ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2009Optionale Vena-cava-Filter
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Hintergrund: Wenn eine Antikoagulationstherapie kontraindiziert oder nicht wirksam ist, kann ein optionaler Vena-cava-Filter zum Schutz vor einer Lungenembolie verwendet werden. Diese Filter haben den Vorteil, dass sie innerhalb eines bestimmten Zeitfensters entfernt oder auch permanent in der Vena cava belassen werden können.
Methode: Anhand einer selektiven Medline-Literaturrecherche 2000 bis 2008 einschließlich eines Cochrane-Reviews und Leitlinien wird in der vorliegenden Arbeit der aktuelle Stand der optionalen Vena-cava-Filter dargestellt.
Ergebnisse: Optionale Vena-cava-Filter können durch einen kleinen interventionell-radiologischen Eingriff nach bis zu mehr als 20 Wochen (je nach Filter-Modell) wieder entfernt werden, nachdem eine therapeutische Antikoagulation erzielt wurde oder kein Risiko für eine venöse thromboembolische Erkrankung mehr besteht. Die bisherigen Studienergebnisse ähneln denen für permanente Filter. Bisher existiert jedoch noch keine Studie, die optionale und permanente Filter prospektiv miteinander vergleicht.
Schlussfolgerung: Optionale Vena-cava-Filter stellen eine wichtige Ergänzung zur Behandlung der venösen thromboembolischen Erkrankung dar. Aufgrund der noch beschränkten Datenlage sollte die Verwendung optionaler Filter jeweils im Einzelfall begründet stattfinden.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(24): 395–402
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0395
Schlüsselwörter: Vena-cava-Filter, Antikoagulation, Lungenembolie, venöse thromboembolische Erkrankung
LNSLNS Wenn eine Antikoagulationstherapie kontraindiziert oder nicht wirksam ist, kann ein optionaler Vena-cava-Filter zum Schutz vor einer Lungenembolie verwendet werden. Optionale Vena-cava-Filter haben den Vorteil, dass sie wieder entfernbar sind oder auch bei Bedarf permanent in der Vena cava belassen werden können (1). Gängige optionale Vena-cava-Filter sind unter anderem der Günther-Tulip-Filter von Cook (Abbildung 1 jpg ppt), der Celect-Filter, der OptEase Filter (Abbildung 2 jpg ppt), der G2-Filter (Abbildung 3 jpg ppt) und der ALN-Filter (Abbildung 4 jpg ppt).

Die jährliche Auftretenswahrscheinlichkeit einer behandlungsbedürftigen tiefen Beinvenenthrombose wird für die USA zwischen 250 000 und 20 Millionen Fällen angegeben (www.emedicine.com/Radio/topic762.htm). In den USA hat die Verwendung von Vena-cava-Filtern deutlich zugenommen. Während man 1992 etwa 30 000 bis 40 000 permanente Filter in den USA platziert hatte, wurden 2007 bereits circa 213 000 Filter eingesetzt, mit einer geschätzten Wachstumsrate von 16 % pro Jahr (2).

Anhand einer selektiven Medline-Literaturrecherche mit den Schlüsselwörtern „vena cava filter AND (optional OR retrievable OR temporary OR removable)“ für den Zeitraum 2000 bis 2008, einschließlich eines Cochrane-Reviews (3), wird in der vorliegenden Arbeit der Stand der optionalen Vena-cava-Filter einschließlich Indikationen, Studienergebnisse, Patientenmanagement, Zeitpunkt der Filterentfernung und Management von Thrombus im Filter dargestellt.

Indikationen
Die optimale Vorbeugung und Therapie der Thrombose ist nach wie vor die systemische medikamentöse Antikoagulation (4). Zur Thromboseprophylaxe gibt es ferner die externe Kompression der unteren Extremität (5). Eine medikamentöse Antikoagulation birgt in der Regel nur ein geringes Risiko (6). Bei bis zu 15 % der Patienten kann eine Antikoagulationstherapie jedoch kontraindiziert oder nicht wirksam sein (7). Bei diesen Patienten kann man einen optionalen Vena-cava-Filters erwägen. Der Filter kann zwar der Entstehung einer Lungenembolie durch das Abfangen venöser Emboli entgegenwirken, aber die venöse Thrombose an sich nicht verhindern oder therapieren. Aus diesem Grund sollte eine Antikoagulationstherapie initiiert werden, wenn sich der Filter noch in der Hohlvene befindet. Nachdem eine therapeutische Antikoagulation erzielt wurde, kann der Filter wieder entfernt werden (8).

Prinzipiell sind die Indikationen für die Platzierung eines optionalen Filters ähnlich wie für permanente Filter (Kasten 1 gif ppt). Grundsätzlich gibt es drei Indikationen für Vena-cava-Filter:
- Absolute Indikationen bei rezidivierender venöser thromboembolischer Erkrankung trotz Antikoagulation oder bei Kontraindikation beziehungsweise Komplikation einer Antikoagulation.
- Relative Indikationen, beispielsweise bei tiefer Beinvenenthrombose mit proximaler Ausdehnung, massiver Lungenembolie behandelt durch Thrombolyse/Thrombektomie, eingeschränkter Patientencompliance bei der Einnahme der oralen Antikoagulation oder hohem Risiko für Komplikationen durch Antikoagulation wie Ataxie und häufiges Stürzen.
- Prophylaktische Indikationen betreffen keine venösen thromboembolischen Erkrankung aber beispielsweise Traumapatienten oder Patienten vor chirurgischen Eingriffen mit hohem Risiko für eine venöse thromboembolische Erkrankung (9).

Während bei den prophylaktischen Indikationen generell eine etwas liberalere Einstellung zur optionalen Filterverwendung denkbar wäre, sollte auch hier jeweils interdisziplinär der individuelle Nutzen einer Vena-cava-Filter-Platzierung diskutiert werden. Grundsätzlich muss auch bei optionaler Filterverwendung davon ausgegangen werden, dass der Filter unter Umständen nicht wieder entfernt werden kann und lebenslang in der Hohlvene des Patienten verbleiben muss. Eine Kontraindikation zur Filterplatzierung liegt vor, wenn kein venöser Zugangsweg vorhanden ist beziehungsweise keine Möglichkeit in der Vena cava besteht, einen Filter zu platzieren. Als relative Kontraindikation wird auch eine schwere, nicht korrigierbare Koagulopathie genannt (Oliva V, Geerts W: Clinical guide – inferior vena cava filters. www.tigc.org/pdf/venacava04.pdf).

Ergebnisse
Die Datenlage für optionale Filter ist noch dürftiger als die für permanente Filter. Das bestätigte auch ein unlängst erschienener Cochrane Review (3). Für permanente Filter gibt es lediglich eine randomisierte Studie, die nach acht Jahren den Verlauf von Patienten (n = 396) mit Filtern plus Antikoagulation mit denen von Patienten ausschließlicher Antikoagulation zur Behandlung einer venösen thromboembolischen Erkrankung vergleicht (10). Einerseits zeigte diese Studie, dass die Verwendung eines Filters signifikant besser vor der Entstehung einer Lungenembolie schützt. So erlitten 9 Patienten (6,2 %) mit Filter eine Lungenembolie und 24 Patienten (15,1 %) ohne Filter (p = 0,008). Andererseits hatten Patienten mit Filter ein höheres Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose (57 Patienten [35,7 %]) als jene ohne Filter (41 Patienten [27,5 %]) (p = 0,042). Nach acht Jahren waren 201 Patienten verstorben (50,3 %, 103 mit Filter und 98 ohne Filter). In dieser Studie wurden vier Typen permanenter Vena-cava-Filter platziert, die auch heute noch verwendet werden. Diese Untersuchung hat teilweise Zweifel bezüglich Langzeitnutzen und Risiken von permanenten Filtern hervorgerufen. Insbesondere haben diese Ergebnisse zu der Annahme geführt, dass Vena-cava-Filter eine tiefe Beinvenenthrombose verursachen können (relatives Risiko: 0,37). Es stellt sich die Frage, inwieweit diese Resultate auf optionale Filter übertragbar sind und ob die Verwendung von optionalen Filtern dazu beitragen könnte, potenzielle Komplikationen von Filtern, wie beispielsweise die Entstehung einer tiefen Beinvenenthrombose, zu vermindern.

Die bisherigen Studienergebnisse für optionale Vena-cava-Filter sind in der Tabelle (gif ppt) zusammengestellt. Sie ähneln denen für permanente Filter, solange der Filter in der Hohlvene belassen wird. Bisher existiert jedoch noch keine Studie, die optionale und permanente Vena-cava-Filter prospektiv miteinander vergleicht. Es gibt lediglich eine retrospektive Studie, die den klinischen Verlauf von permanenten Vena-cava-Filtern (n = 275) und optionalen Filtern (n = 427) vergleicht (11). Diese Untersuchung ergab keinen signifikanten Unterschied bezüglich Sicherheit und Effizienz der beiden Filtertypen.

Die eigentliche Filterentfernung stellt nur einen kleinen interventionellen Eingriff dar (Abbildung 5 jpg ppt). Zur Filterentfernung ist eine venöse Punktion, je nach Filtertyp entweder jugulär oder femoral, notwendig, und es wird eine Schleuse eingeführt. Der Haken des Filters wird daraufhin mit einer Schlinge umschlungen und festgezogen. Anschließend wird die Schleuse vorgeschoben um den Filter zu kollabieren und zu entfernen. Die Komplikationsrate dieses Eingriffs ist gering: Eine retrospektive Studie (n = 110) analysierte das Blutungsrisiko nach Filterentfernung bei Patienten mit (n = 61) und ohne therapeutische Antikoagulation (n = 49). Kein Patient hatte eine Blutungskomplikation (8).

Die Entfernungsraten und -zeiten für optionale Vena-cava-Filter sind variabel, wie in der Tabelle ersichtlich. Die mittlere Verweildauer wird je nach Filtermodell mit bis zu 166 Tagen (Tabelle) angegeben. Es gibt verschiedene Gründe, warum ein Filter nicht mehr entfernt werden kann. Ein Grund ist das Verwachsen des Filters mit der Venenwand (12). Prinzipiell gilt die Faustregel, dass eine möglichst geringe Kontaktfläche des Filters mit der Venenwand die Verwachsungstendenz reduziert und die Filterentfernung auch nach längerer Zeit möglich ist. Andere Gründe für die Nicht-Entfernbarkeit eines Filters können eine Schiefstellung des Filters in der Vena cava oder ein großer, vom Filter eingefangener Thrombus sein. Durch eine signifikante Schiefstellung des Filters kann es schwieriger sein, den Filter mit der Schlinge zu greifen und zu entfernen. Ein Bericht aus der frühen Ära der optionalen Filter gibt die Nicht-Entfernbarkeit bei Schiefstellung mit 10 % (1/10) an, was durch mangelnde Erfahrung bei dem Eingriff erklärt werden kann (13). In einer größeren aktuellen Studie von Sag et al. konnten auch die 17 % aller Filter (29/175), die eine Schiefstellung von mehr als 14° aufwiesen, noch ohne größeren technischen Aufwand entfernt werden (14).

Patientenmanagement nach Filterplatzierung
Patienten, die prophylaktisch einen Vena-cava-Filter bekommen haben, sollten baldmöglichst medikamentös antikoaguliert werden. Auch wenn der Filter selber dies nicht erfordert, sollte der Patient antikoaguliert werden, um der Entstehung einer tiefen Beinvenenthrombose entgegenzuwirken. Die Intensität und Dauer der medikamentösen Prophylaxe sollte sich an den Risikofaktoren des Patienten orientieren – unabhängig davon, ob der Patient bereits einen Filter hat (5). Der Filter sollte nur dann wieder entfernt werden, wenn eine adäquate medikamentöse Antikoagulation erreicht werden konnte oder für den Patienten kein erhöhtes Lungenembolierisiko mehr besteht. Falls ein Patient eine venöse thromboembolische Erkrankung entwickelt, nachdem prophylaktisch ein Filter platziert wurde, sollte zeitnah antikoaguliert werden (4). Bei Patienten mit einer akuten oder chronischen venösen thromboembolischen Erkrankung sollte so bald wie möglich wieder eine medikamentöse Antikoagulation fortgeführt werden (4). Bei einem Patienten mit einem Filter und einer tiefen Beinvenenthrombose ist zwar das Risiko einer lebensgefährlichen Lungenembolie deutlich reduziert, die tiefe Beinvenenthrombose selber ist jedoch durch den Filter nicht ursächlich therapiert. Typ, Dosis und Therapiedauer einer medikamentösen Antikoagulationstherapie hängen lediglich von einer venösen thromboembolischen Erkrankung und den entsprechenden Risikofaktoren ab und nicht davon, ob bereits ein Filter platziert wurde oder nicht.

Zeitpunkt der Filterentfernung
Der Zweck eines Filters besteht darin, die Entstehung einer Lungenembolie zu verhindern, zum Beispiel bei frei flottierender, großer proximaler Venenthrombose. Daher sollte der Filter nur entfernt werden, wenn dieses Risiko nicht mehr besteht. In den meisten Fällen ist dies möglich, sobald der Patient therapeutisch antikoaguliert ist oder kein erhöhtes Lungenembolierisiko mehr besteht. Es gilt jeweils individuell abzuwägen, ob weiterhin ein erhöhtes Risiko für eine symptomatische Lungenembolie bei einem Patienten besteht. Falls Zweifel bestehen, ist die Entscheidung, den Filter in der Hohlvene zu belassen, in den meisten Fällen sicherlich sinnvoll.

Gewisse Anforderungen sollten erfüllt sein, bevor ein Filter sicher entfernt werden kann (9).
- Es sollte keine Indikation für einen permanenten Filter vorliegen, wie beispielsweise ein chronisch erhöhtes Risiko für eine Lungenembolie mit oder ohne medikamentöser Antikoagulation.
- Der Patient sollte bei einer therapeutischen medikamentösen Antikoagulation oder einer Besserung des klinischen Zustands nicht länger ein erhöhtes Risiko für eine Lungenembolie aufweisen. Vor der Filterentfernung sollte sichergestellt werden, dass eine medikamentöse Antikoagulation toleriert wird.
- Es sollte sicher sein, dass in naher Zukunft nicht zu erwarten ist, dass sich das Risiko einer venösen thromboembolischen Erkrankung wieder erhöht, sei es durch einen Unterbruch der medikamentösen Antikoagulation oder eine Änderung im Patientenmanagement. Beispielsweise sollte nicht der Filter eines Patienten entfernt werden, der sich in Kürze wieder einem chirurgischen Eingriff unterziehen muss, die zum Unterbruch der medikamentösen Antikoagulation führen würde.
- Die Lebenserwartung des Patienten sollte so hoch sein, dass eine Filterentfernung sinnvoll ist. Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass filterbedingte Komplikationen, wie beispielsweise die Entstehung einer rezidivierenden tiefen Beinvenenthrombose (37,5 % nach acht Jahren), ein thrombotischer Verschluss der Vena cava (Schwellenwert < 10 %), eine Filtermigration (< 18 %) oder eine Filterfraktur (< 10 %) sich erst nach längerer Zeit manifestieren (10, 15). Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als sechs Monaten ist eine Filterentfernung daher kaum nutzbringend. Schließlich sollte die Filterentfernung grundsätzlich auch vom Patienten selber gewünscht werden.

Wenn ein Filter prophylaktisch platziert wurde, sollte vor der Filterentfernung ausgeschlossen werden, dass sich in der Zwischenzeit eine tiefe Beinvenenthrombose entwickelt hat. Hierzu wird eine Ultraschalluntersuchung der unteren Extremitäten empfohlen (9).

Bei einem Patienten mit venöser thromboembolischer Erkrankung sollte vor der Filterentfernung für etwa zwei bis drei Wochen adäquat antikoaguliert werden (4). Das Vorhandensein eines Filters sollte Indikationsstellung, Dosis oder Dauer einer medikamentösen Antikoagulation nicht beeinflussen. Wie lange ein erhöhtes Risiko für eine Lungenembolie bei Patienten mit venöser thromboembolischer Erkrankung besteht, die therapeutisch antikoaguliert sind, ist bisher nicht genau definierbar. Mehrere Studien zeigen, dass eine symptomatische Lungenembolie mit großer Wahrscheinlichkeit während der ersten drei Wochen nach Therapiebeginn auftritt (10, 16). Routinemäßig ist jedoch eine pulmonal-arterielle Bildgebung vor der Filterentfernung nicht empfohlen, außer ein Patient hätte klinische Symptome einer Lungenembolie oder Verdacht auf Nicht-Wirksamkeit der medikamentösen Antikoagulation (9). Der Filter kann sicher entfernt werden, während der Patient therapeutisch antikoaguliert wird (8). Die Antikoagulation sollte für den interventionellen Eingriff der Filterentfernung nicht unterbrochen werden.

Es gibt die seltene Situation, dass der Filter selbst Komplikationen verursacht oder nicht länger effektiv vor einer Lungenembolie schützt. In einem solchen Fall sollte der Filter möglichst entfernt werden. Solche Fälle sind selten. Beispiele hierfür sind ein fehlerhaftes Absetzen des Filters, Schmerzen durch Perforation der Filterstreben, Filtermigration oder eine Infektion (17). Sollte die Filterentfernung notwendig werden, muss bei Hochrisikopatienten für eine Lungenembolie evaluiert werden, ob im Anschluss erneut ein Filter platziert werden muss.

Die Verwendung eines optionalen Vena-cava-Filters erfordert keine Antikoagulation. Dennoch gibt es Kliniken, die eine Antikoagulation weiterführen, obgleich kein Risiko einer venösen thromboembolischen Erkrankung mehr besteht. Eine chronische Langzeittherapie mit oralen Antikoagulanzien ist zwar mit einem geringen, aber durchaus definierbaren Risiko einer Blutungskomplikation assoziiert (circa 1,3 %, abhängig vom Grad der Antikoagulation, nach Levine M et al.: Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 287S–310S). Auch bei therapeutisch antikoagulierten Patienten gab es bei der Filterentfernung keine Blutungskomplikation (8).

Thrombus im Filter
In der Regel erfolgt kurz vor der Filterentfernung eine Kontrastmitteldarstellung des Filters in der Hohlvene. Alternativ kann die Bildgebung auch bis zu 24 h vor der Filterentfernung erfolgen, wenn der gesamte Filter und die Hohlvene mittels kontrastverstärkter CT dargestellt werden. Wenn ein Thrombus im Filter gefunden wird, was gemäß Literaturangabe in 12 bis 19 % der Fälle vorkommen kann, sollte beurteilt werden, ob weiterhin ein erhöhtes Lungenembolierisiko besteht (1821). Größere Füllungsdefekte im Filter stellen ein unmittelbares Lungenembolierisiko während der Filterentfernung dar, können aber auch – was noch wichtiger ist – auf ein unvermindert hohes Embolierisiko hinweisen. Auf der anderen Seite stellen kleinere, dem Filter anhaftende Füllungsdefekte im Subzentimeter-Bereich keine akute Gefährdung für die Entstehung einer Lungenembolie während der Filterentfernung dar.

Findet man einen Thrombus im Filter eines Patienten, der zuvor keine venöse thromboembolische Erkrankung hatte, weil beispielsweise der Filter prophylaktisch platziert wurde, bedeutet dieser Befund, dass eine venöse thromboembolische Erkrankung besteht, auch dann, wenn der Patient keine Symptome hat und die Sonographie der tiefen Beinvenen negativ ausgefallen ist. In diesem Moment sollte die geplante Filterentfernung abgebrochen werden und eine geeignete Antikoagulationstherapie initiiert werden, soweit keine Kontraindikation besteht. Nach etwa zwei bis drei Wochen erfolgreicher Antikoagulation kann eine Neubewertung bezüglich der Filterentfernung vorgenommen werden.

Wenn bei einem während der Filterentfernung antikoagulierten Patienten mit bekannter venöser thromboembolischer Erkrankung ein großer Thrombus im Filter entdeckt wird, deutet dies möglicherweise auf eine inadäquate oder ineffektive Antikoagulationstherapie. In diesem Fall sollte der Filter in der Hohlvene belassen und die medikamentöse Therapie des Patienten überdacht werden. Die Filterentfernung kann nach wenigstens zwei Wochen effektiver Antikoagulation erneut geplant werden.

Schlussfolgerung
Optionale Vena-cava-Filter stellen eine wichtige Ergänzung zur Behandlung der venösen thromboembolischen Erkrankung dar, obgleich die klinische Wertigkeit der Filterentfernung noch durch randomisierte und kontrollierte Studien belegt werden muss. Aufgrund der teilweise auf Mutmaßungen beruhenden Datenlage sollte die Verwendung optionaler Filter jeweils im Einzelfall begründet stattfinden.

Interessenkonflikt
Dr. Hoppe erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 11. 2008, revidierte Fassung angenommen: 22. 12. 2008

Anschrift des Verfassers
PD Dr. med. Hanno Hoppe
Institut für Diagnostische, Interventionelle und Pädiatrische Radiologie
Inselspital, Universitätsspital Bern
Freiburgstraße, 3010 Bern, Schweiz
E-Mail: hanno.hoppe@insel.ch

Summary
Optional Vena Cava Filters: Indications, Management, and Results
Background: When anticoagulation is contraindicated or infeffective,
optional vena cava filters can be used to prevent pulmonary embolism. These devices can be removed within a defined period of time or can remain in the vena cava permanently.
Methods: The status of optional vena cava filters was studied by a review of the relevant literature found in a selective Medline search from 2000 to 2008, including a Cochrane review and published guidelines.
Results: Optional vena cava filter can be removed up to 20 weeks or even longer after the insertion (depending on the filter model) in a small interventional radiological procedure if therapeutic anticoagulation has been achieved or the patient is no longer at risk for venous thromboembolism. Current studies show comparable results for optional filters and permanent filters, but there have not yet been any prospective studies comparing the two filter types.
Conclusions: Optional vena cava filters are an important addition to the management of venous thromboembolic disease. As only limited data are available to date, the use of optional filters should be considered individually in each case.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(24): 395–402
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0395
Key words: vena cava filter, anticoagulation, pulmonary embolism,
venous thromboembolic disease

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2409
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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