ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2009PKV-Tarifklausel zu hausärztlichen Behandlungen ist zulässig

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PKV-Tarifklausel zu hausärztlichen Behandlungen ist zulässig

Berner, Barbara

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LNSLNS Die Tarifklausel eines privaten Krankenversicherers, wonach ambulante Behandlungen nur dann zu 100 Prozent erstattet werden, wenn der Versicherte als Erstes von einem Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt oder einem Facharzt für Gynäkologie, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einem Notarzt beziehungsweise Bereitschaftsarzt versorgt wird (Elementartarif), ist wirksam. Das hat der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden.

Der Wortlaut dieser Klausel ist klar und enthält für einen Versicherungsnehmer nichts Überraschendes. Die Klage eines Privatversicherten, auch die Kosten seiner Behandlungen durch einen hausärztlichen Internisten erstattet zu bekommen anstatt lediglich 80 Prozent der Kosten, ist deshalb nach Ansicht des BGH zurückzuweisen. Dass hausärztliche Internisten in die Aufzählung nicht einbezogen werden, ist im Sinne von § 307 Absatz 2 Nummer 1 Bürgerliches Gesetzbuch nicht zu beanstanden. § 73 Absatz 1a Nummer 2 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an der vertragsärztlichen hausärztlichen Versorgung teilnehmen, hat für den Bereich der privaten Kran­ken­ver­siche­rung keine Geltung.

Die gestaffelte Kostenerstattung ist vielmehr von dem Interesse getragen, eine ökonomisch sinnvoll abgestufte, koordinierte ambulante ärztliche Versorgung zu erreichen und damit insbesondere einer Zunahme spezieller fachärztlicher Leistungen entgegenzuwirken. Diesem Interesse entspricht eine klare Trennung zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung und Leistungsabrechnung. (Bundesgerichtshof, Urteil vom 18. Februar 2009, Az.: IV ZR 11/07) RAin Barbara Berner
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