas Ballast hat ihn benutzt, als er am 26. Mai den Mustervertrag der Ersatzkassen zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) präsentierte. „Mehr erklärend als entschuldigend“ wolle er darstellen, welche Hürden zu nehmen gewesen seien, seit Angebote zur SAPV mit Wirkung zum 1. April 2007 ins Sozialgesetzbuch V geschrieben worden seien, so der Vorstandsvorsitzende des Verbands der Ersatzkassen (vdek): Hürden wie die Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses, Umsetzungsempfehlungen der Kassen, Verhandlungen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) über die Bezahlung der verordnenden Ärzte.

Aber nun, findet er, ist ein gutes Ergebnis herausgekommen. „Wir haben uns auf ein sehr offenes Modell verständigt. Denn die Versorgungsrealität wird in der Stadt anders sein als auf dem flachen Land“, betonte Ballast. „Besonders gut an dem Vertrag ist, dass er keine engen Regeln für die Zusammensetzung der Leistungserbringer vorgibt.“ Das heißt: Die Ersatzkassen verlangen zwar Qualifizierung und Erfahrung mit Palliativmedizin (siehe Kasten „SAPV: Erfahrung ist Pflicht“). Dazu muss ein nachvollziehbares Konzept der Ärztinnen und Ärzte, Pflegenden, Sozialarbeiter, Apotheker oder Psychologen kommen, die sich für eine Rund-um-die-Uhr-Einsatzbereitschaft zu „Palliative Care Teams“ zusammentun. Doch ein starres Regelungswerk für das Miteinander enthält der Vertrag nicht. Und die Umsetzung?

Läuft nach den Worten des vdek-Vorstands bereits in Hessen und Nordrhein-Westfalen. Ballast lädt andere Kassen ausdrücklich ein, sich dem vdek-Mustervertrag anzuschließen: „Wir wollen keine exklusiven Verträge abschließen, sondern möglichst einheitliche.“

Der vdek-Vorstand war im Frühjahr nicht der Einzige, der in Sachen SAPV stolz Vollzug meldete. Auch Dr. med. Leonhard Hansen war zufrieden. „Mit diesem Vertrag vollenden wir unsere erfolgreiche Initiative zur menschenfreundlichen Versorgung von Patienten am Ende ihres Lebenswegs“, hatte Hansen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein, am 24. April erklärt. In seiner Region haben sich – bundesweit einmalig – alle Kassen auf einen SAPV-Abschluss einigen können. Gut so, meint Hansen: „Palliativversorgung ist kein Feld für den Wettbewerb.“ Wie viel vdek und wie viel anderes im Vertrag stecken, ist da vielleicht nicht so wichtig.

Sterbebegleitung verlangt Angehörigen viel mehr ab, als nur lange am Bett zu sitzen. Damit sie durchhalten, brauchen sie möglicherweise ein Palliative Care Team. Foto: Photothek/Ute Grabowsky
Sterbebegleitung verlangt Angehörigen viel mehr ab, als nur lange am Bett zu sitzen. Damit sie durchhalten, brauchen sie möglicherweise ein Palliative Care Team. Foto: Photothek/Ute Grabowsky
Im Moment wird in Nordrhein noch mit Palliative Care Teams verhandelt. Doch die Richtung ist klar: Werden SAPV-Leistungen von einem ambulant tätigen Haus- oder Facharzt beziehungsweise von einem Krankenhausarzt verordnet, klärt das Team beim Patienten, was von wem zu tun ist, und sichert durch regelmäßige Fallbesprechungen, dass jeder weiß, was der andere tut oder lässt. Die Regeln sind streng: Jedes Team muss mindestens drei qualifizierte Palliativmediziner und mindestens vier qualifizierte Palliativpflegekräfte einbinden, eine 24-Stunden-Bereitschaft garantieren und förmlich mit ambulanten Hospizen und Apothekern kooperieren.

„Ein loser Zusammenschluss genügt nicht“, stellte Cornelia Prüfer-Storcks, Vorstand der AOK Rheinland/Hamburg, kürzlich klar. „Wir wollen auch keine Abstriche an der Qualität machen. Im Rheinland gibt es genug qualifizierte Anbieter. Wir möchten nicht, dass jetzt auf einmal Ärzte das Thema Palliativversorgung entdecken, weil es einen Vertrag gibt.“ Und damit endlich Honorar, müsste man ergänzen. Prüfer-Storcks betonte zugleich, das Angebot an Fachleuten sei von Region zu Region sicher unterschiedlich. Und: Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung sei natürlich „kein Feld für Wettbewerb“.

Das beteuern alle. Aber man hat den gegenteiligen Eindruck. Ein Grund für die schleppenden Vertragsabschlüsse ist sicher der Wettbewerb. Manche Kassen wollen Abschlüsse, andere glauben es sich leisten zu können, sie weiter zu verzögern. Dazu kommt: Einige Kassen haben im Rahmen von Integrationsverträgen Versorgungslösungen vor Ort aufgebaut und wollen diese weiterentwickeln, statt mit anderen Krankenversicherern über gemeinsame Verträge zu verhandeln. Darüber hinaus taktieren Kassen und Palliative Care Teams vielerorts gerade wegen der Bezahlung.

Noch etwas spielt eine Rolle: Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung sollen für die schätzungsweise zehn Prozent der Sterbenden zur Verfügung stehen, die sie wohl benötigen. Das suggeriert, für die restlichen 90 Prozent sei im Rahmen einer allgemeinen ambulanten Palliativversorgung bereits alles bestens geregelt. Doch das täuscht. Nach Darstellung der Deutschen Hospiz-Stiftung bekommen nur vier von fünf Sterbenden entsprechende Hilfe.

Flächendeckend: kaum Geld
Die ambulante Palliativversorgung kennt nur eines seit Jahren flächendeckend, findet Dr. med. Thomas Schindler, Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP): finanzielle Probleme. „Diese Versorgungsform hat weder in ärztlichen Gebührenordnungen noch im Rahmen von pflegerischen Leistungskomplexen und auch nicht bei der Vergütung weiterer Gesundheitsberufe je eine nennenswerte Rolle gespielt“, erinnert er. Zwar wurde die Bezahlung in Ansätzen geregelt, seitdem vereinzelt Integrationsverträge nach § 140 SGB V für diesen Bereich abgeschlossen wurden. Doch diese Verträge seien allesamt „Insellösungen“ geblieben, wenigen Standorten und wenigen Versicherten der einen oder anderen Kasse vorbehalten.

Kein Wunder, dass es nach der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung auch kaum eine Kasse drängte. „Die Krankenkassen haben noch während des Gesetzgebungsverfahrens dafür plädiert, dass die SAPV nicht ins Gesetz komme, weil sie überflüssig sei“, ärgert sich Schindler. Trotz ihrer abwehrenden Haltung sollten sie aber deren Umsetzung bewerkstelligen. Und das zu einer Zeit, in der sie angesichts der Gründung eines Spitzenverbands der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung oder der Einführung des Gesundheitsfonds mit anderem beschäftigt waren. „Die SAPV kam also völlig unter die Räder“, sagt Schindler.

Das liegt auch daran, dass weder Sterbenskranke noch ihre Angehörigen Zeit finden aufzubegehren. Ärzte und Pflegende, die sie betreuen, auch nicht. „Selbst die ,normale‘ Versorgung von unheilbar kranken und sterbenden Menschen bei ihren Angehörigen ist fast immer zeit- und betreuungsintensiv. Alle, die relativ viele solcher Patienten betreuen, geraten deshalb in eine ökonomische Falle“, so Schindler.

Wie schwer es selbst Konzepte haben, die Fachleute loben, verdeutlichte unlängst beim Hauptstadtkongress Bettina Tews-Harms, die einen privaten Pflegedienst leitet und in Niedersachsen Vorsitzende des Gifhorner Palliativ- und Hospiznetzes ist. „Zusammenarbeit kann man nicht erzwingen, so was muss wachsen“, betont sie. In Gifhorn und seinem Umland mit rund 175 000 Einwohnern, zwischen denen in der südlichsten und denen in der nördlichsten Ecke 77 Kilometer liegen, ist etwas gewachsen, nämlich ein SAPV-Netz.

Gifhorn: Hausärzte als Partner
Wenn ein Hausarzt einen Patienten zum Netz überweist, dann klärt eine Koordinatorin, was er braucht und wer sich kümmern kann. In ländlichen Regionen wie rund um Gifhorn gibt es nicht überall genug Fachleute. Deswegen wird es dort kaum ohne Übergangsregelungen für die Qualifizierung gehen, meint Tews-Harms. Und nicht ohne die Basisversorger. „Wir wollen nicht, dass die Hausärzte gegen, sondern mit uns arbeiten“, erklärt die Pflegeexpertin. Von 170 Hausärzten haben sie erst 25 fürs SAPV-Netz gewinnen können, aber das nimmt sie gelassen: „Die, die wir gewinnen konnten, überweisen weiter.“

Eingebunden sind neben Hausärzten und spezialisierten Ärzten und Pflegenden auch Hospize und das Kreiskrankenhaus Gifhorn. Muss ein Sterbenskranker noch einmal in die Klinik, dann kommt er gleich auf die Palliativstation und nicht in eine andere Abteilung. Zudem besteht das Netz darauf, dass gleich zu Anfang einmal ein Pflegedienst zur Beratung ins Haus des Patienten kommt: „Die Leute trauen sich dann eher, sich zu melden.“

Ein Jahr lang haben sich viele engagierte Fachleute ohne zusätzliche Vergütung am Gifhorner Versorgungskonzept beteiligt, dann erst konnten sie einen Vertrag unterzeichnen. Aber bislang nur mit der Deutschen BKK. Dass sie andere Patienten abweisen müssen oder in jedem Einzelfall mit der Kasse über eine Kostenübernahme verhandeln müssen, „ist ein Riesenproblem“, sagt Tews-Harms.

Nicht nur in Gifhorn. Zwar ist mittlerweile festgelegt, was die Ärzte bekommen, die SAPV verordnen: 25 Euro für die Erst- , 15 Euro für die Folgeverordnung. Doch was einzelne Palliative Care Teams genau wofür erhalten, ist Verhandlungs- und oft auch offiziell Geheimsache. Kein Wunder, dass sich die Vertragsabschlüsse hinziehen.

Die AOK Brandenburg beispielsweise möchte zum Honorar derzeit nichts sagen. Man verhandele gerade wieder mit Anbietern, heißt es. Immerhin hat die Kasse gemeinsam mit der IKK Berlin-Brandenburg seit Jahresbeginn drei SAPV-Verträge mit Teams in Neuruppin, Brandenburg an der Havel sowie Bad Saarow abgeschlossen. Sie umfassen nicht nur die Versorgung dieser drei Städte, sondern auch die in der jeweiligen Region im Umkreis von rund 30 Kilometern. „Für das Land Brandenburg sind zwölf SAPV-Versorgungsregionen vorgesehen, die wir bis spätestens 2010 aufgebaut haben wollen“, erläutert AOK-Sprecher Jörg Trinogga. Und die anderen Kassen? Er gehe davon aus, dass sie sich den AOK-Verträgen einfach anschließen würden, sagt Trinogga – entweder offen oder etwas leiser.

Anspruch auf schnelle flächendeckende Verträge erhebt bereits die AOK in Sachsen-Anhalt. Sie hat sich mit fünf Managementgesellschaften an den Standorten Dessau, Halle, Magdeburg, Stendal und Wernigerode geeinigt, deren Palliative Care Teams Todkranke versorgen. Formal handelt es sich um eine Kombination aus SAPV-Vertrag nach § 132 d SGB V und einem Integrationsvertrag. Interessant ist, dass die tagesbezogenen Komplexpauschalen für die Teams (zwischen 90 und 181 Euro) teilweise auch Krankenhausleistungen abdecken; ein Risiko, das andere nicht tragen wollten.

In Nordrhein ist Flächendeckung angeblich bald möglich. AOK-Vorstand Cornelia Prüfer-Storcks hat für den kassenübergreifenden Vertrag auch Beträge genannt. Die Vollversorgung wird mit 225 Euro pro Tag vergütet, wobei Heil- und Hilfsmittel extra bezahlt werden, eine Teilversorgung mit 40 Euro, eine Beratung, egal, ob durch den Arzt oder eine Pflegekraft, mit 20 Euro.

Einsatz in der Dämmerung: Palliative Care Teams müssen den Kassen garantieren, dass rund um die Uhr jemand für den todkranken Patienten oder seine Angehörigen erreichbar ist. Wie, das können sie entscheiden. Foto: dpa
Einsatz in der Dämmerung: Palliative Care Teams müssen den Kassen garantieren, dass rund um die Uhr jemand für den todkranken Patienten oder seine Angehörigen erreichbar ist. Wie, das können sie entscheiden. Foto: dpa
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Westfalen: keine reine Lehre Auch die Nachbarregion Westfalen-Lippe hat Mitte Mai vermeldet, dass ein kassenübergreifender SAPV-Vertrag abgeschlossen wurde. Nur ein paar sehr kleine Betriebskrankenkassen haben nicht unterschrieben. Wie in Nordrhein hat auch dort die KV mitverhandelt; palliativmedizinische Netze hatten um Unterstützung im Verhandlungspoker gebeten. Frank Ahrberg, bei der KV für Sonderverträge zuständig, ist zufrieden: „Große, etablierte Palliativnetze finden sich im Vertrag wieder; neue Zusammenschlüsse werden gefördert und erhalten ihre Startchance.“

Anders als in Nordrhein können sich in Westfalen-Lippe auch Haus- und Fachärzte ohne die geforderte umfangreiche palliativmedizinische Qualifikation um ihre todkranken Patienten kümmern und erhalten dafür Zuschläge zu ihrem Honorar. Zu geringe allerdings, wie der Hausärzteverband in der Region bereits monierte. Einmalig gibt es eine Einschreibepauschale pro Patient von 50 Euro, dazu zusätzlich zur EBM-Position 25 Euro pro Hausbesuch. Dauert dieser länger als eine Stunde, erhöht sich das Honorar auf 40 Euro. Zur Seite stehen den Ärzten bei Bedarf ein palliativmedizinischer Konsiliardienst (PKD) und qualifizierte Pflegekräfte.

Die KV selbst räumt ein, dass ihr Vertrag kein reines SAPV-Werk ist, sondern eine Mischung für die allgemeine wie die spezialisierte Palliativversorgung. „Den Palliativnetzen und uns war es besonders wichtig, engagierte Ärztinnen und Ärzte nicht durch unnötig hohe Anforderungshürden abzuschrecken“, betont Björn Kammering, Abteilungsleiter im Geschäftsbereich Verträge.

Sind solche Verträge nun gut, weil pragmatisch? Oder schlecht, weil es nicht darum gehen sollte, wer mitmachen möchte, sondern darum, wer es kann? Schwer zu sagen, findet selbst die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP). „Den Chancen, zu individuellen und passgenauen Lösungen zu kommen, stehen erhebliche Risiken gegenüber“, heißt es in ihrer jüngsten Übersicht zu SAPV-Verträgen. Eines der größten Risiken bestehe darin, „den qualitativen Anspruch an die SAPV durch eine gewisse Beliebigkeit zu unterlaufen“.

Dr. med. Ingmar Hornke, Leiter des Palliativteams Hanau, einem ambulanten Palliativ- und Hospizzentrum mit Sitz am Klinikum Hanau, kann nur zustimmen. Sein Team ist eines von sieben in Hessen, die bisher den vdek-Mustervertrag unterschrieben haben. Dass noch immer viele todkranke Menschen im Krankenhaus sterben, liegt seiner Meinung nach daran, dass Hausärzte diesen Patienten angesichts der gegebenen Strukturen nicht gerecht werden können. Vor Jahren hätten die Hausärzte argumentiert, sie versorgten ihre Patienten schon und es brauche deswegen keinen Notarztdienst, erinnert sich Hornke. „So, wie es damals mit dem Notarztdienst war und wie sich dieser mittlerweile durchgesetzt hat, wird es mit der SAPV auch kommen“, ist er überzeugt.

DGP-Geschäftsführer Schindler meint, dass nicht nur die Kassen noch ein ganzes Stück Weg vor sich haben: „Viele haben im ambulanten Sektor nicht gelernt, in Teamstrukturen zu denken“, kritisiert er. Und um Angehörigen von Sterbenden, aber auch deren Ärzten, die im Umgang mit Schmerzen, Atemnot, Übelkeit oder anderen quälenden Symptomen überfordert sind, Sicherheit zu geben, „braucht man Kollegen, die besonders qualifiziert und erfahren sind. Sie können Patient und Angehörigen vermitteln, dass es Lösungen geben wird“.
Gisela Klinkhammer, Sabine Rieser

SAPV: Erfahrung ist Pflicht
Für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) gelten die Spielregeln der gemeinsamen Selbstverwaltung: Vorgaben, die der Gesetzgeber mit Wirkung zum 1. April 2007 in § 37 b und § 132 d SGB V fixierte, musste der Gemeinsame Bundes­aus­schuss konkretisieren. Dessen Richtlinie trat im März 2008 in Kraft, Umsetzungsempfehlungen der Krankenkassenverbände im Juni 2008.
- Anspruch auf SAPV haben danach Versicherte, die an einer unheilbaren, weit fortgeschrittenen Krankheit leiden und nur noch begrenzte Zeit zu leben haben. Zugleich müssen sie eine besonders aufwendige Versorgung benötigen. Ziel ist es, ihnen die letzten Wochen beziehungsweise Monate in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen.
- Die SAPV umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen sowie deren Koordination, insbesondere zur Schmerz- und Symptomkontrolle. Sie kann als Beratungsleistung, als unterstützendes Element der sonstigen Versorgung oder als vollständige Patientenbetreuung erbracht werden. Blaupause für entsprechende Versorgungskonzepte sind multiprofessionelle Palliative Care Teams.
- Die Teampartner, die im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung kooperieren – also beispielsweise Palliativärzte, spezialisierte Pflegedienste, ambulante Hospizdienste, Apotheker, Palliativstationen in Kliniken, Sozialarbeiter – , müssen gegenüber den Krankenkassen darlegen, wie sie eine tägliche Rund-um-die-Uhr-Versorgung bewältigen wollen. Ziel ist zudem eine enge Zusammenarbeit mit Hausärzten, eventuell auch Fachärzten.
- SAPV-Ärzte und -Ärztinnen müssen über eine Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen (160 Stunden) und mindestens 75 Palliativpatienten in den zurückliegenden drei Jahren versorgt haben. Übergangsregelungen zur Qualifizierung sind aber möglich.

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