MEDIZIN: Kasuistik

Entzugszeichen und Abhängigkeitssyndrom nach „Spice Gold“-Konsum

Withdrawal Phenomena and Dependence Syndrome After the Consumption of "Spice Gold"

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): 464-7; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0464

Zimmermann, Ulrich S.; Winkelmann, Patricia R.; Pilhatsch, Max; Nees, Josef A.; Spanagel, Rainer; Schulz, Katja

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Hintergrund: Bis Januar 2009 wurden in Deutschland „Spice“ und andere Pflanzenmischungen verkauft, die Cannabis-ähnliche Effekte bewirken sollten, ohne Cannabinoide zu enthalten. Nachdem man eine undeklarierte Beimischung synthetischer cannabinomimetischer Substanzen entdeckte, wurden diese Produkte dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt. Die Autoren beschreiben körperliche Entzugszeichen und ein Abhängigkeitssyndrom nach Konsum von „Spice“.
Falldarstellung und Verlauf: Ein 20-jähriger Patient rauchte seit 8 Monaten täglich „Spice Gold“. Er entwickelte eine Toleranz und steigerte die Dosis rasch auf 3 g täglich. Der Patient verspürte ein ständiges Substanzverlangen und setzte den Konsum trotz anhaltender kognitiver Beeinträchtigung fort. In der Folge vernachlässigte er substanzbedingt seine Pflichten am Ausbildungsplatz. Urin-Drogenscreenings am Aufnahme- und am Entlasstag waren negativ. Ab dem vierten bis zum siebten stationären Behandlungstag kam es bei dem Patienten zu innerer Unruhe, starkem Drogenverlangen, nächtlichen Alpträumen, profusem Schwitzen, Übelkeit, Zittern und Kopfschmerzen. Blutdruck und Herzfrequenz (HF) waren zwei Tage lang erhöht mit maximal 180/90 mm Hg bei HF 125/min. Ein ähnliches Syndrom war nach Angabe des Patienten bereits einige Wochen zuvor während einer Abstinenzphase aufgrund eines Versorgungsengpasses aufgetreten und nach erneutem Konsum von „Spice“ rasch wieder abgeklungen.
Schlussfolgerungen: Die Autoren interpretieren die beschriebene Symptomatik als Abhängigkeitssyndrom entsprechend den Kriterien des ICD-10 und DSM-IV. Das körperliche Entzugssyndrom entspricht weitgehend demjenigen bei Cannabis-Abhängigkeit. Als Ursache vermuten die Autoren die anderweitig berichtete Beimischung synthetischer Cannabinomimetika wie JWH-018 und CP 47.497 zu „Spice Gold“ sowie die außerordentlich hohen täglichen Konsummengen.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): 464–7
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0464
Schlüsselwörter: Designerdroge, Drogenmissbrauch, Suchtverhalten, Suchtgenese, Entzugstherapie
Bis Januar 2009 wurden in Deutschland und anderen europäischen Ländern fertig abgepackte Mischungen von Pflanzenbestandteilen vertrieben, deren Rauch beim Inhalieren angeblich Cannabis-ähnliche Effekte bewirken sollte ohne jedoch Cannabinoide zu enthalten. Beispiele für Bezeichnungen solcher Produkte sind „Spice“, „Smoke“, „Scence“, „Yucatan Fire“ oder „Skunk“. Aufgrund ihrer bis Ende 2008 rapide ansteigenden Verbreitung wurde das möglicherweise damit verbundene Gefährdungspotenzial intensiv diskutiert. Im Dezember 2008 wiesen mehrere Labore eine Beimengung der synthetischen cannabinomimetischen Substanzen JWH-018 und CP-47-497 nach, die mit hoher Wahrscheinlichkeit die alleinige Ursache für psychotrope Wirkungen solcher Rauchwaren sind (1). Deshalb unterstellte das Bundesministerium für Gesundheit am 22. 1. 2009 per Eilverordnung alle Produkte, die diese Substanzen enthalten, dem Betäubungsmittelgesetz. Herstellung, Handel und Besitz sind damit verboten. Wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse zur Wirkung dieser Substanzen beim Menschen fehlen bislang. Die Autoren beobachteten ein Abhängigkeitssyndrom nach deren regelmäßigem Konsum in Form von „Spice Gold“.

Anamnese
Ein 20-jähriger Patient (165 cm, 50,8 kg) wurde von einer Erzieherin vorgestellt, die ihn im Rahmen einer beruflichen Rehabilitationsmaßnahme betreute. Er hatte seit vier Wochen nicht mehr an einem Praktikum teilgenommen und nun drohte der Verlust des Ausbildungsplatzes. Zur Drogenanamnese gab der Patient an, seit etwa drei Jahren illegale Drogen zu konsumieren. Anfangs seien dies nur Haschisch, zeitweise zusätzlich halluzinogene Pilze und Salvia divinorum, eine Salbeiart mit dem halluzinogenen Wirkstoff Salvinoin A, gewesen. Alkohol trinke er sehr selten, Opiate und andere als die genannten illegalen Drogen habe er nie regelmäßig und in den letzten Jahren gar nicht zu sich genommen. Seit acht Monaten konsumiere er neben zehn Zigaretten pro Tag nur noch „Spice Gold“, zunächst 1 g täglich. Aufgrund von Wirkungsverlust steigerte er die Dosis rasch auf zuletzt 3 g täglich – verteilt auf 3 bis 4 Dosierungen, die erste davon bereits frühmorgens. Er inhaliere dazu den Rauch der in einer Glaspfeife („Bong“) verbrannten Pflanzenmischung. Aufgrund des Substanzkonsums sei er in letzter Zeit oft lustlos und „im klaren Denken behindert“ gewesen. Anlässlich eines Versorgungsengpasses vor einigen Wochen mit notgedrungener Abstinenz habe er Beschwerden in Form von heftigem Schwitzen tagsüber und vor allem nachts, sowie innerer Unruhe, Zittern, Herzrasen, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen entwickelt. Zudem habe er sich plötzlich niedergeschlagen und verzweifelt gefühlt. Dies habe zwei Tage lang angehalten und sei erst nach erneutem Konsum schlagartig verschwunden. Deshalb traue er sich jetzt ein selbstständiges Absetzen nicht zu. Im letzten Monat habe er zudem ungewollt 5 kg abgenommen und könne nachts nur etwa fünf Stunden schlafen. Der Hausarzt habe deshalb vor vier Tagen erstmals Zopiclon verschrieben, wovon er 7,5 mg zur Nacht genommen habe.

Vorgeschichte
Im Alter von vier Monaten war der Patient an Histiozytose X erkrankt. Im zweiten Lebensjahr wurde er erfolgreich chemotherapeutisch behandelt und wegen einer chronischen Otitis media operiert. Seither hatte sich eine Hypophyseninsuffizienz entwickelt, die eine Substitution von Wachstumshormon bis zum 18. Lebensjahr und die dauerhafte Behandlung eines Diabetes insipidus mit Vasopressin (Desmopressin Nasenspray) erforderte. Diese Konstellation lässt auf ein damals abgelaufenes Hand-Schüller-Christian-Syndrom schließen.

Wegen sozialen Rückzugs und zeitweise auftretenden Essstörungen wurde der Patient vom dritten bis zum zehnten und erneut im 16. Lebensjahr ambulant psychotherapeutisch behandelt. Der vorbehandelnde Psychiater berichtete, bereits damals eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) diagnostiziert zu haben, die sich während einer Behandlung mit unretardiertem Methylphenidat bis 2 × 15 mg/d gebessert habe. Der Patient verneinte jedoch jegliche positive Wirkung, er habe diese Behandlung vielmehr wegen gehäuft auftretendem impulsivem und aggressivem Verhalten nach sechs Monaten abgebrochen. Er fühle sich seit frühester Kindheit auf störende Weise innerlich unruhig und nervös, was auch der Auslöser seines Drogenkonsums sei. Die Unruhe ließe sich seiner Erfahrung nach nur durch Cannabis und „Spice Gold“ bessern. Eine Halbschwester des Patienten war abhängig von Methamphetamin („Crystal“) gewesen und hatte sich im Alter von 31 Jahren suizidiert. Die übrige Familienanamnese war unauffällig. Der Patient bat aufgrund seiner vorangegangenen Erfahrung eines Entzugssyndroms um ärztliche Behandlung zur Entgiftung von „Spice Gold“ und wurde hierzu auf freiwilliger Basis stationär aufgenommen.

Aufnahmebefunde
Bei der körperlichen Untersuchung fielen der sehr schlanke Körperbau und die skoliotisch gekrümmte Wirbelsäule auf. Der internistische und neurologische Befund war unauffällig. Psychopathologisch wirkte der Patient situationsadäquat etwas ängstlich und verunsichert, ansonsten unauffällig bei negativem Atemalkoholtest. Immunologische Schnelltests auf Cannabinoide, Benzodiazepine, Amphetamine, Kokain, Opiate und Methadon im Urin waren negativ. Im Routinelabor fanden sich Normwerte bis auf eine grenzwertige Anämie mit Hb 8,5 mmol/L (Norm: > 8,6). Die Herzfrequenz (HF) lag bei 82/min, der Blutdruck bei 130/70 mm Hg, das EKG war unauffällig.

Stationärer Verlauf
Der erste abstinente Behandlungstag verlief beschwerdefrei. Am Abend des zweiten Tages beklagte der Patient eine zunehmende innere Unruhe. Auf seinen Wunsch hin wurde Zopiclon jedoch von 7,5 mg auf 3,75 mg reduziert und nach einmaliger Gabe abgesetzt. In der darauffolgenden Nacht trat erstmals starkes Schwitzen auf.

Ab dem vierten Tag kam es zu zunehmender innerer Unruhe, starkem Verlangen nach „Spice“, nächtlichen Alpträumen, profusem Schwitzen, Übelkeit, Zittern und Kopfschmerzen. Diese Symptome besserten sich auch nach erneuter einmaliger Gabe von 7,5 mg Zopiclon nicht. Zudem berichtete der Patient, „wie neben sich selbst zu stehen“ sowie über ein ihm bereits bekanntes intermittierend auftretendes Gefühl von elektrischen Schlägen und „Zuckungen“ im Schulterbereich, gefolgt von einem Taubheitsgefühl im rechten Arm, das bis in die Finger ausstrahle und etwa eine Minute anhalte. Der Blutdruck stieg bis maximal 180/90 mm Hg bei maximaler HF 125/min und lag zwei Tage lang zumeist um 140/90 bei HF um 95/min. Orale Einmalgaben von Promethazin 25 mg und Clonidin 0,175 mg senkten den Blutdruck, änderten die übrigen Beschwerden jedoch kaum.

Ab dem Morgen des siebten Tages verschwand die Symptomatik, der Patient fühlte sich wohl trotz weiterer Hypertonie um 140/85 mm Hg bei HF um 100/min, die bis zur Entlassung am 21. Tag anhielt. Ab dem zehnten Behandlungstag war er im Gegensatz zu seinem sonst freundlichen Wesen für einige Tage im Auftreten deutlich gereizt und berichtete von vermehrten Auseinandersetzungen mit seinen Eltern. Eine EEG-Ableitung am 14. Tag ergab einen Alpha-Beta-Mischtyp ohne epilepsietypische Potenziale.

Ab dem achten Behandlungstag klagte der Patient zunehmend über die ihm seit langem bekannte innere Unruhe und Nervosität, die ihn insbesondere abends störe und am Einschlafen hindere. Aufgrund der ungünstigen Vorerfahrungen mit Methylphenidat und unter dem Verdacht auf eine Unterfunktion des dopaminergen Systems wurde der Patient ab dem elften Tag nach vorheriger Aufklärung off-label mit 0,175 mg Pramipexol zur Nacht behandelt. Diese Vorgehensweise brachte eine leichte Besserung. Nach Steigerung der Dosis auf 0,35 mg am 18. Tag berichtete der Patient über eine nachhaltige Besserung der Unruhe und guten Nachtschlaf, wie er es in der Vergangenheit ausschließlich durch den Drogenkonsum habe erreichen können. Unerwünschte Wirkungen wurden weder berichtet noch beobachtet.

Ein zweites immunochemisches Drogenscreening im Urin am Entlassungstag war negativ für Cannabis-Metaboliten, Amphetamine, Kokain-Metaboliten und Opiate. Der Patient nahm vollständig am strukturierten suchtspezifischen Psychotherapieprogramm mit viermal wöchentlich stattfindenden verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppensitzungen teil. Vier Tage nach der Entlassung präsentierte sich der Patient in unverändert gutem Zustand, die angebotenen weiteren ambulanten Termine nahm er jedoch nicht wahr. Vier Monate nach der Entlassung stellte er sich nochmals ambulant vor und berichtete, sich wohl zu fühlen sowie abstinent von Spice-Produkten zu sein. Allerdings habe er seit der Entlassung etwa vier Mal Cannabis konsumiert. Das Pramipexol habe er nach etwa einem Monat abgesetzt, da er mittlerweile sowohl ohne dieses Medikament als auch ohne Zopiclon ausreichend gut schlafen könne.

Diskussion
Übereinstimmend mit den in einschlägigen Internetforen diskutierten Erfahrungen anderer Konsumenten beschrieb der Patient die Wirkung von „Spice Gold“ als dem Cannabis ähnlich, und zwar insbesondere als entspannend und beruhigend. Es erzeuge ebenfalls Heißhungerattacken, der Hauptunterschied sei jedoch, dass „Spice“ weniger euphorisierend wirke als Cannabis. Insgesamt empfand er die Wirkung jedoch stärker als die von Haschisch. Eine Probe von „Spice Gold“, die über das Internet erworben wurde, untersuchten die Autoren mittels Gaschromatografie und Massenspektroskopie; dabei konnten keine Cannabinoide oder andere bekannte Inhaltsstoffe illegaler Drogen nachgewiesen werden. Dass die hier untersuchte Probe dennoch psychotrope Wirkungen zeigte, wurde von zwei erfahrenen Cannabiskonsumenten durch inhalatives Rauchen verifiziert.

Die beschriebene Symptomatik ist als körperliches Entzugssyndrom infolge des Absetzens von „Spice Gold“ zu interpretieren, das einige Ähnlichkeiten mit den Entzugszeichen nach Absetzen von Cannabis aufweist. Theoretisch ist auch ein Zopiclon-Entzugssyndrom zu erwägen, das klinisch einem Benzodiazepin-Entzug entspricht (2). Dagegen spricht jedoch

- die nur sehr kurzzeitige und niedrigdosierte Einnahme von Zopiclon
- der spontane Wunsch des Patienten nach Dosisreduktion
- das Fehlen von beobachtbaren Ein- und Durchschlafstörungen
- das Persistieren der Entzugssymptome trotz erneuter Zopiclon-Gabe und
- deren replizierbares Auftreten nach Absetzen von „Spice Gold“.

Deshalb wurde diese Differenzialdiagnose als Ursache des Entzugssyndromes ausgeschlossen.

Neben den Entzugszeichen liegen im geschilderten Fall auch andere Suchtkriterien vor, nämlich

- Dosissteigerung
- starkes Substanzverlangen mit heftigem Drang zum Konsum
- fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden („oft lustlos und im klaren Denken behindert“)
- Vernachlässigung anderer Interessen beziehungsweise Pflichten (Praktikumsteilnahme).

Somit sind fünf Abhängigkeitskriterien innerhalb eines Zeitraumes von acht Monaten erfüllt, was die Diagnose eines Abhängigkeitssyndromes sowohl nach ICD-10 als auch DSM-IV begründet.

Im Dezember 2008 wurden in „Spice“ und allen anderen eingangs genannten Produkten verschiedene synthetische Substanzen nachgewiesen, die agonistisch an den Cannabinoidrezeptoren CB1 und CB2 wirken und dabei eine wesentlich höhere Rezeptoraffinität als natürliche Cannabinoide aufweisen. Hierbei handelt es sich um JWH-018, CP-47-497, Homologe und Stereomere davon, sowie um Oleamid (1). Deshalb ist die Abhängigkeitserkrankung des vorgestellten Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Wirkung dieser Cannabinomimetika zurückzuführen. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass bei der stationären Aufnahme keine Körperflüssigkeiten asserviert wurden und deshalb der Nachweis über den tatsächlichen Konsum dieser Substanzen fehlt.

Mit dieser Einschränkung dienen die Beobachtungen der Autoren als weiterer Hinweis auf die lange umstrittene Existenz eines spezifischen Cannabinoid-Entzugssyndroms (3). Dieses Syndrom konnte erst infolge von zwei neueren Entwicklungen zweifelsfrei als eigene klinische Entität gesichert werden (4). Einerseits wurde in den letzten 20 Jahren der THC-Gehalt (THC, Tetrahydrocannabinol) der gehandelten Cannabisprodukte durch gezielte Züchtung und künstliche Beleuchtung der Pflanzen verdoppelt (5), nach anderen Quellen sogar vervierfacht (6). Andererseits änderten sich die Konsumgewohnheiten insofern, als das immer häufiger reines Haschisch in einer „Bong“ verbrannt und in einem einzigen Zug inhaliert wird, anstatt es mit Tabak vermischt über einen Zeitraum von mehreren Minuten hinweg als Joint zu rauchen. Hierbei fluten die Inhaltsstoffe wesentlich rascher an und erzeugen intensivere psychotrope Wirkungen. Dies führt typischerweise zum Konsum höherer Mengen, intensiveren Entzugssymptomen und höherer Suchtgefährdung (7). Auch der hier beschriebene Patient benutzte eine „Bong“. Diese Konsumform und die damit verbundenen hohen Mengen von täglich 3 g „Spice Gold“ führten möglicherweise dazu, dass das theoretisch zu erwartende Suchtpotenzial der genannten cannabinomimetischen Substanzen sich als voll entwickelte Abhängigkeitserkrankung manifestierte. Das anzunehmende ADHS verstärkte diesen Prozess vermutlich noch, da der Patient die Substanz zur Selbstbehandlung seiner dauerhaften, störenden Unruhe, Nervosität und Schlafstörungen verwendete.

Die Beobachtungen bestätigen die Notwendigkeit der im Januar 2009 vorgenommenen Einstufung der genannten synthetischen Cannabinomimetika als Betäubungsmittel. Das Besondere am Phänomen „Spice“ ist, dass hier erstmals synthetische Suchtmittel in verdeckter Weise als „Kräutermischung“ getarnt kommerziell vertrieben wurden, was als arglistige Täuschung der Konsumenten aufgefasst werden muss. Dies ist um so bedenklicher, als bislang weder JWH-018 noch CP-47-497 hinsichtlich ihrer Sicherheit bei der Anwendung am Menschen untersucht wurden. Dasselbe gilt für die circa 100 anderen strukturchemisch ähnlichen Cannabinomimetika, die in den letzten Jahren synthetisiert wurden (8). Hier muss die Möglichkeit einer Welle von anderen cannabinomimetischen „Designerdrogen“ bedacht werden. Angesichts der zunehmenden Erkenntnisse über die Nutzbarkeit von Cannabinoiden zur Behandlung therapieresistenter Symptome (9) sollte dies jedoch nicht Anlass dazu geben, die wissenschaftliche Untersuchung innovativer cannabinomimetischer Substanzen zu vernachlässigen.

Danksagung
Die Autoren danken dem Pflegeteam der Station PSY-S3 für die professionelle Hilfe bei der Erfassung der Entzugssymptome und der Dokumentation des Verlaufs.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 11. 2008, revidierte Fassung angenommen: 12. 3. 2009


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Ulrich S. Zimmermann
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der TU Dresden
Fetscherstraße 74, Haus 25
01307 Dresden
E-Mail: ulrich.zimmermann@uniklinikum-dresden.de


Summary
Case Report: Withdrawal Phenomena and Dependence Syndrome After the Consumption of "Spice Gold"
Background: "Spice" and other herbal blends were marketed in Germany until January 2009 as substances purportedly exerting similar effects to cannabis, yet containing no cannabinoids. These products were recently forbidden in Germany under the provisions of the German Narcotics Law after they were found to contain undeclared, synthetic cannabinomimetic substances. The authors describe physical withdrawal phenomena and a dependence syndrome that developed after the consumption of "Spice."
Case presentation and course: A 20-year old patient reported that he had smoked "Spice Gold" daily for 8 months. He developed tolerance and rapidly increased the dose to 3 g per day. He felt a continuous desire for the drug and kept on using it despite the development of persistent cognitive impairment. His substance use led him to neglect his duties in his professional training position. Urinary drug screens were negative on admission to the hospital, as they were again on discharge. On hospital days 4–7, he developed inner unrest, drug craving, nocturnal nightmares, profuse sweating, nausea, tremor, and headache. His blood pressure was elevated for two days, with a maximal value of 180/90 mm Hg accompanied by a heart rate of 125/min. The patient stated that he had experienced a similar syndrome a few weeks earlier during a phase of abstinence owing to a short supply, and that it had quickly subsided after he had started consuming "Spice" once again.
Conclusions: The authors interpret the symptoms and signs described above as a dependence syndrome corresponding to the ICD-10 and DSM-IV criteria for this entity. The physical withdrawal syndrome closely resembles that seen in cannabis dependence. The authors postulate that the syndrome in the patient described was due to an admixture of synthetic cannabinomimetics such as JWH-018 and CP 47497 in "Spice Gold," in combination with the patient's daily consumption in very large amounts.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(27): 464–7
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0464
Key words: designer drugs, drug abuse, addictive behavior, pathogenesis of addiction, drug-withdrawal therapy
1.
Auwärter V, Dresen S, Weinmann W, Müller M, Pütz M, Ferreiros N: 'Spice' and other herbal blends: Harmless incense or cannabinoid designer drugs? J Mass Spectrom 2009; im Druck. DOI 10.1002/jms.1558
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Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus: PD Dr. med. Zimmermann, Winkelmann, Pilhatsch, Dr. med. Nees
Institut für Rechtsmedizin, Technische Universität Dresden: Dr. rer. nat. Schulz
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Abteilung Psychopharmakologie, Mannheim: Prof. Dr. rer. nat. Spanagel
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