ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2009Sachverständigengutachten: Mit dem Taxi zum Hausarzt

POLITIK

Sachverständigengutachten: Mit dem Taxi zum Hausarzt

Rabbata, Samir

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Erst einschreiben, dann wird behandelt – Managed- Care-Modelle sollen helfen, Patienten effizienter zu versorgen und sie länger gesund zu erhalten. Foto: mauritius images
Erst einschreiben, dann wird behandelt – Managed- Care-Modelle sollen helfen, Patienten effizienter zu versorgen und sie länger gesund zu erhalten. Foto: mauritius images
Zu viele Patienten und zu wenig Ärzte – Regierungsberater zeichnen ein düsteres Bild von der künftigen Gesundheitsversorgung. Sie schlagen vor, Ärzte besser und erfolgsorientiert zu bezahlen. Zur Not sollen Patienten auf dem Land in die nächste Praxis gefahren werden.

Sie sind in die Hauptstadt gereist, um ihre Ministerin aus dem heimatlichen Wahlkreis zu besuchen. Schwatzend und in Ausflugslaune kamen die rüstigen Rentner aus Aachen jedoch ausgerechnet zu dem Zeitpunkt in das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, als Hausherrin Ulla Schmidt (SPD) das neue Sachverständigenratsgutachten zur Entwicklung im Gesundheitswesen in Empfang nahm. Deutschland sei nicht ausreichend auf immer ältere Patienten eingestellt, warnte Regierungsberater Prof. Dr. Eberhard Wille da gerade. So etwas hört man nicht gerne, schon gar nicht im Urlaub. So zog die Gruppe schon nach zehn Minuten wieder ab. Da hatten sie ihrer Ministerin noch nicht einmal die Hand geschüttelt.

Tatsächlich zeichnet der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) in seinem 900 Seiten starken Sondergutachten ein düsteres Bild. Ratsvorsitzender Wille und seine sechs Koautoren warnen darin vor Hausärztemangel und kritisieren eine falsche Medikation bei Alten und Kindern. Unter dem Titel „Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens“ bieten die Wissenschaftler in ihrer Studie aber auch Lösungsvorschläge an. So soll ein Mix aus Leitlinienmedizin, Integrationsversorgung und erfolgsorientierter Bezahlung der Ärzte helfen, die Probleme in den Griff zu bekommen.

„Wir müssen Lösungen finden, damit die steigende Zahl älterer Menschen medizinisch gut versorgt werden kann. Aber auch den jungen Menschen müssen gute gesundheitliche Entwicklungschancen eröffnet werden“, sagte Schmidt bei der Präsentation des Gutachtens.

Die Experten konstatieren, dass die Zahl älterer und alter Patienten mit Mehrfacherkrankungen in allen Versorgungsbereichen zunimmt. Mittlerweile wiesen mehr als zwei Drittel der über 65-Jährigen mindestens zwei chronische Erkrankungen auf. Für deren Behandlung ständen aber kaum geeignete Leitlinien zur Verfügung. Diese könnten Ärzten helfen, Behandlungsprioritäten bei Multimorbidität zu setzen. Der Mangel an Leitlinien für die Behandlung alter Menschen führt nach Aussagen des Gutachtens unter anderem dazu, dass 35 Prozent der Männer und 40 Prozent der Frauen über 65 Jahre neun und mehr Wirkstoffe in Dauertherapie erhalten. „In diesem Kontext bilden unerwünschte Arzneimittelwirkungen ein Kernproblem der Versorgung alter Menschen“, heißt es in der Studie. Um die Arzneimittelsicherheit zu erhöhen, fordern die Experten Listen mit problematischen Medikamenten. Auch sollten Arzneimittel in randomisierten und kontrollierten Studien an den Patientenpopulationen geprüft werden, die diese Arzneimittel nach der Zulassung im Rahmen ihrer Behandlung benötigten.

Junge Ärzte wollen keine überlangen Arbeitszeiten
Wegen der demografischen Entwicklung werden sich die Probleme noch verschärfen. Für das Jahr 2050 rechnen die Sachverständigen mit mehr als vier Millionen Pflegebedürftigen (heute: 2,13 Millionen). Dies ist deshalb besonders prekär, weil wegen des Nachwuchsmangels die Zahl der Pflegefachkräfte abnehmen wird.

Das Gleiche gilt für den hausärztlichen Bereich. „Die flächendeckende primärärztliche Versorgung ist auf Dauer nicht mehr gewährleistet“, warnte Wille. Hausärzte seien wegen des demografischen Wandels und dem damit einhergehenden Anstieg chronischer Erkrankungen aber von enormer Bedeutung.

Arbeit gibt es also genug, aber immer weniger Menschen wollen diese erledigen. So verweist der Rat auf eine Umfrage der Berliner Charité unter Studierenden im praktischen Jahr. Von ihnen wollten nur noch sieben Prozent Hausärztin beziehungsweise Hausarzt werden. Hauptgrund dafür ist nach der Befragung eine antizipierte Unzufriedenheit mit den ärztlichen Arbeitsbedingungen.

Der Sachverständigenrat zieht daraus den Schluss, dass künftige Hausärzte „weniger als ihre Vorgängergenerationen bereit sein werden, die traditionell sehr hohen Wochenarbeitszeiten in der eigenen Praxis zu akzeptieren“. Dies müsse bei der Bedarfsplanung berücksichtigt werden. Die Experten warnen zudem davor, dass der künftig höhere Anteil von Hausärztinnen die Versorgung auf dem Land zusätzlich erschweren könnte, weil ein geringeres Angebot an Kindergärten, Schulen und adäquaten Arbeitsplätzen für Lebenspartner die Ansiedlungsbereitschaft reduzieren könnte.

Wille räumte ein, dass derlei Probleme nicht von der Gesundheitspolitik allein gelöst werden könnten. Ein sogenanntes Zukunftskonzept sieht das Gutachten dennoch vor. Dabei handelt es sich im Kern um eine Kombination aus primärärztlichen Versorgungsmodellen und Managed-Care-Ansätzen. „Bisher werden nur Dienstleistungen an Kranken honoriert. Besser wäre es aber, wenn Ärzte die Verantwortung für Kranke und Gesunde übernähmen und sie auch dafür bezahlt würden“, sagte der Frankfurter Versorgungsforscher Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach bei der Präsentation der Studie.

Der ordnungspolitische Grundgedanke des SVR-Konzepts ist deshalb, für alle Leistungserbringer die Anreize so zu setzen, dass sie ein eigenes ökonomisches Interesse an einer effizienten Versorgung zum Wohle des Patienten haben. Quasi in Umkehrung der jüngsten Gesundheitsreform soll hierfür das finanzielle Risiko teilweise auf die Leistungserbringer übertragen werden. Zur Erinnerung: Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat der Gesetzgeber das Morbiditätsrisiko von den Vertragsärzten wieder zurück auf die Krankenkassen verlagert. Der Sachverständigenrat schlägt nun vor, Ärzte in wohnortnahen Primärversorgungspraxen pauschal im Voraus zu bezahlen. Bleiben die Patienten gesund, profitieren in einem solchen Modell Arzt und Krankenkasse.

Solche Managed-Care-Modelle werden derzeit beispielsweise im Kinzigtal im Schwarzwald erprobt (DÄ, Heft 20/2009). Dort bieten Ärzte und andere Leistungserbringer eine Rundumversorgung über die Sektorengrenzen hinweg an. Das Prinzip dahinter ist einfach: Die zusätzlich zur Honorierung über die Kassenärztliche Vereinigung gezahlte Vergütung für die Ärzte soll sich am „Gesundheitsgewinn“ orientieren. Das heißt: Kann die Anzahl der Krankheiten durch eine verbesserte Versorgung reduziert und können somit Ausgaben vermieden werden, teilen sich Kassen und Kooperationspartner das eingesparte Geld.

Mehr Geld für gute Versorgungsqualität
Mehr Erfahrung damit haben unter anderem die USA und die Schweiz. Versorgungskosten konnten dort tatsächlich gesenkt werden. Der Nachteil ist jedoch, dass diese Vergütungssysteme mitunter eine Risikoselektion begünstigen. Auch können für die Ärzte Anreize zum Sparen entstehen, die möglicherweise zu einer Unterversorgung führen.

Der Sachverständigenrat will dieses Problem mit einer Mischung aus verschiedenen Vergütungselementen entschärfen. So sollen Einzelleistungen wie Prävention oder Hausbesuche gesondert vergütet werden. Auch soll ein Teil der Vergütung abhängig von der nachgewiesenen Versorgungsqualität bezahlt werden.

Ob damit jedoch mehr Hausärzte in strukturschwache ländliche Regionen gelockt werden können, ist fraglich. Der Sachverständigenrat spricht sich deshalb für bessere Bezahlung und den Ausbau hausärztlicher Versorgungszentren aus, denen sich auch Fachärzte anschließen können. „Rollende Fahrdienste“ – also Taxen oder Busse – könnten Patienten von ihrem Wohnort in die maximal 30 Minuten entfernten Primärversorgungszentren bringen. Ein anderer Vorschlag ist, Praxen in den Gemeinden tageweise mit Ärzten aus umliegenden Kliniken zu besetzen. Welches Vorgehen geeigneter sei, werde sich dann zeigen, so die Experten.
Samir Rabbata

Versorgung von Kindern verbessern
Der Sachverständigenrat bemängelt einen „unbegründet breiten Einsatz von Psychostimulanzien und Antibiotika“ bei der Behandlung von Kindern. Inbesondere Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom müsse ein leichterer Zugang beispielsweise zu Psychoedukation, Familientherapie und Verhaltenstherapie ermöglicht werden. Therapieplätze seien aber entweder nicht verfügbar oder mit langen Wartezeiten verbunden. „Die zuständigen Fachgesellschaften sollten daher wegen der steigenden Prävalenz von verhaltenstherapeutisch behandelbaren Auffälligkeiten bei Kindern ihre Therapieangebote erweitern“, heißt es in dem Gutachten.

Darüber hinaus beklagen die Experten, dass der sogenannte Off-label use nach wie vor ein Kennzeichen der Therapie mit Arzneimitteln in der pädiatrischen Versorgung ist. Dies betrifft dem Gutachten zufolge in der ambulanten Versorgung etwa ein Sechstel der angewendeten Arzneimittel. In Kliniken liegt der Anteil deutlich darüber und kann auf Intensivstationen bis zu 90 Prozent betragen. Der Rat fordert daher, die Evidenz für die Arzneimittelanwendung bei Kindern durch klinische Studien zu verbessern.

Handlungsbedarf besteht nach Ansicht der Regierungsberater ebenfalls bei der Diagnostik und Therapie von seltenen Erkrankungen. Dazu gehörten auch Forschung und Entwicklung für eine bessere Arzneimitteltherapie, „die für Pharmaunternehmen oft kommerziell unattraktiv erscheinen“. Der Sachverständigenrat verweist in diesem Zusammenhang auf entsprechende Förderprogramme der Europäischen Union.
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