ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2009Rauchen – Krankheit oder Lifestyle?
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LNSLNS Die Frage, wie ein anhaltender Tabakkonsum trotz eines erklärten Abstinenzwillens seitens des Rauchers diagnostisch einzuordnen ist, stellt sich immer wieder aufs Neue. Beide Positionen – sowohl die Gleichstellung der Tabakabhängigkeit mit anderen Abhängigkeitserkrankungen als auch die Einordnung des Rauchens als bloße Lifestyleerscheinung oder schlimmstenfalls als ein Mangel an konsequenter Aufhörbereitschaft – haben ihre Befürworter.

Zweifellos hat allein schon die erfolgreiche Motivierung eines Rauchers, seinen Tabakkonsum zu beenden, primärpräventiven Charakter. Sie verhindert neben vielen anderen Krankheiten vor allem kardiovaskuläre Störungen, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen oder maligne Erkrankungen. Im Rahmen der Behandlung einer dieser Krankheitsbilder ist sie bereits unverzichtbarer Teil der Therapie.

Die Zuordnung des Rauchens zu den Abhängigkeitserkrankungen jedoch hat erheblich weitreichendere und konkrete therapeutische Implikationen: Neben reinen Motivierungsmaßnahmen sind auch ärztlich gestützte psychotherapeutische Interventionen zur Förderung und Stabilisierung der Abstinenz notwendig. Ferner sollte die Entwöhnung medikamentös unterstützt werden.

Rauchen – Krankheit, nicht Lifestyle
Der Beitrag von Breitling et al. (1) liefert einen Beleg für einen wesentlichen Aspekt der Abhängigkeit: Die kognitive Dissonanz der in diesem Fall älteren und zum Teil an tabakassoziierten Störungen erkrankten Raucher ist offenbar nicht Grund genug, den Tabakkonsum zu beenden. Trotz gesundheitlicher Beschwerden und des erklärten Willens gelingt es nur einem Teil der Raucher, die Abstinenz aufrecht zu erhalten. Die ESTHER-Studie zeigt einmal mehr, dass der alleinige Wille nicht selbstverständlich mit einer erfolgreichen Umsetzung einer Entwöhnung verbunden ist. Tatsächlich sind in vielen Studien nur wenige Raucher, die spontan versuchen, den Tabakkonsum einzustellen, oder die nicht adäquat unterstützt werden, nach einem Jahr noch anhaltend abstinent (2).

Am Wunsch der Raucher, den Tabakkonsum zu beenden, darf angesichts der Ergebnisse der hier berichteten Untersuchung kein Zweifel bestehen – dies wäre in Anbetracht der gesundheitlichen Situation vieler Raucher in der Tat als zynisch zu bezeichnen.

Den Krankheitswert allein an der Abstinenzunfähigkeit und dem fortgesetzten Rauchen trotz des Wissens um konkrete gesundheitliche Folgen abzuleiten, würde jedoch zu kurz greifen. Die Schlussfolgerung der Autoren, es handle sich nicht um ein „selbstbestimmtes Verhalten“ wird durch zahlreiche weitere Befunde gestützt, die sowohl auf psychologischem als auch auf neurobiologischem Gebiet Parallelen der Tabakabhängigkeit mit anderen Suchterkrankungen nachweisen. Als Kriterien des Abhängigkeitssyndroms findet man darüber hinaus bei Rauchern

- eine Steigerung der Toleranz
- das Auftreten von Entzugssymptomen
- den Verlust der Kontrolle über den Tabakkonsum.

Die befriedigende Wirkung hat sowohl bei Menschen als auch im Tierversuch ihre neurobiologische Entsprechung im mesolimbischen dopaminergen System. Drei Merkmale unterstreichen die berechtigte Zuordnung des Rauchens zu den Suchterkrankungen:

- Adaptionsprozesse nikotinerger Rezeptoren auf neuronaler Ebene
- durch Nikotingenuss vermittelte Konditionierungseffekte im Tierversuch
- der Nachweis einer genetisch bedingten Anfälligkeit für einen starken Nikotinkonsum.

Damit zählt das Rauchen zur Kategorie von Störungen, bei denen die Notwendigkeit einer professionellen Unterstützung und qualifizierten Entgiftungsbehandlung anerkannt ist (3).

Erforderliche Maßnahmen
Fachverbände wie die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) e.V., die Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht e.V.) und die Ärzteschaft fordern daher, Konsequenzen aus der Anerkennung des Rauchens als Abhängigkeitserkrankung zu ziehen.

Die Bundes­ärzte­kammer hat der veränderten Einordnung des Rauchens als Suchterkrankung bereits Rechnung getragen und im Jahr 2008 ein Curriculum „Qualifikation Tabakentwöhnung“ erarbeitet, das gängigen Leitlinien folgt (2, 4, 5).

Es soll: „Ärzten detaillierte Informationen zu den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und den gesundheitlichen Aspekten des Tabakkonsums vermitteln […], ihre Kenntnisse für eine erfolgreiche Ansprache, Motivierung und Therapie ihrer rauchenden Patienten […] vertiefen und praktische Hilfestellung bei der Einführung von Raucherberatungen und Entwöhnungsbehandlungen in der ärztlichen Praxis oder Klinik [...] bieten“. Dieses Curriculum wird mittlerweile von etlichen Lan­des­ärz­te­kam­mern als zertifizierte Fortbildung angeboten (6).

Wenn Ärzte es künftig stärker als ihre Aufgabe ansehen, den Raucher zur Abstinenz zu motivieren und speziell in Motivationstechniken und Raucherberatung geschult werden, bleibt noch zu wünschen, die Präventionsarbeit zu intensivieren und die motivierenden Maßnahmen zur Tabakabstinenz in den ärztlichen Kontakt regelhaft einzubetten. Darüber hinaus wäre die Anerkennung der Tabakabhängigkeit als Suchtkerkrankung durch die Kostenträger mit der Konsequenz einer Vergütung ärztlicher Leistungen oder gar eine Re-Fundierung der Behandlungskosten für den Raucher erstrebenswert.

Interessenkonflikt
Der Autor hat finanzielle Unterstützung für klinische Studien, Vortrags- und Beratertätigkeiten erhalten von den Firmen McNeil, Pfizer, Consumer Health Care, Sanofi-Aventis und GlaxoSmithKline.


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Anil Batra
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Eberhard-Karls-Universität Tübingen
72076 Tübingen
E-Mail: anil.batra@med.uni-tuebingen.de

Smoking: Disease or Lifestyle?

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): 449–50
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0449
1.
Breitling LP, Rothernbacher D, Stegmaier C, Raum E, Brenner H: Older smokers´ motivation and attempts to quit smoking: epidemiological insight into the question of lifestyle versus addiction [Aufhörversuche und -wille bei älteren Rauchern. Epidemiologische Beiträge zur Diskussion um „Lifestyle“ versus „Sucht“]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): 451–5.
2.
Fiore MC, Jaén CR, Baker TB et al.: Treating tobacco use and dependence: 2008 Update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service 2008.
3.
Benowitz NL: Neurobiology of nicotine addiction: implications for smoking cessation treatment. Am J Med 2008; 121: 3–10.
4.
Batra A, Schütz CG, Lindinger P: Tabakabhängigkeit. In: Schmidt LG, Gastpar M, Falkai P, Gaebel W (Hrsg.): Evidenzbasierte Suchtmedizin. Behandlungsleitlinie Substanzbezogene Störungen. Deutscher Ärzte-Verlag 2006: 91–142.
5.
Batra A, Hrsg.: Tabakabhängigkeit – Wissenschaftliche Grundlagen und Behandlung. Stuttgart: Kohlhammer 2005.
6.
Brösicke K, Kunstmann W: Nichtrauchen: Ärztlicher Rat wirkt motivierend. Dtsch Arztebl 2008; 105 (8): A 380.
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie: Prof. Dr. med. Batra
1. Breitling LP, Rothernbacher D, Stegmaier C, Raum E, Brenner H: Older smokers´ motivation and attempts to quit smoking: epidemiological insight into the question of lifestyle versus addiction [Aufhörversuche und -wille bei älteren Rauchern. Epidemiologische Beiträge zur Diskussion um „Lifestyle“ versus „Sucht“]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): 451–5.
2. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB et al.: Treating tobacco use and dependence: 2008 Update. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service 2008.
3. Benowitz NL: Neurobiology of nicotine addiction: implications for smoking cessation treatment. Am J Med 2008; 121: 3–10.
4. Batra A, Schütz CG, Lindinger P: Tabakabhängigkeit. In: Schmidt LG, Gastpar M, Falkai P, Gaebel W (Hrsg.): Evidenzbasierte Suchtmedizin. Behandlungsleitlinie Substanzbezogene Störungen. Deutscher Ärzte-Verlag 2006: 91–142.
5. Batra A, Hrsg.: Tabakabhängigkeit – Wissenschaftliche Grundlagen und Behandlung. Stuttgart: Kohlhammer 2005.
6. Brösicke K, Kunstmann W: Nichtrauchen: Ärztlicher Rat wirkt motivierend. Dtsch Arztebl 2008; 105 (8): A 380.

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