ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2009Endokarditis – Prophylaxe, Diagnostik und Therapie

MEDIZIN: cme

Endokarditis – Prophylaxe, Diagnostik und Therapie

Infective Endocarditis — Prophylaxis, Diagnostic Criteria and Treatment

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28-29): 481-90; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0481

Westphal, Nadja; Plicht, Björn; Naber, Christoph

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Hintergrund: Die infektiöse Endokarditis (IE) ist trotz aller medizinischen Fortschritte eine Erkrankung mit hoher Morbidität und Letalität. Diagnostik, Therapie und Prophylaxe stellen im klinischen Alltag weiterhin eine große Herausforderung dar.
Methode: Literatur der aktuellen Europäischen und Deutschen Leitlinien, sowie Literatur einer PubMed-Recherche ab dem Jahr 2004.
Ergebnisse: Für eine rasche Diagnosestellung und eine zielgerichtete Therapie ist neben dem echokardiografischen Nachweis der Endokardbeteiligung der Nachweis des zugrunde liegenden Erregers durch Blutkulturen elementar. Die modifizierten Duke-Kriterien verbessern die Objektivität der Diagnose, ersetzen jedoch nicht die klinische Beurteilung. Bei der Wahl einer empirischen Ersttherapie sollte in Betracht gezogen werden, dass Staphylococcus aureus mittlerweile der häufigste Endokarditiserreger ist. Bei Kriterien, die eine Infektion mit methicillinresistenten S.-aureus-Stämmen nahe-legen, ist die Therapie mit einem Glycopeptidantibiotikum weiterhin als Standard anzusehen. Aufgrund der Studienlage und bei einer zunehmenden Vancomycintoleranz ist alternativ der Einsatz von neueren Substanzen wie Daptomycin zu erwägen. Bei komplizierten Verläufen ist eine rasche chirurgische Sanierung anzustreben. Die aktuellen Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika beschränken diese auf Patienten mit hohem Risiko für einen schweren oder letalen Verlauf bei wenigen, definierten Risikoprozeduren, um eine bessere Effizienz der Prophylaxe zu erreichen.
Schlussfolgerung: Die IE ist weiterhin eine potenziell tödliche Infektionserkrankung, die effektiv nur interdisziplinär behandelt werden kann.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28–29): 481–90
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0481
Schlüsselwörter: infektiöse Endokarditis, Blutkultur, Duke-Kriterien, Antibiotikatherapie, chirurgische Sanierung
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Die infektiöse Endokarditis ist eine meist durch Bakterien verursachte endovaskuläre Infektion, die neben den nativen Herzklappen zunehmend auch intravaskulär implantierte Fremdmaterialien wie Klappenprothesen oder Schrittmacherelektroden betrifft. Trotz erheblicher diagnostischer und therapeutischer Fortschritte ist die infektiöse Endokarditis (IE), weiterhin eine Erkrankung mit hoher Morbidität und einer Letalität von 20 bis 30 Prozent. Die genaue Inzidenz in Deutschland ist unbekannt. Im Nachbarland Frankreich liegt sie bei 30/1 000 000 (1).

Lernziel für den Leser ist es, Kenntnisse zu erwerben über:

- die Rationale hinter den neuen Leitlinien zur Endokarditsprophylaxe
- die Grundzüge der antimikrobiellen Therapie und Berücksichtigung sich verändernder Erregerspektren und neuer Antibiotika
- die Bedeutung der Kollaboration zwischen Kardiologie, Mikrobiologie, Infektiologie und Herzchirurgie.

Eine Ursache der hohen Letalität der infektiösen Endokarditis ist die lange Latenz zwischen dem Auftreten erster Symptome und der definitiven Diagnose einer IE mit Einleitung einer adäquaten Therapie (Benetka O, Block M, Sangha O et al.: Clinical course of infective endocarditis in the late nineties: preliminary results of the ALKK endocarditis registry [Abstract]. Eur Heart J 1999; 20 [Suppl]: 362). Ein weiteres Problem stellt der, insbesondere in Deutschland, hohe Anteil an kulturnegativen infektiösen Endokarditiden dar, der eine gezielte Antibiotikatherapie unmöglich macht. Neben dem zugrunde liegenden Erreger bestimmen zahlreiche Parameter von Seiten des Patienten den klinischen Verlauf. In vielen Fällen kann keine Kausalkette zwischen infektiöser Endokarditis und einem Ereignis mit auslösender Bakteriämie hergestellt werden. In 80 Prozent der Fälle ist vor dem Auftreten der IE keine auszulösende Ursache festzustellen. Selbst nach Zahneingriffen liegt das Risiko, eine IE zu entwickeln, bei 1 zu mehreren 10 000 Prozeduren, in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten.

Der vorliegende Beitrag beleuchtet den derzeitigen Stand der Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der IE (1, 2). Grundlage des Artikels ist die Literatur der aktuellen Europäischen und Deutschen Leitlinien, sowie Literatur einer PubMed-Recherche ab dem Jahr 2004.

Prophylaxe
Die Notwendigkeit einer prophylaktischen Antibiotikagabe zur Vermeidung von infektiösen Endokarditiden nach medizinischen Eingriffen wurde schon bei Einführung kontrovers diskutiert. Bis heute sind weder die Wirksamkeit noch der individuelle Nutzen der Prophylaxe in einer prospektiven, randomisierten Studie untersucht worden. Zwar konnten tierexperimentelle Arbeiten zeigen, dass unter kontrollierten Bedingungen eine Antibiotikaprophylaxe eine IE verhindern kann. Eine aktuelle Cochrane-Metaanalyse kommt jedoch zu dem Schluss, dass es unklar ist, ob die prophylaktische Gabe von Penicillin effektiv oder ineffektiv ist, um beispielsweise Endokarditiden nach Zahneingriffen zu verhindern (3). Zudem lassen Schätzungen zum Risiko für eine IE nach medizinischen Eingriffen vermuten, dass auch bei Annahme einer hundertprozentigen Effektivität der Prophylaxe die Behandlung von mehreren Zehntausend Patienten erforderlich wäre, um einen einzigen Endokarditisfall zu vermeiden (2).

Dieses Spannungsfeld führte schließlich zu einem Paradigmenwechsel (4) in den aktuellen Leitlinien. Demnach wird eine Prophylaxe mit Antibiotika nur noch für Patienten mit einem hohen Risiko für einen besonders schweren Verlauf oder einen letalen Ausgang einer möglichen IE empfohlen (Kasten 1 gif ppt). Die Risikoeingriffe, nach denen noch eine Prophylaxe empfohlen wird, wurden ebenfalls deutlich eingeschränkt (Kasten 2 gif ppt). Auf diese Weise wird versucht, der mutmaßlich geringen Effizienz – also dem ungünstigen Verhältnis zwischen Aufwand, potenziellen Risiken und dem individuellen Nutzen, und der fraglichen Effektivität der Prophylaxe in der Praxis Rechnung zu tragen, ohne gleichzeitig Patienten mit einer besonders schlechten Prognose einer möglicherweise vermeidbaren Gefährdung auszusetzen. Empfohlene Substanzen sind in erster Linie Aminopenicilline und, bei Penicillinunverträglichkeit, Clindamycin.

Da sich zudem auch bei großzügiger Betrachtung in der überwiegenden Mehrheit der Endokarditisfälle keine klassischen Risikoprozeduren in der Anamnese finden lassen (5, Benetka O, Block M, Sangha O et al.: Clinical course of infective endocarditis in the late nineties: preliminary results of the ALKK endocarditis registry [Abstract]. Eur Heart J 1999; 20 [Suppl]: 362) und bereits alltäglicheVorgänge im Mund wie Zähneputzen, Verwendung von Zahnseide oder Kauen von Nahrung, besonders in Abhängigkeit vom Zahnstatus, zu transitorischen Bakteriämien führen können, wird in den aktuellen Leitlinien eine generelle Empfehlung für die Einhaltung einer guten Mundhygiene ausgesprochen.

Diagnostik
Anamnese, klinischer Befund und Laborparameter
Die diagnostische Latenz zwischen dem Auftreten erster Symptome und der definitiven Feststellung einer IE liegt in Deutschland im Mittel bei über einem Monat (Benetka O, Block M, Sangha O et al.: Clinical course of infective endocarditis in the late nineties: preliminary results of the ALKK endocarditis registry [Abstract]. Eur Heart J 1999; 20 [Suppl]: 362). Klassische Leitsymptome sind oft schwer zu beurteilen, wie das neu aufgetretene oder aggravierte Herzgeräusch bei einem bisher kardiologisch nicht untersuchten Patienten, oder unspezifische Symptome wie Fieber, subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit oder Myalgien. Oft sind die ersten Symptome bereits Zeichen eingetretener Komplikationen, wie die progrediente Dyspnoe, die auf eine Klappendestruktion mit bedeutsamer Volumenbelastung des Herzens hinweist. Septische Embolien aus Vegetationen können häufig neurologische Symptome verursachen. Sie treten bei bis zu 30 Prozent der Fälle auf (6) und sind häufig die Erstsymptome.

Insbesondere wenn Risikofaktoren vorliegen wie zum Beispiel Klappenprothese oder intravenöser Drogenabusus, muss bei diesen Symptomen differenzialdiagnostisch immer eine IE in Betracht gezogen werden.

Vaskuläre und immunologische Phänomene können gegebenenfalls auftreten:

- Osler-Knoten (subkutane, hämorrhagische Knötchen als Ausdruck einer Immunkomplexvaskulitis oder septischer Embolie)
- Splinter-Hämorrhagien (Einblutungen unter den Fingernägeln)
- Janeway-Läsionen (durch Immunkomplexe verursachte Hämorrhagien der Handflächen und Fußsohlen)
- Glomerulonephritiden.

Übliche Laborparameter, wie die Leukozytose mit Linksverschiebung, ein erhöhtes C-reaktives Protein sowie die Beschleunigung der Blutsenkung sind grundsätzlich nicht spezifisch und diagnostisch nur bei vorselektionierten Patienten mit entsprechender Klinik bedeutsam. Eine Erhöhung des Serum-Procalcitoninwertes weist zwar möglicherweise sensitiv auf eine systemische Infektionsausbreitung hin, ist aber ebenfalls nicht spezifisch für eine IE.

Echokardiografie
Dem bildmorphologischen Nachweis verdächtiger Strukturen mittels transthorakaler (TTE) und transösophagealer Echokardiografie (TEE) kommt eine zentrale Rolle bei der Diagnostik der infektiösen Endokarditis zu. Bei jedem begründeten klinischen Verdacht ist eine umgehende transthorakale echokardiografische Untersuchung erforderlich. Mit Ausnahme der Rechtsherzendokarditis ist die TEE der TTE hinsichtlich der Sensitivität stets überlegen (7) und insbesondere bei schlechter Bildqualität, prothetischem Klappenersatz oder einem positiven Befund sollte in jedem Fall eine TEE durchgeführt werden (Grafik gif ppt). Ein einzelner negativer TEE-Befund schließt eine infektiöse Endokarditis dabei keineswegs aus; bei weiterhin bestehendem klinischem Verdacht sollte die Untersuchung nach sechs bis zehn Tagen wiederholt werden.

Sowohl die transthorakale als auch die transösophageale Echokardiografie liefern lediglich morphologische Informationen. Aus diesem Grund ist die Spezifität beider Untersuchungsmethoden allein unzureichend und im Wesentlichen abhängig von begleitenden klinischen und mikrobiologischen Befunden (8).

Neben dem reinen Nachweis der typischen sogenannten Vegetationen, also von bakteriell besiedelten endokardadhärenten Thromben, ist ein viel besprochener Parameter die Größe der Vegetationen, da verschiedene Arbeiten einen Zusammenhang zwischen der Vegetationsgröße, dem Auftreten von zentralen und peripheren Embolien oder sogar dem Überleben der Patienten gezeigt haben. Allerdings ist die Bestimmung der Vegetationsgröße nicht standardisiert und daher untersucherabhängig erheblichen Schwankungen unterworfen.

Ebenfalls relevant ist die echokardiografische Beurteilung der infektionsbedingten Gewebezerstörung durch Abszesse, Fisteln, Perforationen, Sehnenfädenausrisse oder Prothesendehiszenzen und die dadurch entstehenden valvulären beziehungsweise paravalvulären Insuffizienzen oder intrakardialen Shunts. Die ebenfalls obligate Beurteilung der links- und rechtsventrikulären Funktion dient der frühzeitigen Erfassung einer vitienbedingten Volumenbelastung des Herzens oder einer septischen Kardiomyopathie.

Nach Diagnosestellung ist eine echokardiografische Verlaufskontrolle wöchentlich sinnvoll, da es trotz Entfieberung zu einem lokalen Progress kommen kann. Bei klinischer Verschlechterung ist eine Kontrolle gegebenenfalls auch früher notwendig, um entstehende Komplikationen rechtzeitig zu erkennen.

Erregernachweis
Neben der echokardiografischen Diagnostik ist der Nachweis des ursächlichen Erregers entscheidend für eine zielgerichtete Therapie. Elementar wichtig ist hierzu die korrekte Abnahme von Blutkulturen vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie. Die unabhängige Abnahme von drei Blutkultursets (aerob und anaerob) über die Punktion einer peripheren Vene nach ausreichender Desinfektion kann aufgrund der Annahme einer kontinuierlichen Bakteriämie ohne Berücksichtigung der Körpertemperatur erfolgen.

In 10 bis 30 Prozent der Fälle bleiben Blutkulturen negativ. Es ist allerdings unklar, ob dies zwangsläufig eine schlechtere Prognose gegenüber Patienten bedeutet, bei denen der ursächliche Erreger identifiziert werden kann. Hauptursache für negative Blutkulturen ist eine bestehende Therapie mit Antibiotika (9). Daher ist bei klinisch stabilem Patienten mit negativen Blutkulturen das Aussetzen einer laufenden Antibiotikatherapie (> 48 Stunden) vor Blutkulturabnahme zu erwägen.

Ein weiterer Grund für eine negative Blutkultur kann das Vorliegen schwer anzüchtbarer Mikroorganismen sein (zum Beispiel Pilze, Bartonella spp., Coxiella spp., Erreger der sogenannten HACEK-Gruppe. Diese umfasst folgende Erreger: Haemophilus species [Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, und Haemophilus paraphrophilus], Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, und Kingella species). Daher ist es wesentlich, auf dem Anforderungsschein an das Labor die Verdachtsdiagnose einer infektiösen Endokarditis zu vermerken, um eine adäquate Untersuchung zu gewährleisten. Zudem können moderne serologische Methoden zur Identifikation schwer anzüchtbarer Erreger eingesetzt werden. Der klinische Wert von molekularbiologischen Methoden wie der Polymerasekettenreaktion (PCR) zum Erregernachweis aus Vollblut oder Serum ist aufgrund einer fehlenden Standardisierung und der unklaren Relevanz der erhaltenen DNA-Nachweise noch nicht hinlänglich geklärt.

Diagnostische Kriterien
Ursprünglich zur Objektivierung der komplexen Symptomatik und Befundlage in wissenschaftlichen Studien zur infektiösen Endokarditis gedacht, wurden die 1994 vorgestellten sogenannten Duke-Kriterien (10) rasch in den klinischen Alltag implementiert. Sie bezogen erstmals die Echokardiografie als morphologischen Parameter in die Diagnosestellung ein, was bei annähernd gleich bleibender Spezifität zu einer signifikanten Verbesserung der Sensitivität gegenüber früheren Diagnosekriterien führte. Die Duke-Kriterien teilen die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer IE in „definitiv“, „möglich“ oder „ausgeschlossen“ ein. Hauptkriterien sind der Erregernachweis und der Hinweis auf eine endokardiale Beteiligung mittels Echokardiografie. Nebenkriterien sind zum Beispiel Fieber, Gefäßbeteiligung oder eine prädisponierende Herzkrankheit. In der Folgezeit wurde versucht, die Sensitivität der Duke-Kriterien durch verschiedene Modifikationen zu steigern. Die heute allgemein akzeptierte Erweiterung der Duke-Kriterien nach Li et al. (11) bewertet die S.-aureus-Bakteriämie als Hauptkriterium, da eine positive S.-aureus-Blutkultur in bis zu 15 Prozent der Fälle mit einer endovaskulären Infektion einhergeht (Kasten 3a gif ppt, 3b gif ppt). Bei der Einführung weiterer Parameter sollte jedoch stets bedacht werden, dass in der Regel die Zunahme der Sensitivität mit einer Abnahme der Spezifität einhergeht. Eine aktuelle Metaanalyse mit 3 757 Patienten konnte daher auch zeigen, dass der Anstieg der Sensitivität durch die Anwendung der Modifikationen nach Li et al. einen vergleichbaren Abfall der Spezifität bedingt (Neuerburg CK, Breuckmann F, Buhr C, Philipp S, Eggebrecht H, Kordish I, Böse D, Naber CK: Duke-Kriterien zur Diagnostik der infektiösen Endokarditis: Metaanalyse von 3557 Fällen und Ergebnisse eine prospektiven Studie [Abstract]; Clin Res Cardiol 2007; [Suppl 1] V1148).

Festzuhalten bleibt, dass diagnostische Kriterien eine rationale klinische Beurteilung nicht ersetzen können, insbesondere bei blutkulturnegativen Fällen, bei Infektionen von Klappenprothesen und Schrittmacherelektroden oder wenn das rechtsseitige Endokard betroffen ist (12).

Prinzipien der Antibiotikatherapie
Die Prognose einer infektiösen Endokarditis hängt von zahlreichen Faktoren ab. Dies sind unter anderem der Ort der Infektion, der zugrunde liegende Erreger und die lokale Resistenzlage, die Einbeziehung von Fremdmaterial und die Zeit bis zur Diagnosestellung (1). Generell kann man sagen, dass bei einer Rechtsherzendokarditis weniger häufig zerebrale Komplikationen auftreten und die Erfolgsraten bei einer konservativen Therapie meist höher sind als bei einer Linksherzendokarditis. Eine Klappenprothesenendokarditis bedarf meist häufiger und früher einer chirurgischen Intervention als eine Nativklappenendokarditis. Eine S.-aureus-Infektion verläuft meist schwerer als eine Infektion mit Streptococcus spp.

Das grundlegende Ziel der Therapie, die Eradikation des Erregers aus dem infizierten Gewebe, ist durch spezifische und unspezifische Abwehrmechanismen, wie zum Beispiel die Biofilmbildung und die zunehmende Toleranz beziehungsweise Resistenz gegenüber verschiedenen Antibiotika, erschwert.

Bei kritischem Allgemeinzustand des Patienten wird umgehend nach Entnahme der Blutkulturen mit einer empirischen, kalkulierten antimikrobiellen Therapie begonnen. Die frühzeitige Einleitung einer adäquaten Antibiotikatherapie ist von großer Bedeutung, da sie neben der Kontrolle der lokalen Infektion auch das Risiko für das Auftreten von Komplikationen wie beispielsweise septischen Embolien reduziert (13).

Hierbei sollte zwischen einer Nativklappenendokarditis sowie einer späten (> 1 Jahr postoperativ) und einer frühen Klappenprothesenendokarditis (< 1 Jahr postoperativ) differenziert werden, da ein unterschiedliches Erregerspektrum zu erwarten ist (1).

Bei der Nativklappenendokarditis sowie der späten Endokarditis nach Klappenersatz sind vor allem methicillinsensible S.-aureus-Stämme, verschiedene Streptokokken-Species und Enterococcus faecalis zu erwarten.

Bei der frühen Endokarditis nach Klappenersatz ist dagegen gehäuft an methicillinresistente S.-aureus-Stämme, koagulase-negative Staphylokokken aber auch gram-negative Erreger zu denken (14).

Aktuelle Aspekte der Antibiotikatherapie
Die empirisch begonnene Therapie sollte nach Erhalt der Resistenzbestimmung modifiziert werden. Dabei sollte für die Auswahl eines geeigneten Antibiotikums wenigstens die minimale Hemmkonzentration (MHK) und nicht eine diskrete Einteilung der Empfindlichkeit, zum Beispiel in „sensibel“, „intermediär“ und „resistent“, herangezogen werden. Dies betrifft insbesondere die Therapie mit Glykopeptiden: Während die oft besprochenen „Vancomycin-Resistenzen“ auch bei S. aureus (VRSA) bisher nur selten beobachtet werden, ist die Zunahme von vancomycintoleranten beziehungsweise intermediär empfindlichen S.-aureus-Stämmen (VISA) der eigentliche Kern der Problematik (15). Nur die differenzierte Resistenzbestimmung und ein ausreichendes Monitoring der Serumtalspiegel, die nach neusten Empfehlungen in einem Bereich von 15–20 µg/mL und nicht, wie früher empfohlen bei 5–10 µg/mL liegen sollten, erlauben hier eine adäquate Therapiesteuerung (16) (Tabelle gif ppt).

Die in den meisten bisherigen Leitlinien ausgesprochene Empfehlung der Kombinationstherapie von Betalaktamen mit Gentamicin muss insbesondere für die Behandlung von Staphylokokkeninfektionen kritisch gewertet werden. Zwar gibt es eine kleine, mehr als 20 Jahre alte randomisierte Studien die zeigen konnte, dass die Kombination von Nafcillin mit Gentamicin zu einer schnelleren Entfieberung von IE-Patienten führen kann.

Nach neueren Metaanalysen ist die Kombinationstherapie mit Gentamicin der Monotherapie mit einem Betalaktam jedoch klinisch nicht überlegen (17, 18). Vielmehr ist unter der Kombinationstherapie mit Gentamicin eine signifikant erhöhte Nephrotoxizität zu verzeichnen. In der Leitlinie der amerikanischen Fachgesellschaften, die die aktuellste veröffentlichte Leitlinie ist, wird die Kombinationstherapie mit Gentamicin für die Behandlung von Staphylokokkeninfektionen als optional bewertet (19). Im Gegensatz dazu zeigen Daten eines Schwedischen Registers bei Patienten mit kulturnegativer IE unter einer Kombinationstherapie mit Gentamicin ein signifikant verbessertes Überleben (20).

Für die Therapie von infektiösen Endokarditiden, die durch methicillinresistente Staphylokokken verursacht werden, sind neben Vancomycin auch neuere Substanzen zu diskutieren. So wurde das Lipopeptid Daptomycin in einer prospektiven, randomisierten Studie bei Patienten mit Rechtsherzendokarditis untersucht und besitzt eine entsprechende Zulassung (21). Interessant dabei ist vor allem, dass die Substanz im Gegensatz zu Vancomycin auch bei Infektionen durch methicillinsensible Staphylokokken nicht schlechter wirksam war als die Vergleichstherapie mit einem Betalaktamantibiotikum und Gentamicin. Während der Einsatz von Daptomycin bei sekundären Lungenabszedierungen durch Embolisation von infiziertem Vegetationsmaterial erfolgreich beschrieben wurde, ist er bei primären pulmonalen Infektionen aufgrund einer Interaktion zwischen der Substanz und dem Surfactant obsolet. Die Nephrotoxizität von Daptomycin war gegenüber den Vergleichsgruppen aus der Kombination von Vancomycin oder einem semisynthetischen Penicillin und Gentamicin deutlich geringer. Es kam zu Erhöhungen der Kreatinkinase (CK), weshalb ein Monitoring der CK erforderlich ist. Die Relevanz von beobachteten Anstiegen der minimalen Hemmkonzentration unter Therapie in einzelnen Fällen in dieser Studie ist noch nicht abschließend geklärt, muss aber als Zeichen einer möglichen Resistenzentwicklung weiter eng beobachtet werden (21).

Das Oxazolidinon Linezolid wurde in mehreren Fällen ebenfalls erfolgreich bei IE eingesetzt (22), prospektive Daten fehlen allerdings.

Ambulante Anschlusstherapie als Option für ausgewählte Fälle
In den ersten zwei Wochen nach Diagnosestellung ist, aufgrund der hohen Komplikationsraten, die Indikation für eine ambulante Therapie nur äußerst zurückhaltend zu stellen. Sofern im Verlauf keine Komplikationen, wie zum Beispiel akute Klappeninsuffizienzen, schwere septische Embolien und höhergradige AV-Blockierungen auftreten, ist insbesondere bei Infektionen von Nativklappen mit penicillinsensiblen Streptokokkenstämmen die Möglichkeit einer ambulanten Weiterführung der Therapie gegeben (23). Die Patienten müssen hierzu sorgfältig ausgewählt werden, eine gute Compliance ist unabdingbar. Eine wöchentliche Vorstellung im behandelnden Krankenhaus sollte erfolgen, um den Erfolg der Therapie zu überprüfen und gegebenenfalls das Schema zu modifizieren (24).

Bei Erregern, die erfahrungsgemäß ein hohes Risiko von Komplikationen bergen, wie zum Beispiel S. aureus, multiresistente Staphylokokken oder Enterokokken, sollte generell von ambulanten Therapien abgesehen werden.

Chirurgische Therapie
Seit den ersten Eingriffen in den 1960er-Jahren durch Kaye ist die operative Sanierung einer IE ein etabliertes Therapieverfahren, jedoch fehlen randomisierte, prospektive Studien, die den Nutzen belegen können. Insbesondere besteht immer noch Unklarheit bezüglich des optimalen Zeitpunktes der Operation.

Die klassischen Indikationen zur frühzeitigen operativen Sanierung sind die Endokarditis mit schwerer Herzinsuffizienz, eine unter adäquater Therapie unkontrollierte Infektion mit persistierendem Fieber, persistierender Bakteriämie, lokaler Ausbreitung der Infektion mit Ausbildung von perivalvulären Abszessen, Fisteln, septischen Embolien sowie neu aufgetretenen AV-Blockierungen und die Klappenprothesenendokarditis beziehungsweise die Endokarditis bei liegendem Schrittmacher/ICD (6, 25, e1).

Eine akut auftretende schwere Aortenklappen- oder Mitralklappeninsuffizienz mit begleitendem Lungenödem oder persistierendem kardiogenem Schock muss umgehend operiert werden.

Bei der Mitralklappenendokarditis sollte, wenn möglich, eine Klappenrekonstruktion angestrebt werden, um die Einbringung von alloprothetischem Material während der floriden Infektion zu vermeiden (e2). Abszesse und Fisteln sollten in toto reseziert und, wenn nötig, mittels Perikardpatch gedeckt werden. In vielen Fällen ist jedoch eine komplette Fokussanierung nur über einen Klappenersatz realisierbar, da die technischen Voraussetzungen für eine Klappenrekonstruktion nicht gegeben sind (e1).

Nach erfolgreicher Operation ist eine Fortführung der antimikrobiellen Therapie für mindestens zwei Wochen erforderlich, bei intraoperativ nachgewiesenen Entzündungsherden oder positiven Kulturen der Klappe hingegen eine volle Therapiedauer von 4 bis > 6 Wochen (1). Bei Infektionen in Verbindung mit implantiertem Schrittmacher/ICD muss eine komplette Eradikation der Erreger vor Neuimplantation eines Systems erfolgen (e3).

Schlussfolgerungen
Für eine rasche Diagnosestellung und eine zielgerichtete Therapie der IE ist neben dem bildmorphologischen, echokardiografischen Nachweis der Endokardbeteiligung der Nachweis des zugrunde liegenden Erregers durch korrekt abgenommene Blutkulturen elementar. Die modifizierten Duke-Kriterien verbessern die Objektivität der Diagnose, ersetzen jedoch nicht die klinische Beurteilung des Patienten. Bei der Wahl einer empirischen Ersttherapie sollt bedacht werden, dass S. aureus mittlerweile der häufigste Endokarditiserreger ist. Bei Kriterien, die eine Infektion mit methicillinresistenten S.-aureus-Stämmen (MRSA) nahe legen, ist die Therapie mit einem Glykopeptidantibiotikum immer noch als Standard anzusehen. Aufgrund der Studienlage und bei zunehmender Vancomycintoleranz ist auch der Einsatz von neueren Substanzen wie Daptomycin in Betracht zu ziehen. Im Falle eines komplizierten Verlaufs ist eine rasche chirurgische Sanierung anzustreben.

Die aktuellen Empfehlungen zur antibiotischen Endokarditisprophylaxe beschränken diese auf Patienten mit einem hohen Risiko für einen schweren oder letalen Verlauf bei wenigen, definierten Risikoprozeduren, um eine bessere Effizienz der Prophylaxe zu erreichen.


Interessenkonflikt
PD Naber ist im Advisory Board der Firmen Novartis und Astellas. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des
International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 4. 2009, revidierte Fassung angenommen: 22. 6. 2009


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Christoph Naber
Klinik für Kardiologie und Angiologie
Elisabeth-Krankenhaus
Klara-Kopp-Weg 1
45138 Essen
E-Mail: c.k.naber@contilia.de

Summary
Infective Endocarditis — Prophylaxis, Diagnostic Criteria and Treatment
Background: Despite important medical advances, infectious endocarditis (IE) is still a disease with high morbidity and mortality. Its prophylaxis, diagnosis, and treatment are still a major challenge in clinical practice.
Methods: Selective literature review based on the current German and European guidelines and a PubMed search from 2004 onward.
Results: Essential requirements for the rapid diagnosis and specific treatment of IE are the echocardiographic demonstration of endocardial disease and the identification of the causative organism by blood culture. The modified Duke criteria have made the diagnosis more objective but are not a replacement for clinical judgement. It should be borne in mind, when the initial empirical treatment is chosen, that Staphylococcus aureus is currently the most common causative organism. If diagnostic criteria are met that suggest a methicillin-resistant S. aureus infection, then glycopeptide antibiotics are still the standard treatment. Newer agents such as daptomycin can be considered as an alternative, as suggested by recent studies and in view of the increasing frequency of vancomycin resistance. Early surgical treatment should be considered for patients who encounter further complications along their clinical course. According to the current recommendations, antibiotics should be given for endocarditis prophylaxis only to patients about to undergo one of a small number of explicitly defined procedures, who would otherwise be at a high risk of major illness or death. The purpose of this restriction is to make prophylaxis more efficient.
Conclusion: IE remains a potentially lethal infectious disease that can be treated effectively only by physicians from multiple disciplines working in collaboration.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(2829): 481–90
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0481
Key words: infectious endocarditis, blood culture, Duke criteria, antibiotic therapy, surgical treatment


Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
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Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 24. August 2009.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 37/2009 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie“ (Heft 25/2009) kann noch bis zum 31. Juli 2009 bearbeitet werden.
Für Heft 33/2009 ist das Thema „Gastroenteritiden im Kindesalter“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 21/2009:
Zopf Y et al.: Differenzialdiagnose von Nahrungsmittelunverträglichkeiten.
Lösungen: 1a, 2b, 3e, 4d, 5d, 6b, 7a, 8c, 9d, 10c
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