ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2009Situation der Herztransplantation und Weiterentwicklung von Kunstherzen
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Hintergrund: Die Herzunterstützungssysteme (VAD, „ventricular assist devices“) sind technisch erheblich verbessert worden. Der Beitrag geht der Frage nach, ob die Therapie mit diesen sogenannten künstlichen Herzen nur eine Überbrückung bis zur Herztransplantation oder auch eine eigenständige Therapieform ist.
Methoden: Die Status von Herztransplantationen und Warteliste in Deutschland werden nach Daten von Eurotransplant dargestellt. Basierend auf einer selektiven Literaturanalyse und eigener klinischer Erfahrung werden die technische Entwicklung von Herzunterstützungssystemen, der Einfluss der Indikationsstellung auf die Ergebnisse sowie Untersuchungen zur Lebensqualität berichtet.
Ergebnisse: Die Warteliste zur Herztransplantation hat mit knapp 800 Patienten in Deutschland einen Höchststand erreicht. Dem stehen weniger als 400 Herzverpflanzungen pro Jahr gegenüber. Die Ergebnisse der VAD-Therapie sind durch die technische Weiterentwicklung verbessert worden, sie hängen aber von dem präoperativen Status des Patienten ab. Die körperliche Leistungsfähigkeit von VAD-Patienten ist vergleichbar mit der von Herztransplantierten, diese haben jedoch Vorteile bezüglich der Lebensqualität.
Schlussfolgerung: Die dauerhafte Therapie mit Herzunterstützungssystemen ist heute bereits Realität. Die Zunahme der Patienten auf der Warteliste führt dazu, dass die Mehrzahl nicht mehr erfolgreich einer Herztransplantation zugeführt werden kann. Bei frühzeitiger Indikationsstellung kann ein VAD eine Alternativtherapie mit vergleichbarem 1-Jahres-Überleben (> 75 %) sein.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28–29): 471–7
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0471
Schlüsselwörter: Herztransplantation, Kunstherz, Herzinsuffizienz, Transplantationsstatistik, Lebensqualität
LNSLNS Während in den Jahren von 1998 bis 2001 die Zahl der Patienten auf der Warteliste für eine Herztransplantation stetig abgenommen hat, zeigt sich seit 2001 eine deutliche Trendumkehr: Es ist eine kontinuierliche Zunahme der wartenden Patienten zu beobachten. Zeitgleich ist die Zahl der jährlichen Herzverpflanzungen tendenziell eher rückläufig.

Die Ursachen dieser Entwicklung sind multifaktoriell. Eine Erklärung könnte sein, dass zu Beginn dieses Jahrtausends die Einführung einer verbesserten konservativen Therapie der terminalen Herzinsuffizienz – zum Beispiel b-Blocker sowie biventrikuläre Schrittmacher – zunächst zu einer Abnahme der Meldungen für eine Herzverpflanzung geführt hat, dann jedoch nach Ausschöpfung dieser Optionen die Transplantation zu einem späteren Zeitpunkt angestrebt wird.

Eine weitere Erklärung ist die allgemeine demografische Entwicklung mit der Zunahme der Inzidenz von terminaler Herzerkrankung. So konnte man im Jahr 2001 mit einiger Gewissheit sagen, dass ein Patient auf der Warteliste zur Herzverpflanzung auch innerhalb eines Jahres transplantiert werden konnte. Im Jahr 2008 stehen 873 Patienten nur noch 382 Transplantationen gegenüber, sodass viele Patienten die Wartezeit für eine Transplantation nicht überstehen können (Grafik 1 gif ppt).

Bereits im Jahr 2000 wurde daher ein neues Allokationsverfahren umgesetzt: Transplantate sollten in erster Linie hochdringlichen Empfängern zugeordnet werden. Vor 8 Jahren wurden in Hannover 30 % (8 von 26) der Patienten als „High Urgency (HU)“-Kandidaten transplantiert, jetzt sind es fast 90 % (28 von 32). Im September 2005 wurden die HU-Kriterien nochmals verschärft (1), dennoch stehen permanent ungefähr 40 Patienten bundesweit auf der höchsten Dringlichkeitsstufe. Patienten mit häufig vorkommenden Blutgruppen bei normaler Körpergröße haben außerhalb des HU-Verfahrens kaum noch die Chance auf eine Transplantation. Einige Transplantationszentren melden daher Patienten erst dann zur Transplantation an, wenn ein Hochdringlichkeitsstatus – in der Regel Intensiv- und Katecholaminpflichtigkeit – besteht.

Droht der Patient während der HU-Wartezeit zu sterben, setzt man Herzunterstützungssysteme als Überbrückungsmaßnahme zur Transplantation ein. Dies kann individuell eine sehr erfolgreiche Strategie sein, aggraviert aber das Problem des Missverhältnisses zwischen potenziellen Organempfängern und transplantierbaren Organen.

Schaut man auf europäische Daten, dann können von den Patienten, die als Überbrückungsmaßnahme ein Herzunterstützungssystem erhalten, nur 25 % innerhalb eines Jahres nach Implantation transplantiert werden (2). Somit entsteht zwangsläufig der Status einer chronischen Kreislaufunterstützung durch linksventrikuläre Unterstützungssysteme (LVAD, „left ventricular assist device“) bei Patienten, die ambulant betreut werden und auf unbestimmte Zeit mit einem solchen Gerät leben müssen. Im Folgenden soll – basierend auf einer Literaturrecherche mit den Schlüsselwörtern „total artificial heart“, „BVAD“ (BVAD, biventrikuläres Herzunterstützungssystem), „LVAD“, „rotary blood pumps“ für den Zeitrum 1970 bis 2008 – dargestellt werden, wie die technische Weiterentwicklung der LVADs ein Überleben mit permanenter Kreislaufunterstützung über mehrere Jahre ermöglicht und wie das Risiko sowie die Invasivität eines solchen Eingriffes reduziert werden konnten.

Technische Entwicklung von Kunstherzen
Vor 40 Jahren stand das Thema Herzersatz bereits im Mittelpunkt des öffentlichen Interesses – zum einen wegen der ersten Herztransplantation im Dezember 1967, zum anderen, weil man damals schon die Entwicklung und den Einsatz von Kunstherzen verfolgte. Gemeint war zu dieser Zeit der vollständige Ersatz des Herzens durch ein pneumatisch angetriebenes Zweikammeraggregat (3). Genauso wie die Herztransplantation konnte sich das künstliche Herz zum damaligen Zeitpunkt nicht etablieren (4) und ist heute für wenige besondere Indikationen relevant. Damals wies das Kunstherz erhebliche technische Mängel auf und der Antrieb über riesige extrakorporale Konsolen machte eine permanente Therapie, wie man sie heute kennt, völlig undenkbar (5).

Um den technischen Problemen zu begegnen, verlegte man die künstlichen Ventrikel nach extrakorporal (Abbildung 1 jpg ppt). Aus dem Herzersatz war ein Herzunterstützungssystem geworden (6). Diese Technik konnte erfolgreich eingesetzt werden und wird bis heute angeboten. Man lernte, dass nicht in jedem Fall ein biventrikulärer Herzersatz notwendig ist, sondern meistens eine isolierte linksventrikuläre Unterstützung ausreicht (7).

In den neunziger Jahren kamen dann implantierbare, elektrisch angetriebene, linksventrikuläre Unterstützungssysteme auf den Markt. Diese großen und schweren Verdrängerpumpen wurden in einer subdiaphragmalen Tasche implantiert (8). Sie wurden an der Herzspitze des linken Ventrikels und an der Aorta ascendens angeschlossen. Zum elektrischen Betrieb wurde ein perkutanes Kabel transkutan nach außen geführt: So entstand die auch heute noch am häufigsten verwendete Konfiguration (9) von implantierter Pumpe mit transkutaner Verbindung zur Stromversorgung (Abbildung 2 jpg ppt). Unbefriedigend an dieser Lösung waren die Größe und die Geräusche des Gerätes, Infektionen sowie die mangelhafte mechanische Haltbarkeit. Der Einsatz als isoliertes therapeutisches Verfahren („destination therapy“) zeigte zwar nach einem Jahr einen deutlichen Überlebensvorteil gegenüber der konservativen Behandlung (REMATCH-Trial [10]), nach zwei Jahren kam jedoch die mangelhafte mechanische Stabilität zum Tragen und ein Überlebensvorteil war nur noch marginal.

Die Technik der zweiten Generation von LVAD, die Axialpumpen, hat jedoch heute neue Möglichkeiten geschaffen: Diese LVADs arbeiten klappenfrei mit kontinuierlichem Blutfluss, sind relativ klein und leicht und mechanisch über Jahre stabil. Das Verfahren wies zu Beginn erhebliche Probleme der Koagulation (11) auf, die jedoch durch technische Modifikationen und verbesserte Antikoagulationsschemata deutlich optimiert werden konnten. Die Inzidenz von Infektionen und neurologischen Störungen ist weiter deutlich rückläufig: So wurden noch in der REMATCH-Studie (10) für ein LVAD der ersten Generation schwere neurologische Störungen mit einer Inzidenz von 0,39 pro Patientenjahr beschrieben, in einer Untersuchung mit einer Axialpumpe (zweite Generation) waren es noch 0,18 Schlaganfälle pro Patientenjahr (12) und in einer Studie mit einem Gerät der dritten Generation (Ventracor) (13) wurde ebenfalls eine Inzidenz von 0,18 genannt.

Außerdem wurde klar, dass der kontinuierliche Blutfluss und damit der Verlust des Pulses physiologisch (14) durchaus unproblematisch sind (15).

Die mit der schweren Herzinsuffizienz verbundenen neurokognitiven Störungen konnten mit pulslosen LVAD in gleicher Weise wie mit pulsatilen Geräten verbessert werden (16). Der Patient ist darüber hinaus in der Lage, eine zunehmende körperliche Belastung durch sein entlastetes natives Herz zu kompensieren (17).

Die möglichen Probleme bei der Messung eines nicht invasiven Blutdruckes oder die fehlerhafte Ableitung des Kapillarpulses erfordert eine Umstellung der gewohnten Behandlungsmodalitäten für diese Patienten. Insbesondere, wenn medizinische oder chirurgische Maßnahmen erforderlich sind, die mit der kardialen Situation nicht zusammenhängen, empfiehlt sich die Kontaktaufnahme mit einem implantierenden Zentrum. Auch die Blutungsneigung dieser Patienten – die etwa bei zahnmedizinischen oder chirurgischen Eingriffen zum Teil durch die notwendige Antikoagulation bedingt ist, aber auch durch eine erworbene Thrombozytendysfunktion und möglicherweise durch ein erworbenes von-Willebrand-Syndrom verursacht sein kann (18) –, legt nahe, diese Eingriffe in spezialisierten Kliniken durchführen zu lassen. Eine Bewusstlosigkeit des Patienten tritt auch bei Kammerflimmern häufig nicht ein. Die Irritation von Notärzten, die zu diesen Patienten gerufen werden und einen pulslosen, aber durchaus alerten und sprechenden Kranken vorfinden, ist vorstellbar.

Indikationen und Ergebnisse
In der Vergangenheit konnte nur eine völlig aussichtslose Situation eines Patienten Anlass für die Implantation eines künstlichen Aggregates zur Herzunterstützung sein. Dementsprechend war nicht nur durch die Komplikationsträchtigkeit des Eingriffes oder der Geräte eine hohe perioperative Morbidität und Mortalität zu finden, sondern auch durch den kardialen Schock und das dadurch bedingte Multiorganversagen. Anders als in der Herztransplantation, wo durch den Organmangel sowohl ethisch als auch gesetzlich Patienten mit fast aussichtsloser Perspektive nicht mehr therapiert werden können, ist durch die Verfügbarkeit der Herzunterstützungssysteme (VAD, „ventricular assist device“) jederzeit eine Behandlung möglich (Tabelle gif ppt). So ist die äußerste Zurückhaltung, mit der der Einsatz der VAD in Europa derzeit beurteilt wird, durchaus aus dem historischen Kontext zu verstehen.

Man versuchte, durch eine Risikobewertung festzustellen, wie sich der präoperative Zustand des Patienten auf die postoperativen Ergebnisse der VAD-Implantation auswirkt.

Besonders erwähnenswert in diesem Zusammenhang ist die Publikation von Lietz (19) aus 2007. Hier wurde gezeigt, dass bereits eine mäßige Zweit- oder Multiorganinsuffizienz das Ergebnis nach Implantation eines Unterstützungssystems massiv beeinflussen (Grafik 2 gif ppt): Bei einem Risikoscore von < 17 wird ein Einjahresüberleben von mehr als 70 % erreicht, bei einem Score von >17 wird ein Einjahresüberleben von höchstens 30 % erwartet. So würde ein Patient mit einer Thrombozytenzahl von weniger als 148 000/µL, verbunden mit einem Plasmaalbumin unter 3,3 g/dL sowie einer nachlastsenkenden Therapie und einem moderat erhöhten Blutharnstoffwert bereits in eine hohe Risikokategorie fallen, selbst wenn noch keine intravenöse inotrope Behandlung durchgeführt wurde. Um ein erfolgreiches Ergebnis zu erzielen, ist somit die rechtzeitige Indikationsstellung vor Eintreten einer Multiorganinsuffizienz notwendig (20).

Die Hypothese im vorliegenden Beitrag ist, dass die reduzierte Invasivität, mit der heute ein modernes Unterstützungssystem implantiert werden kann, und die Möglichkeit der dauerhaften Therapie, zu einer zeitigeren Indikationsstellung und damit zu einem besseren Ergebnis führen. Das höchste Risiko besteht für den Patienten in der perioperativen Phase und wird von seinem präoperativen Status wesentlich determiniert (Grafik 3 gif ppt); ein Versagen der Geräte – wie noch zurzeit der pulsatilen LVADs (10) – hat im späteren Verlauf (2) wenig Einfluss.

So konnte auch im Programm der Medizinischen Hochschule Hannover durch eine frühzeitigere Indikationsstellung die perioperative Sterblichkeit in den Jahren 2004 bis 2006 von 25 % (18 von 70) (p <0,05) auf 12 % in 2007 und 10 % (2 von 22) im ersten Halbjahr 2008 gesenkt werden. Dabei ist, wie von Lietz et al. (19) beschrieben, wichtig, dass zur Indikationsstellung nicht in erster Linie hämodynamische Parameter herangezogen werden, sondern Indikatoren für eine beginnende Organdysfunktion (INR, International Normalized Ratio), Serum-Albumin, Retentionswerte, Thrombozytenzahl) (Grafik 2). Außerdem ist die Einrichtung von interdisziplinären Teams und integrierten Versorgungsformen an Kliniken mit aktiven Herzunterstützungsprogrammen mitverantwortlich für die aktuell deutlich verbesserten Ergebnisse. Sie sind aber auch ein deutliches Zeichen dafür, dass sich diese Therapieform nun auch als dauerhafte Behandlung etabliert (21).

Während international das Einjahresüberleben nach Herztransplantation seit Jahren deutlich über 80 % liegt (von 76 538 Herztransplantationen weltweit bis 2006, dokumentiert durch die International Society for Heart and Lung Transplantation, ISHLT), ist in 2007 in Deutschland der Wert auf 73 % (von 252 Herztransplantationen in Deutschland, dokumentiert durch die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BGS) abgesunken. Bedeutsam ist hier die in den letzten drei Jahren ansteigende Hospital-Letalität, die zuletzt bei 22,2 % lag. Als Ursache für diese Entwicklung werden der Organmangel in Deutschland diskutiert und die Allokation der Transplantate zu Empfängern auf Intensivstationen mit bereits eingetretener Multiorganinsuffizienz.

In einzelnen Studienergebnissen übertrifft das Resultat für das Einjahresüberleben nach LVAD-Implantation durchaus das nach Herztransplantation in Deutschland (13), jedoch ist die Vergleichbarkeit der Patientengruppen sehr fragwürdig. Am ehesten lässt sich das Überleben nach LVAD in einer retrospektiven, europäischen Erhebung darstellen (2), hier liegt das Einjahresüberleben mit knapp 70 % durchaus in der gleichen Größenordnung wie nach Herztransplantation in Deutschland.

Im Behandlungsalgorithmus der terminalen Herzinsuffizienz sollten Risikoscores sowohl für die Transplantation als auch für die Implantation von LVAD berücksichtigt werden. Darin könnte ein erhebliches Verbesserungspotenzial für die Gesamtprognose dieser Hochrisikopatienten liegen, unabhängig davon, ob sie transplantiert, oder mit einem LVAD versorgt werden.

Gesundheitsbezogene Lebensqualität
Verglichen mit Empfängern von Herztransplantaten zeigen sich für Kunstherzpatienten gravierende Unterschiede: Nach einer Herzverpflanzung ist eine lebenslange immunsuppressive Therapie mit erheblichen Nebenwirkungen unumgänglich. Demgegenüber sind für die dauerhafte LVAD-Therapie eine Antikoagulation und eine ununterbrochene Stromzufuhr notwendig. Die subjektive Wahrnehmung dieser Einschränkungen ist vom individuellen Krankheitsverlauf vor und nach der chirurgischen Maßnahme abhängig und von dem individuellen „Coping“-Vermögen.

In einer aktuell publizierten Studie aus den Niederlanden konnte bereits bei Patienten, denen Unterstützungsgeräte der ersten Generation implantiert worden waren, eine deutliche Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit, mit geringen bis keinen Einschränkungen der aeroben Kapazität erzielt werden. Nach Herztransplantation wurde dieses Ergebnis jedoch noch übertroffen (22). Die in dieser Studie verwendeten Geräte sind mit Einschränkung jedoch als nicht mehr zeitgemäß anzusehen.

Um die Fragen nach der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität von Patienten mit modernen Unterstützungsgeräten zu bewerten, ermittelten die Autoren während der gemeinsamen ambulanten Betreuung von Herztransplantierten und dauerhaften Kunstherzpatienten die physischen Funktionen mittels Spiroergometrie und die psychosozialen Fähigkeiten (HRQoL) durch den Medical Outcomes Study Short-Form General Health Survey (SF-36). Dazu wurden in einer bisher nicht publizierten Studie in der Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover sechs bis neun Monate nach dem chirurgischen Eingriff 53 Patienten nach Herztransplantation und 21 Patienten nach Implantation eines LVAD untersucht.

In beiden Gruppen befanden sich ausschließlich Männer, überwiegend mit einer dilatativen Kardiomyopathie. Das durchschnittliche Lebensalter betrug 52 ± 12 Jahre in der Herztransplantations(HTX)-Gruppe und 47 ± 13 Jahre bei den LVAD-Patienten (p = 0,07). Bezüglich der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit wurde in der HTX-Gruppe eine maximale Leistungskapazität von 84 ± 27 Watt ermittelt, gegenüber 105 ± 16 Watt in der LVAD-Gruppe (p < 0,026). Dies entspricht in beiden Gruppen 52 % der altersadjustierten Norm. Für die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2 max in mL/min/kg) wurde ein Wert von 17,4 ± 3,5 für die Herztransplantierten ermittelt und von 20,5 ± 4,6 für die LVAD-Patienten (p < 0,04).

Diese Daten interpretieren die Autoren dahingehend, dass mit beiden therapeutischen Verfahren eine adäquate kardiopulmonale Leistungsfähigkeit erreichbar ist, mit leichten Vorteilen der LVAD. Diese Vorteile sind möglicherweise auf ein tendenziell geringeres Lebensalter und auf einen deutlich kürzeren Krankheitsverlauf ohne schwere muskuläre Dekonditionierung während der Phase der Herzinsuffizienz erklärbar. Bezüglich der Leistungsfähigkeit nach Herztransplantation ist aus älteren Untersuchungen bekannt, dass die muskuläre Dekonditionierung (23) nach der Transplantation nur schwer umkehrbar ist und erst ein kontinuierliches Trainingsprogramm eine Besserung bringt. Die inhibitorische Wirkung der Immunsuppression auf die Skelettmuskulatur kann eine weitere Rolle spielen (24).

Bezüglich der Einschätzung der Lebenszufriedenheit war auf einer Skala von 0 bis 100 kein Unterschied in der Gesamtwertung beider Gruppen zu finden: 50 ± 30 % in der HTX-Gruppe und 49 ± 27 in der LVAD-Gruppe. Allerdings schätzen sich die Herztransplantierten in den Subanalysen des SF-36 zu „körperlicher Funktionsfähigkeit“ (p < 0,04), „Vitalität“ (p < 0,03) und „psychischem Wohlbefinden“ (p < 0,01) besser ein als die Patienten in der LVAD-Gruppe.

Perspektiven
Aufgrund der demografischen Entwicklung ist eine weitere Zunahme der Patienten auf der Warteliste für eine Herztransplantation absehbar. Dieser Entwicklung mit einer höheren Organspendebereitschaft zu begegnen, wäre wünschenswert.

Die Technik der dauerhaften mechanischen Kreislaufunterstützung hat sich bereits in Form der Geräte der dritten Generation (Zentrifugalpumpen) weiterentwickelt (Abbildung 3 jpg ppt). Sie sind effizienter und kleiner. Hiermit sind LVADs verfügbar, die nur noch 140 g wiegen und bei einem Stromverbrauch von weniger als 5 Watt die linke Herzkammer vollständig entlasten. Ebenso werden Systeme für eine partielle Kreislaufunterstützung mit Flussraten von 1,5 bis 2 Litern, die durch geringe Invasivität der Implantation und den niedrigsten Energieverbrauch bestechen, verfügbar.

Außerdem ist die Qualität der externen Komponenten wie Batterien und Kabelverbindungen deutlich zu verbessern. Mit der kompletten Implantierbarkeit von LVAD (25) ist derzeit wegen der Komplexität und der mangelnden Nachhaltigkeit jedoch nicht zu rechnen. Vielmehr wird zunächst an der transkutanen Stromzufuhr per Induktion gearbeitet, um die Kabelverbindung von externen und internen Komponenten zu vermeiden. Dies sollte sich positiv auf die Lebensqualität des Patienten und die Vermeidung von lebensbedrohlichen Komplikationen auswirken.

Interessenkonflikt
Prof. Strüber ist Mitglied im European Advisory Board der Firma Thoratec und Prüfarzt der Evaluation des HeartWare-LVAD-Systems (Pilotstudie) der Firma HeartWare.
Dr. Malehsa hat Reisekostenerstattung von der Firma Thoratec erhalten.
Dr. Meyer, Dr. Kugler, Dr. Simon und Prof. Haverich erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 9. 2008, revidierte Fassung angenommen: 2. 1. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Martin Strüber
Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
E-Mail: strueber.martin@mh-hannover.de


Summary
The Current Status of Heart Transplantation and the Development of "Artificial Heart Systems"
Background: In view of the major technical advances in ventricular assist devices (VAD) in recent years, the authors discuss the question whether these "artificial hearts" are still no more than a temporary measure for patients awaiting heart transplantation (HTx), or whether they can already be used as an independent form of long-term treatment.
Methods: Statistics from Eurotransplant regarding heart transplantations and transplant waiting lists in Germany are presented. Technical developments in cardiac support systems, the variation in results depending on the indication, and the findings with respect to quality of life are all discussed on the basis of a selective review of the literature and the authors' own clinical experience.
Results: The waiting list for heart transplantation in Germany has grown to a record size of nearly 800 patients, while fewer than 400 hearts are transplanted each year. Technical advances have improved outcomes in VAD therapy, but the outcome depends on the patient's preoperative condition. The physical performance of patients who have received VAD is comparable to that of HTx patients; nonetheless, HTx patients have a better quality of life.
Conclusions: Chronic VAD therapy has become a clinical reality. Because of the greater number of patients awaiting HTx, many will not receive their transplants in time. When the decision to treat with VAD is made early, it can be used as an alternative form of treatment with a comparable one-year survival (>75%).
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28–29): 471–7
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0471
Key words: heart transplantation, artificial heart, heart failure, transplantation statistics, quality of life

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover: Prof. Dr. med. Strüber, Dr. med. Meyer, Dr. med. Malehsa, Dr. rer. biol. hum. Kugler, PD Dr. med. Simon, Prof. Dr. med. Haverich
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