ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2009Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie

MEDIZIN: cme

Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie

The Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Constipation

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424-31; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0424

Müller-Lissner, Stefan

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
Hintergrund: Die chronische Obstipation ist ein häufiges Leiden, über das viele teilweise unbegründete Vorstellungen kursieren. Ziel der Arbeit ist die Darstellung des gesicherten Wissens.
Methode: Selektive Literaturrecherche.
Ergebnisse: In den meisten Fällen bleibt die Ursache der Obstipation unklar. Bei einigen Patienten führen Medikamente, bei sehr wenigen endokrine Erkrankungen zur Obstipation. Störungen der Beckenbodenfunktion können Defäkationsstörungen bedingen. Die meisten Patienten klagen über Völlegefühl und Pressen zur Stuhlentleerung, eine niedrige Stuhlfrequenz ist selten. Eine Behandlungsindikation ergibt sich ausschließlich aus den Beschwerden des Patienten. In den meisten Fällen besteht keine Gesundheitsgefahr. Ballaststoffreiche Kost hilft einem Teil der Patienten, ansonsten steht eine Reihe von Laxanzien mit unterschiedlichen Wirkmechanismen zur Verfügung. Sie sind alle sicher und überwiegend gut verträglich. Bei Defäkationsstörungen kann sich eine Indikation zum proktochirurgischen Vorgehen ergeben.
Schlussfolgerung: Mithilfe der Rom-Kriterien kann die Diagnose der Obstipation gezielt gestellt werden. Mit Aufklärung und Einsatz von Laxanzien lässt sich den meisten Patienten helfen.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0424
Schlüsselwörter: Obstipation, Defäkation, Ballaststoffe, Laxanzien
LNSLNS
Die chronische Obstipation wird oftmals als Verstopfung, „Darmträgheit“, oder „Hartleibigkeit“ bezeichnet. Die Geschichte der Behandlung von Obstipation mithilfe von Abführmaßnahmen und -mitteln ist lang. Immer noch sind zahlreiche zumindest unbewiesene, oft auch falsche Vorstellungen über Ursachen und Behandlung der Obstipation im Umlauf. Heute fühlen sich 10 bis 20 Prozent der Bevölkerung verstopft, so das Ergebnis von Umfragen (1).

Lernziele für den Leser sind:

- Kenntnisse der unter dem Begriff „Obstipation“ zusammengefassten Beschwerden und deren Ursachen zu erwerben
- die erforderliche (und überflüssige) Diagnostik benennen zu können
- falsche Vorstellungen über die Bedeutung und Behandlung der Obstipation identifizieren zu können
- die Betroffenen über die Bedeutung und Behandlung der Obstipation beraten zu können.

Der folgenden Übersicht liegt eine Literaturrecherche zum Stichwort „constipation“ in der Datenbank Pubmed zugrunde.

Definition
Der Begriff „Obstipation“ umfasst verschiedene Einzelsymptome. Nur ein Viertel der Patienten, die sich als verstopft bezeichnen, gibt eine Stuhlfrequenz unter dreimal pro Woche an (2). Einige Patienten sind durch eine niedrige Stuhlfrequenz beunruhigt, weil sie durch die lange Verweildauer des Stuhls im Körper eine Selbstvergiftung befürchten, was aber unbegründet ist (3). Die meisten geben als Hauptbeschwerde Völlegefühl und/oder heftiges Pressen zur Stuhlentleerung an.

Mit den „Rom-Kriterien“ wurden Diagnosekriterien definiert, deren Sinn darin besteht, auf die Wichtigkeit anderer Symptome als der Stuhlfrequenz und auf ihre Chronizität hinzuweisen und damit überflüssige apparative Diagnostik zu vermeiden (Kasten 1 gif ppt). Außerdem sollen sie der Vereinheitlichung von Therapiestudien dienen (2).

Pathogenese
Für die Obstipation können unterschiedliche Pathomechanismen Ursache sein (Kasten 2 gif ppt). Die Unterscheidung in organische und funktionelle Formen der chronischen Obstipation ist für die Praxis kaum relevant.

Allgemeine Lebensweise und Ernährung
Beim Nicht-Obstipierten kann körperliche Bewegung einen Stuhlreiz auslösen. Ambulante Patienten, die unter Obstipation leiden, sind jedoch nicht weniger körperlich aktiv als Gesunde (3). Empfehlungen an Obstipierte, sich mehr zu bewegen, sind weder logisch noch in ihrer Wirksamkeit belegt.

Zwar führt ballaststoffarme Kost beim Gesunden zu weniger Stuhlvolumen, eine Diätanalyse zeigte aber keinen Unterschied im Ballaststoffverzehr zwischen Obstipierten und Kontrollpersonen (3). Nicht bakteriell spaltbare Ballaststoffe wie Weizenkleie verbessern zwar Transitzeit und Stuhlgewicht (Metaanalyse), jedoch haben Obstipierte im Mittel verminderte Stuhlgewichte und verlängerte Transitzeiten, ob sie mit faserreicher Kost ernährt werden oder nicht (4).

Verzögerter Kolontransit
Bei einem Teil der Obstipierten lässt sich ein verzögerter Transit nachweisen, der auch durch hohe Ballaststoffzufuhr nicht zu normalisieren ist. In spezialisierten Zentren betrifft dies rund die Hälfte der Patienten (5). Die Häufigkeit in der Allgemeinpraxis dürfte um einiges niedriger liegen.

Selten liegt eine endokrine, häufiger eine neurologische Erkrankung der Obstipation zugrunde, oder es handelt sich um eine unerwünschte Arzneimittelwirkung. (Tabelle 1 gif ppt). Insbesondere die opiatinduzierte Obstipation sollte von Beginn an behandelt werden (6). In den meisten Fällen bleibt die Ursache unklar. Die Bedeutung hormoneller Ursachen wird – abgesehen von der Schwangerschaft – meist überschätzt. Rund die Hälfte der prämenopausalen Frauen berichtet über selteneren Stuhlgang in der zweiten Zyklushälfte, die objektive Transitverzögerung ist jedoch gering (3). Von den neurologischen Ursachen sind der M. Parkinson und Querschnittslähmungen besonders erwähnenswert.

Defäkationsstörungen
Im Gegensatz zur mechanischen Obstruktion des Darmlumens durch beispielsweise Neoplasien können Formveränderungen des Anorektums und des Beckenbodens sowie Störungen der Sphinkterfunktion zu einer funktionellen Obstruktion des Defäkationsweges und damit zur Obstipation führen (8). Sie können nur mit funktionellen Untersuchungsmethoden erkannt werden wie der funktionellen proktologischen Untersuchung und der Defäkografie, nicht aber mit den traditionellen morphologischen Verfahren wie der Koloskopie oder dem Kolonkontrasteinlauf.

Manche Patienten kontrahieren beim Betätigen der Bauchpresse auch den äußeren Sphinkter und blockieren dadurch den Defäkationsweg (Dyssynergie des Beckenbodens; Anismus; „outlet obstruction“). Es handelt sich somit um den falschen Gebrauch eines gesunden Muskels. Wann oder wodurch dieser fehlerhafte Gebrauch erlernt wird, ist unklar. Zwar kann die paradoxe Kontraktion des Sphincter externus auf verschiedene Weise demonstriert werden beispielsweise mithilfe der Manometrie, der Elektromyografie (EMG) und der Defäkografie. Allerdings kann es sich immer um ein Artefakt handeln, weil der Patient sich im Untersuchungslabor nicht so entspannt verhält wie zuhause.

Beim Einsatz der Bauchpresse kann es bei mangelhafter Fixierung des Rektums zur Invagination des Rektums kommen (innerer Rektumprolaps). Das invaginierte Darmsegment kann eine Rektumfüllung simulieren, sodass der Patient Stuhldrang verspürt (Gefühl der inkompletten Entleerung) und weiter presst. Die mechanische Schädigung der invaginierten Darmwand wird als Ursache des solitären Rektumulkus betrachtet. Bei größeren Rektozelen und bei abnormer Beckenbodensenkung wird der beim Pressen aufgewandte Druck zur Dehnung der Rektozele oder des Beckenbodens verbraucht und kommt nicht der Aufweitung des Analkanals und der Stuhlaustreibung zugute. Ursachen sind Geburtstraumen und chronisches Pressen.

Diagnostik
Wichtig ist es, die Anamnese aktiv zu erheben, da der Patient manche Symptome nicht spontan schildert (Kasten 2). Ansonsten kann die Diagnostik bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten recht sparsam gehalten werden. Eine rektale Untersuchung gehört zur Basisuntersuchung, insbesondere wenn die Symptome auf eine rektale Funktionsstörung hindeuten (Kasten 2). Die Koloskopie ist nur indiziert, wenn eine organische Kolonerkrankung in Betracht kommt oder sie zur Früherkennung von Darmkrebs ansteht, für die Diagnostik bei chronischer Obstipation ist sie nicht zielführend. Auch Laboruntersuchungen sind meist überflüssig.

Der nächste Schritt ist die hochdosierte Probebehandlung mit bakteriell schlecht spaltbaren Ballaststoffen über etwa zwei Wochen. Am besten eignen sich Weizenkleie und Präparate aus zum Beispiel Flohsamen. Kleie ist preiswerter, wird aber schlechter vertragen (9). Wenn sich unter der Einnahme die Beschwerden ausreichend gebessert haben, ist eine weitere Diagnostik nicht sinnvoll (5). Die Transitzeitmessung dient in erster Linie der Objektivierung der Angaben des Patienten, die hinsichtlich der Stuhlfrequenz recht zweifelhaft sein können. Die Behauptung, während der vergangenen Woche „praktisch überhaupt keinen Stuhlgang gehabt“ zu haben, kann bei normaler Transitzeit leicht widerlegt werden.

Der Verdacht auf eine Defäkationsstörung wird am besten mithilfe der Defäkografie abgeklärt. Dabei wird eine visköse Bariumsuspension in das Rektum instilliert und deren Entleerung auf einer Plastiktoilette im seitlichen Strahlengang dokumentiert (10). Die Strahlenbelastung dieser Methode ist aber zu berücksichtigen, vor allem bei jungen Frauen.

Behandlung
Die chronische Obstipation ist in der Regel harmlos, vermindert aber häufig die Lebensqualität (11). Sie ist insofern nur dann abklärungs- und/oder behandlungsbedürftig, wenn ein Leidensdruck besteht.

Basisbehandlung
Wichtig ist die Aufklärung des Patienten. Ihm sollte verdeutlicht werden, dass es keine minimal erforderliche Stuhlfrequenz gibt und dass durch seltenen Stuhlgang keine Nachteile für die Gesundheit zu erwarten sind (keine „Selbstvergiftung“) (3). Wenn die versuchsweise Behandlung mit Ballaststoffen erfolgreich war und gut vertragen wurde, ist die Empfehlung einer ballaststoffreichen Kost mit Vollkornprodukten sinnvoll. Obst und Gemüse sind dagegen eher wenig wirksam, da ein Großteil der in ihnen enthaltenen Ballaststoffe bakteriell spaltbar ist (12).

Eine Reihe von Maßnahmen zur Behandlung der chronischen Obstipation wird immer wieder auch in Lehrbüchern kritiklos empfohlen, obwohl ihre Wirksamkeit unbelegt oder widerlegt ist. Während sich für manche Empfehlungen noch plausible physiologische Mechanismen heranziehen lassen (Frühstück zur Anregung der Kolonmotilität, danach Zeit für den Toilettenbesuch), fehlt anderen Empfehlungen selbst diese Plausibilität (mehr trinken als die „Normalen“ etwa 1,5 L; körperliche Bewegung) (3). Es ist ebenfalls ein Irrglaube, dass Kleie und andere Ballaststoffkonzentrate mit zusätzlicher Flüssigkeit eingenommen werden müssten (3).

Laxanzien
Wie viele Patienten mit den genannten Maßnahmen ausreichend behandelbar sind, ist unbekannt. Zweifellos besteht Bedarf nach pharmakologischer Behandlung, die oft als Selbstmedikation betrieben wird. Nach Ausschöpfen der Basistherapie ist gegen den langfristigen Einsatz von Laxanzien nichts einzuwenden. Das früher beobachtete „Laxanzienkolon“ ist vermutlich auf das neurotoxische Podophyllin zurückzuführen (13). Einen Überblick über die heute gebräuchlichen Laxanzien gibt Tabelle 2 (gif ppt).

Wasserbindende Laxanzien
Osmotische Salze wie beispielsweise das Karlsbader Salz kommen zum Teil in natürlichen Quellen vor und werden schon lange bei Obstipation eingesetzt. Sie sind kaum systematisch untersucht, mit Ausnahme der Anwendung bei Herz- und Niereninsuffizienz aber wahrscheinlich sicher (14). Bei langfristigem Gebrauch kann der Geschmack problematisch sein.

In den letzten Jahren hat sich das schon seit langem für die Darmreinigung vor diagnostischen und therapeutischen Eingriffen eingesetzte Polyethylenglycol (Molekulargewicht 3 350–4 000, Macrogol) zur Dauerbehandlung der Obstipation bewährt (15). Macrogol soll täglich genommen werden, der Wirkungseintritt ist eher langsam, eine Gewöhnung scheint nicht vorzukommen. Die in manchen Präparaten enthaltenen Elektrolyte sind nicht von Vorteil.

Auch der Zuckeralkohol Sorbit und das Disaccharid Lactulose werden häufig von Patienten bei Obstipation eingesetzt. Sie führen aber zu erheblichen Blähungen und sind bei langsamem Transit schlecht wirksam (15, 16).

Stimulierende Laxanzien
Unter dem Begriff „stimulierende Laxanzien“ versteht man die Anthrachinone und die Diphenylmethane Bisacodyl und Natrium-Picosulfat. Sie haben ein duales Wirkprinzip. Einerseits hemmen sie die Flüssigkeitsresorption aus dem Dünn- und Dickdarm beziehungsweise induzieren dosisabhängig eine Sekretion. Andererseits wirken sie sehr stark prokinetisch. Dies kann zu krampfartigen Bauchschmerzen führen. Die Dauer bis zum Wirkungseintritt beträgt 6 bis 12 Stunden, es kommt zu ein bis drei Entleerungen (17). Stimulierende Laxanzien (Bisacodyl, Picosulfat, Anthrachinone) müssen nicht täglich genommen werden, ein bis zwei Einnahmen wöchentlich können ausreichen. Nebenwirkungen sind bei chronischer Überdosierung zu erwarten, bei vorschriftsmäßiger Dosierung wurden keine Nebenwirkungen beschrieben, insbesondere keine Hypokaliämie, obwohl vor dieser immer wieder gewarnt wird. Manche Patienten berichten über eine Gewöhnung an die Substanzen und wechseln hin und wieder das Präparat. Systematische Untersuchungen zu dieser Frage fehlen. Eine retrospektive Befragung aus Schweden ergab, dass etwa die Hälfte der Patienten über Jahre die Dosis von Picosulfat mäßig steigerte, wobei die empfohlene Höchstdosis nicht überschritten wurde. Allerdings konnten manche Patienten die Dosis auch reduzieren (18).

Anthrachinone liegen natürlicher Weise als Glycoside vor. Diese Bindung führt dazu, dass sie im Dünndarm weder resorbiert werden noch wirken können. Erst im Kolon entsteht durch bakterielle Spaltung das wirksame Rhein-Anthrone (Grafik 1 gif ppt). Von den Anthrachinonen sind diverse Präparate unterschiedlicher Zusammensetzung im Handel. Am besten untersucht sind die reinen Sennoside (16). Die zu Werbezwecken oft herausgestrichene Eigenschaft „rein pflanzlich“ ist weder von belegtem Vor- noch von Nachteil. Ein Zusammenhang zwischen der Einnahme von Anthrachinonen und Kolonkarzinom war in mehreren epidemiologischen Studien nicht zu finden (19). Auch Schäden des autonomen Nervensystems sind nicht zu befürchten. Die bräunliche Verfärbung der Kolonschleimhaut nach Anthrachinonen (Melanosis coli) ist funktionell bedeutungslos (3). Durch Apoptose nach submukös wandernde Epithelien werden durch das Anthrachinon schwärzlich verfärbt und dann phagozytiert. Die dadurch pigmentierten Makrophagen wandern über die Lymphgefäße ab, sodass die Melanose einige Zeit nach Beendigung der Einnahme wieder verschwindet (Grafik 2 gif ppt).

Das synthetische Laxans Bisacodyl wird durch Hydrolasen der Darmschleimhaut in die aktive Substanz BHPM (bis-[p-hydroxyphenyl]-pyridyl-2-methan) umgewandelt. Da ein Effekt auf den Dünndarm unerwünscht ist, wird es ausschließlich in Form von Dragees und nicht in flüssiger Form angeboten. Ein eleganter alternativer Weg wurde mit dem Sulfatester des Bisacodyls, Natrium-Picosulfat, beschritten (17). Es wird erst durch bakterielle Spaltung im Kolon der Aktivierung durch die Hydrolasen zugänglich. Daher kann es in Tropfenform gegeben werden und ist feiner dosierbar.

Bei rektalen Formen der Obstipation können Bisacodyl und zum Beispiel Glycerin als Suppositorien gegeben werden. Allerdings ist die Präferenz des Patienten entscheidend, sowohl hinsichtlich des Applikationsweges als auch der Substanz. Bei Defäkationsstörungen kommt auch ein proktochirurgischer Eingriff in Betracht, soweit die Stuhlentleerungsstörung defäkografisch gesichert ist. Bei langsamem Transit, der durch Laxanzien nicht behandelbar ist, kommt in seltenen Fällen die Kolektomie infrage.

Prokinetika
Da die chronische Obstipation meist eine hypomotile Störung ist, erscheint es logisch, eine Besserung durch reine Prokinetika zu versuchen. Dafür kommen nach bisherigem Wissen in erster Linie 5-HT4-Agonisten in Betracht, von denen Cisaprid, Prucalopride und Tegaserod in randomisierten kontrollierten Studien gut untersucht und bei chronischer Obstipation mäßig wirksam sind (20). Allerdings wurden Cisaprid und Tegaserod wegen Sicherheitsbedenken vom Markt genommen. Prucalopride könnte innerhalb des nächsten Jahres zugelassen werden.

Ausräumung
Wegen ihrer Häufigkeit insbesondere im pflegebedürftigen geriatrischen Krankengut verdient die Stuhlimpaktion (Koprostase) des Rektums besondere Erwähnung. Vor allem bei immobilen Patienten können sich aus größeren Stuhlmengen feste Klumpen („Steine“; Koprolithen) im unteren Kolon bilden. Durch die Dehnung des Rektums erschlafft der innere Analsphinkter, am Stuhlbolus vorbei fließt flüssiger Stuhl. Die Situation wird häufig über längere Zeit verkannt, obwohl eine rektale Austastung des Enddarms eine einfache Diagnosestellung ermöglicht. Die Behandlung erfolgt „traditionell“ durch manuelle Ausräumung, die oft eine i.v. Sedierung des Patienten erforderlich macht. Auch die orale Gabe von Macrogol (etwa 100 g in 1 Liter pro Tag) vermag das Problem innerhalb von zwei bis drei Tagen zu beheben. Wichtig ist die anschließende Rezidivprophylaxe der Koprostase durch regelmäßige Behandlung einer zugrunde liegenden chronischen Obstipation mit geeigneten Laxanzien. Kleie ist ungeeignet.

Neue Entwicklungen
Lubiprostone stimuliert die Chloridsekretion des Darms und erwies sich bei chronischer Obstipation in randomisierten kontrollierten Studien als wirksam (21), ist jedoch in Europa noch nicht zugelassen. Der Agonist der Guanylatcyclase-C Linaclotide stimuliert intestinale Sekretion und Transit (22), ist aber ebenfalls noch nicht zugelassen.

Psychophysiologische Verfahren
Die Beckenbodendyssynergie ließ sich in randomisierten kontrollierten Studien bei etwa der Hälfte der Patienten durch Biofeedback-Training bessern (23). Die Erfolge bei nicht rektaler Obstipation sind schwer zu bewerten, da nur unkontrollierte Studien vorliegen (24). Das Verfahren ist sehr aufwendig. Zwar zeigen Frauen, die über Obstipation klagen, eine gesteigerte psychische Morbidität mit gestörtem Selbstempfinden und vermehrten Partnerproblemen (25). Im Gegensatz zum Reizdarm existieren aber für die Obstipation keine systematischen Studien zum Erfolg einer Psychotherapie.

Fazit
Die Diagnose „Obstipation“ kann mithilfe der Rom-Kriterien sicher gestellt werden (Grafik 3 gif ppt). Eine organische Kolonerkrankung manifestiert sich in der Regel nicht als chronische Obstipation. Eine Koloskopie ist daher entbehrlich, wenn andere Gründe für sie fehlen. Wiederholte Koloskopien sind unsinnig. Die häufig empfohlenen „allgemeinen Maßnahmen“ sind von zweifelhafter Wirksamkeit. Ballaststoffe lohnen einen Versuch, sind aber kein Wundermittel und werden von einigen Patienten schlecht vertragen. Die verfügbaren Laxanzien sind wirksam und sicher. Die Auswahl richtet sich nach der Obstipationsform und der individuellen Verträglichkeit und Präferenz. Das günstigste Verhältnis von Wirkung zu Nebenwirkung haben die stimulierenden Laxanzien und Macrogol. Reine Prokinetika sind derzeit nicht auf dem Markt. Obwohl oder gerade weil Laxanzien frei verkäuflich sind, kommt dem Arzt eine wesentliche Rolle bei der Beratung über ihren Einsatz und die Präparatewahl zu.

Interessenkonflikt
Der Autor ist oder war beratend für folgende Firmen tätig: Axcan Pharma; Boehringer Ingelheim; Menarini Farmaceutica; Movetis NV; Mundipharma GmbH; Pfizer Ltd.; Procter & Gamble; Sucampo Pharma; Zeria Pharma

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen: 11. 5. 2009


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Stefan Müller-Lissner
Park-Klinik Weissensee
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Schönstraße 80
13086 Berlin
E-Mail: mueli@park-klinik.com


Summary
The Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Constipation
Background: Constipation is a common condition about which there are many widespread notions that have no basis in fact. The purpose of this article is to summarize current scientific knowledge on the subject.
Methods: Selective review of the literature.
Results: Diagnostic evaluation usually fails to reveal the cause of constipation. It is due to medications in some patients, while endocrine disorders are the cause in only a small minority. Abnormal defecation may be due to dysfunction of the pelvic floor. Most patients complain of abdominal fullness and of needing to strain to pass stool; low stool frequency is a rare symptom. The symptoms alone determine the indication for treatment. Constipation usually poses no threat to health. Some patients are helped by a diet rich in fiber, others by laxatives. A number of laxatives with different modes of action are available; all are safe and generally well tolerated. In some patients, dysfunctional defecation may be an indication for proctological surgery.
Conclusions: The Rome criteria are useful for establishing a specific diagnosis of constipation. Most patients can be helped with laxatives and patient education.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0424
Key words: constipation, defecation, laxatives, dietary fiber


Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.

Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 31. Juli 2009.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 31–32/2009 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Differenzialdiagnose der Nahrungsmittelunverträglichkeiten“ (Heft 21/2009) kann noch bis zum 3. Juli 2009 bearbeitet werden.
Für Heft 28–29/2009 ist das Thema „Endokarditisprophylaxe“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 17/2009:
Brämswig J, Dübbers A: Störungen der Pubertätsentwicklung
Lösungen: 1c, 2d, 3b, 4a, 5e, 6e, 7d, 8c, 9b, 10a
1.
Everhart JE, Go VLW, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR: A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989; 34: 1153–62. MEDLINE
2.
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC: Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480–91. MEDLINE
3.
Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A: Myths and misconceptions about chronic constipation. Amer J Gastroenterol 2005; 100: 232–42. MEDLINE
4.
Müller-Lissner SA: The effect of wheat bran on stool weight and gastrointestinal transit time. A meta-analysis. Br med J 1988; 296: 615–17. MEDLINE
5.
Voderholzer WA, Schatke W, Mühldorfer BE, Klauser AG, Birkner B, Müller-Lissner SA: Clinical response to dietary fiber treatment in chronic constipation. Am J Gastroenterol 1997, 92: 95–98. MEDLINE
6.
Meissner W, Leyendecker P, Müller-Lissner S, et al.: A randomised controlled trial with prolonged-release oral oxycodone and naloxone to prevent and reverse opioid-induced constipation. Eur J Pain. 2009; 13: 56–64. MEDLINE
7.
Thomas J, Karver S, Cooney GA, et al.: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 2008; 358: 2332–43. MEDLINE
8.
Bharoucha AE; Wald A, Enck P, Rao S: Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1510–18. MEDLINE
9.
Francis CY, Whorwell P: Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994; 344: 39–40. MEDLINE
10.
Goei R: Anorectal function in patients with defecation disorders and asymptomatic subjects: evaluation with defecography. Radiology 1990; 174: 121–3. MEDLINE
11.
Dennison C, Prasad M, Lloyd A, Bhattacharyya SK, Dhawan R, Coyne K: The health-related quality of life and economic burden of constipation. Pharmacoeconomics 2005; 23: 461–76. MEDLINE
12.
Cummings JH, Southgate DAT, Branch W, Houston H, Jenkins DJA, James WPT: Colonic response to dietary fibre from carrot, cabbage, apple, bran, and guar gum. Lancet 1978; 1: 5–8. MEDLINE
13.
Müller-Lissner SA: What has happened to the cathartic colon? Gut 1996; 39: 486–8. MEDLINE
14.
Kinnunen O, Salokannel J: Constipation in the elderly long-stay patients: its treatment by magnesium hydroxide and bulk laxative. Ann Clin Res 1987; 19: 321–3. MEDLINE
15.
Attar A, Lémann M, Ferguson A et al.: Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999; 44: 226–30. MEDLINE
16.
Passmore AP, Wilson-Davies K, Stoker C, Scott ME: Chronic constipation in long-stay elderly patients: a comparison of lactulose and a senna-fibre combination. BMJ 1993; 307: 769–71. MEDLINE
17.
Kienzle-Horn S, Vix JM, Schuijt C, Peil H, Jordan CC, Kamm MA: Comparison of bisacodyl and sodium picosulfate in the treatment of chronic constipation. Curr Med Res Opinion 2007; 23: 891–9. MEDLINE
18.
Bengtsson M, Ohlsson B: Retrospective study of long-term treatment with sodium picosulfate. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 433–4.
19.
Sonnenberg A, Müller AD: Constipation and cathartics as risk factors of colorectal cancer: a meta-analysis. Pharmacology 1993; 47(Suppl 1): 224–33. MEDLINE
20.
Tack J, Müller-Lissner S: Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 502–8. MEDLINE
21.
Johanson JF, Morton D, Geenen J, Ueno R: Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of lubiprostone, a locally-acting type-2 chloride channel activator, in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2008; 103: 170–7. MEDLINE
22.
Andresen V, Camilleri M, Busciglio IA et al.: Effect of 5 days linaclotide on transit and bowel function in females with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007; 133: 761–8. MEDLINE
23.
Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G: Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology 2006; 130: 657–64. MEDLINE
24.
Emmanuel AV, Kamm MA: Response to a behavioural treatment, biofeedback, in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation. Gut. 2001; 49: 214–9. MEDLINE
25.
Mason HJ, Serrano-Ikkos E, Kamm MA: Psychologic morbidity in women with chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2852–7. MEDLINE
Park-Klinik Weissensee, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Müller-Lissner
1. Everhart JE, Go VLW, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR: A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989; 34: 1153–62. MEDLINE
2. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC: Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480–91. MEDLINE
3. Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A: Myths and misconceptions about chronic constipation. Amer J Gastroenterol 2005; 100: 232–42. MEDLINE
4. Müller-Lissner SA: The effect of wheat bran on stool weight and gastrointestinal transit time. A meta-analysis. Br med J 1988; 296: 615–17. MEDLINE
5. Voderholzer WA, Schatke W, Mühldorfer BE, Klauser AG, Birkner B, Müller-Lissner SA: Clinical response to dietary fiber treatment in chronic constipation. Am J Gastroenterol 1997, 92: 95–98. MEDLINE
6. Meissner W, Leyendecker P, Müller-Lissner S, et al.: A randomised controlled trial with prolonged-release oral oxycodone and naloxone to prevent and reverse opioid-induced constipation. Eur J Pain. 2009; 13: 56–64. MEDLINE
7. Thomas J, Karver S, Cooney GA, et al.: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 2008; 358: 2332–43. MEDLINE
8. Bharoucha AE; Wald A, Enck P, Rao S: Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1510–18. MEDLINE
9. Francis CY, Whorwell P: Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994; 344: 39–40. MEDLINE
10. Goei R: Anorectal function in patients with defecation disorders and asymptomatic subjects: evaluation with defecography. Radiology 1990; 174: 121–3. MEDLINE
11. Dennison C, Prasad M, Lloyd A, Bhattacharyya SK, Dhawan R, Coyne K: The health-related quality of life and economic burden of constipation. Pharmacoeconomics 2005; 23: 461–76. MEDLINE
12. Cummings JH, Southgate DAT, Branch W, Houston H, Jenkins DJA, James WPT: Colonic response to dietary fibre from carrot, cabbage, apple, bran, and guar gum. Lancet 1978; 1: 5–8. MEDLINE
13. Müller-Lissner SA: What has happened to the cathartic colon? Gut 1996; 39: 486–8. MEDLINE
14. Kinnunen O, Salokannel J: Constipation in the elderly long-stay patients: its treatment by magnesium hydroxide and bulk laxative. Ann Clin Res 1987; 19: 321–3. MEDLINE
15. Attar A, Lémann M, Ferguson A et al.: Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999; 44: 226–30. MEDLINE
16. Passmore AP, Wilson-Davies K, Stoker C, Scott ME: Chronic constipation in long-stay elderly patients: a comparison of lactulose and a senna-fibre combination. BMJ 1993; 307: 769–71. MEDLINE
17. Kienzle-Horn S, Vix JM, Schuijt C, Peil H, Jordan CC, Kamm MA: Comparison of bisacodyl and sodium picosulfate in the treatment of chronic constipation. Curr Med Res Opinion 2007; 23: 891–9. MEDLINE
18. Bengtsson M, Ohlsson B: Retrospective study of long-term treatment with sodium picosulfate. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 433–4.
19. Sonnenberg A, Müller AD: Constipation and cathartics as risk factors of colorectal cancer: a meta-analysis. Pharmacology 1993; 47(Suppl 1): 224–33. MEDLINE
20. Tack J, Müller-Lissner S: Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 502–8. MEDLINE
21. Johanson JF, Morton D, Geenen J, Ueno R: Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of lubiprostone, a locally-acting type-2 chloride channel activator, in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2008; 103: 170–7. MEDLINE
22. Andresen V, Camilleri M, Busciglio IA et al.: Effect of 5 days linaclotide on transit and bowel function in females with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007; 133: 761–8. MEDLINE
23. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G: Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology 2006; 130: 657–64. MEDLINE
24. Emmanuel AV, Kamm MA: Response to a behavioural treatment, biofeedback, in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation. Gut. 2001; 49: 214–9. MEDLINE
25. Mason HJ, Serrano-Ikkos E, Kamm MA: Psychologic morbidity in women with chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2852–7. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige