ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2009DNR-Anordnungen: Das fehlende Bindeglied

THEMEN DER ZEIT

DNR-Anordnungen: Das fehlende Bindeglied

Dtsch Arztebl 2009; 106(30): A-1511 / B-1292 / C-1260

Schmidt, Frank P.

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LNSLNS Wer darf eine Do-not-resuscitate (DNR)-Anordnung erteilen? Wann sollte sie getroffen werden? Wie sollte man sie mit Patienten besprechen? Ein Überblick

Während in den letzten Jahren auch in Deutschland dem Thema Sterbebegleitung und Palliativmedizin zunehmend Beachtung geschenkt wurde, ist eine ausreichende Auseinandersetzung mit Do-not-resuscitate(DNR)-Anordnungen noch nicht erfolgt. Auch die Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer (1) zum Thema Sterbebegleitung aus dem Jahr 2004 beschäftigen sich mit der Notfallsituation nur am Rande. Patientenverfügungen geben dem Patienten zwar die Möglichkeit, seine Wünsche zu äußern, sie beeinflussen die wirkliche Situation am Lebensende in der Praxis jedoch nur gering (2). Um diese „Lücke“ zu schließen, sind richtig angewandte DNR-Anordnungen notwendig (3, 4).

Zur Illustration zwei Beispiele: Fall 1: Ein Notarzt wird in ein Altenheim gerufen, wo er einen 78-jährigen Bewohner zyanotisch und mit Schnappatmung vorfindet. Das Personal erklärt, es gehe dem Mann schon seit dem Morgen schlechter, aber der Patient wolle keine Maßnahmen mehr, und daher habe man erst jetzt den Notarzt gerufen. Eine entsprechende Verfügung kann dem Notarzt nicht gezeigt werden.

Fall 2: Im Nachtdienst wird der diensthabende Arzt auf eine Station gerufen, wo sich der Zustand einer Patientin verschlechtert habe. Der Arzt findet eine ihm unbekannte, nicht ansprechbare Patientin mit niedrigem Blutdruck (80/50 mmHg) vor. In der Akte befindet ein DNR-Stempel. Die Nachtschwester weiß nichts darüber.

Solche Fälle ereignen sich in ähnlicher Form täglich in Deutschland, meist als Folge ungenügender rechtzeitiger Beschäftigung mit den Fragen des Lebensendes und unzureichender Kommunikation. Alle Beteiligten leiden unter diesem Problem, neben dem Patienten auch die betreuenden Ärzte, Pfleger und Angehörigen. Besonders prägnant ist das Problem im Notdienst.

Fall 1 zeigt den häufigen Fall eines Patienten, bei dem kein Notarzteinsatz indiziert wäre, dieser aber doch hinzugerufen wird. Der Notarzt steht bei unklarer Lage nun regelmäßig vor einem Dilemma. Dabei muss ohneVorliegen klarer und eindeutiger Anweisungen meist eine maximale Therapie eingeleitet werden.

Fall 2 ist ein Beispiel für das Vorliegen einer ungenügenden Anordnung. Der Arzt kann zwar erkennen, dass eine Therapiebegrenzung vorgesehen war, wichtige Fragen bleiben jedoch offen: Wer hat die Anordnung getroffen? Wurden die Patientin und ihre Angehörigen daran beteiligt?

Was bedeutet in diesem Fall DNR? Soll „nichts mehr gemacht“ werden oder alles mit Ausnahme einer kardiopulmonalen Reanimation (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)? Ein Weg, um solche Fälle zu reduzieren, ist die DNR-Anordnung. Sogenannte DNR-Anordnungen sind in der englischsprachigen Literatur vermehrt seit Ende der 70er-Jahre zu finden. Sie sind in Zusammenhang mit den zunehmenden Möglichkeiten der modernen Medizin zur Lebensverlängerung und der dadurch aufgeworfenen Frage nach dem Verzicht auf solche Maßnahmen zu sehen.

Je nach Fall dienen sie mehr dem Recht des Patienten auf Selbstbestimmung oder der ärztlichen Selbstbeschränkung bei infauster Prognose. Die DNR-Anordnungen stellen die praktische Endstrecke des Patientenwillens dar und sind somit für dessen Umsetzung oft notwendig.

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es in Deutschland keine allgemein bekannten Richt- oder Leitlinien zum Thema DNR. In den Vereinigten Staaten hat sich schon 1983 eine vom US-Präsidenten eingesetzte Kommission zum Thema DNR-Anordnungen geäußert (5), einige Fachgesellschaften bereits fast ein Jahrzehnt früher. Dass man sich diesem Thema annehmen muss, zeigen Studien, die einen häufig falschen Einsatz der DNR-Anordnung vermuten lassen (6, 7, 8, 9).

So würden Ärzte Patienten, die keine CPR wünschen, auch andere Untersuchungen und Behandlungen versagen (6), Patienten eher nach Alter als nach Morbidität mit DNR-Anordnungen versehen (10) oder rassenabhängig unterschiedlich entscheiden (11). Die Wahrscheinlichkeit einer DNR-Anordnung ist bei malignen oder neurologischen Erkrankungen deutlich höher als beispielsweise bei kardiovaskulären Erkrankungen, auch wenn ähnliche Prognosen vorliegen (12). Insgesamt haben Patienten mit DNR-Anordnungen eine schlechtere Prognose als solche ohne eine Anordnung (13), auch nach Korrektur für die Krankheitsschwere. Man kann mutmaßen, dass dies weniger auf die Effektivität der CPR als auf eine reduzierte Versorgung der DNR-Patienten zurückzuführen sein dürfte (14).

Eine Entscheidung in einer Grenzsituation bedarf jeweils einer individuellen Würdigung. Allerdings sollten solche Entscheidungen nicht aus dem Bauch heraus, sondern mit der entsprechenden ethischen, juristischen, organisatorischen und persönlichen Vorbereitung getroffen werden. Trotzdem ist es immer eine schwierige Situation für das betreuende Ärzteteam. Insbesondere im Schichtdienst droht zusätzlich der Informationsverlust durch Wechsel des Personals.

Gerade deshalb ist es wichtig, entsprechende formale Vorkehrungen zu treffen, um die Informationsweitergabe zu sichern. Auch wenn dies zu „noch einem Zettel“ führt, ist gerade diese Anordnung von wohl größerer Bedeutung als manch anderes Blatt fragwürdigen Inhalts.

Was ist eine DNR-Anordnung?
Eine DNR-Anordnung ist eine Weisung an medizinisches Personal, Maßnahmen der Reanimation bei einem Patienten zu unterlassen. Im engeren Sinne bedeutet dies einen Verzicht auf CPR, wobei eine einheitliche und vor allem allseits bekannte Definition nicht etabliert ist. DNR-Anordnungen sollen in zeitkritischen Situationen dazu dienen, schnell im Sinne vorher getroffener Entscheidungen handeln zu können. Sie übersetzen die Ergebnisse gründlicher ethischer Überlegungen in das Vokabular des Notfalls. Damit erleichtern sie die Arbeit des medizinischen Personals und ermöglichen eine stringente und einheitliche Verfahrensweise. Die DNR-Anordnungen dienen der Umsetzung des tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillens. Durch DNR-Anordnungen sollen Behandlungsumfang und -invasivität auf ein sinnvolles Maß eingeschränkt werden. Zwecklose und belastende Maßnahmen sollen verhindert werden.

Begründung für DNR-Anordnungen: Der Verzicht auf medizinische Maßnahmen kann aus zwei prinzipiellen Gründen gerechtfertigt sein. Das ist zum einen der Patientenwunsch, zum anderen die medizinische Aussichtslosigkeit von Maßnahmen im Hinblick auf die Erreichung eines therapeutischen Ziels. In beiden Fällen besteht keine Verpflichtung zur Hilfeleistung mehr. Auch die kardiopulmonale Reanimation sollte nur mit einer Indikation durchgeführt werden. Daraus ergibt sich umgekehrt, dass die CPR in Fällen ohne erkennbaren Nutzen für den Patienten und damit ohne Indikation auch nicht durchgeführt werden muss.

Über die genaue Definition, wann eine Maßnahme als aussichtslos zu betrachten ist, besteht keine Einigkeit. Überwiegend wird jedoch eine Wahrscheinlichkeit eines guten Ergebnisses von weniger als einem Prozent vorgeschlagen. Da sich eine Prognose jedoch selten so genau quantifizieren lässt, schlägt die American Medical Association vor, sich in erster Linie auf einen Prozessablauf zu stützen (15).

Wer darf eine DNR-Anordnung erteilen? Eine Anordnung für medizinisches Personal in Notfallsituationen kann nur durch einen in solchen Situationen erfahrenen Arzt erteilt werden. Als Voraussetzung ist in der Regel die Facharztqualifikation anzusehen. In größeren Einrichtungen sollten solche Entscheidungen durch Ärzte in leitender Stellung getroffen werden, zum Beispiel Oberärzte. Dazu bieten sich einrichtungsinterne, eindeutige Regelungen an.

Auch im ambulanten Bereich sollten DNR-Anordnungen genutzt werden, hier ist der Hausarzt gegebenenfalls in Rücksprache mit anderen betreuenden Ärzten dazu befähigt. Grundsätzlich sollte versucht werden, eine DNR-Anordnung zu einer Teamsache zu machen. Ziel ist die Akzeptanz der Entscheidung durch die Mehrheit der Behandelnden, der Angehörigen und – falls möglich – den Patienten. Ein mangelnder Konsens kann das Klima innerhalb des Teams schwer belasten und hilft dem Patienten nur selten.

Wie sollten DNR-Anordnungen aussehen? An solche Anordnungen sind mehrere Anforderungen zu stellen. Sie müssen zum einen so gestaltet sein, dass es auch unter Zeitdruck schnell möglich ist, den Inhalt zu erfassen. Dazu eignet sich am besten ein einheitliches Format mit hohem Wiedererkennungswert. Außerdem sollten sie eindeutig sein.

Es muss klar ersichtlich sein, wer die Anordnung getroffen hat und welches Ziel mit der Anordnung verfolgt wird. Eine Beteiligung von Patient und Angehörigen ist ebenso zu dokumentieren. Grundsätzlich sollten solche Anordnungen in bestimmten Abständen reevaluiert werden, um geänderten Rahmenbedingungen Rechnung tragen zu können. Daher sind DNR-Anordnungen mit einer Gültigkeitsdauer zu versehen.

Am besten lassen sich die Anforderungen durch die Nutzung eines standardisierten Anordnungsbogens umsetzen. Durch solche Formulare, die möglichst knapp und präzise gehalten werden sollten, kann die Kommunikation innerhalb des klinischen Teams verbessert werden (16). Gute Vorschläge liegen auch in deutscher Sprache (3, 4) vor.

Wann sollte eine DNR-Anordnung getroffen werden? DNR-Anordnungen dienen nicht der allgemeinen Äußerung der Patientenpräferenzen (Patientenverfügung). Ihre Belastbarkeit in der Notfallsituation setzt voraus, dass DNR-Anordnungen immer nur im Hinblick auf einen aktuell vorliegenden Anlass getroffen werden. Die Anordnung darf nur verfasst werden, wenn aufgrund einer Erkrankung zum Beispiel das Auftreten eines Kreislaufstillstandes mit einer relevanten Wahrscheinlichkeit droht.

Eine besonnene Abwägung der gegenwärtigen Situation des Patienten und der wahrscheinlichen Prognose ist nötig. Dazu muss auch ein erfahrener Arzt den Verlauf bei einem Patienten eine gewisse Zeit verfolgt haben. Es gibt wenige eindeutige prognostische Zeichen innerhalb der ersten 24 Stunden nach Behandlungsbeginn. Früh getroffene Anordnungen korrelieren schlechter mit dem letztendlichen Outcome als später getroffene Anordnungen (13). Krankenhäuser mit großem Anteil von DNR-Anordnungen innerhalb der ersten 24 Stunden haben eine erhöhte Sterblichkeitsrate (14).

Daher sollte man mindestens 24 Stunden überblicken, bevor man eine DNR-Anordnung trifft. Das ist vor allem bei Aufnahme eines nicht genügend bekannten Patienten im Krankenhaus relevant. Das heißt aber auch, dass der ambulante Bereich gefordert ist, rechtzeitig DNR-Anordnungen zu verfassen, um so den eigenen Patienten unnötige Maßnahmen zu ersparen. Es ist immer anzustreben, bei eindeutig infauster Prognose dem Patienten ein Gesprächsangebot zu unterbreiten und gegebenenfalls Anordnungen schriftlich zu verfassen. Niemand ist besser geeignet, eine solche Entscheidung zusammen mit dem Betroffenen zu treffen als ein behandelnder Hausarzt. Es gilt also der Grundsatz: Rechtzeitig, aber nicht verfrüht!

Wie sollte man DNR-Anordnungen mit Patienten besprechen? Ein möglichst frühzeitiges Gesprächsangebot an Patienten zum Thema Wiederbelebung ist entscheidend für die spätere Umsetzung des Patientenwillens. Ein aktives, aber dennoch behutsames Ansprechen der Problematik ist anzustreben. Wenn der Patient für ein solches Gespräch nicht bereit ist, sollte man es ihm nicht aufzwingen, denn nur circa die Hälfte der Patienten wünscht sich eine Diskussion solcher Themen (17, 18). Mit zeitlichem Abstand sollte jedoch dem Patienten nochmals ein Gesprächsangebot unterbreitet werden. Familienmitglieder und Pflegepersonal sollten möglicherweise daran beteiligt werden (19).

Im Gespräch sollten die Krankheitssituation und Prognose sowie die gewünschten Behandlungsziele thematisiert werden. Danach kann, soweit gewünscht, ein ärztlicher Rat abgegeben werden. Man sollte dabei dem Betroffenen weder die ärztliche Sicht aufdrängen noch ihn in seiner Abwägung allein lassen. Wichtig ist es außerdem, dem Patienten zu verdeutlichen, dass eine DNR-Anordnung nicht zu einer Verschlechterung der medizinischen Behandlung führt. DNR-Anordnungen aufgrund von medizinischer Aussichtslosigkeit sollten ebenfalls unbedingt erläutert werden.

DNR-Anordnungen im Alltag: Zum gegenwärtigen Zeitpunkt fehlen in den meisten Einrichtungen des deutschen Gesundheitssystems eindeutige Regelungen zum Umgang mit DNR-Situationen.

Gefahren durch DNR-Anordnungen
Bei einer Fehleinschätzung der Prognose kann es durch eine DNR-Anordnung zur Untertherapie des Patienten kommen. Tatsächlich sterben Patienten mit DNR-Anordnungen häufiger als solche ohne, was überwiegend mit einer größeren Krankheitsschwere zusammenhängt. Allerdings muss man auch der DNR-Anordnung beziehungsweise deren Folgen einen gewissen Anteil an dieser Mortalität zuschreiben.

Oftmals schätzen Ärzte die Prognose ihrer Patienten falsch (zu pessimistisch) ein oder lassen sich mehr durch die Diagnose als durch die Prognose leiten. Wie die klinische Praxis aber immer wieder zeigt, führt eine DNR-Anordnung oft zu einem unangebrachten therapeutischen und diagnostischen Nihilismus. Mit der DNR-Anordnung wird nicht selten die Betreuung der Patienten stark zurückgefahren. Dies beruht teilweise auf einem falschen Verständnis eines palliativen Therapieansatzes, der sich gerade in der Sterbephase intensiv um den Patienten kümmern sollte. Außerdem werden DNR und Palliativpflege fälschlicherweise miteinander gleichgesetzt, wobei zu betonen ist, dass ein Verzicht auf eine CPR nicht die Aufgabe eines kurativen Ansatzes darstellt.

Ein bewusster Verzicht auf Wiederbelebung bedeutet sicher nicht, dass man nicht alles therapeutisch Mögliche tun sollte, um eine Wiederbelebung gar nicht erst nötig zu machen. Anstelle eines auf die Situation des Patienten abgestimmten Vorgehens wird die DNR-Anordnung häufig als Pauschalanweisung mit dem Inhalt „da machen wir nichts mehr“ verstanden.

Um diesen Gefahren zu begegnen, ist für DNR-Anordnungen ein geordnetes Verfahren nötig, das zur Fehlerminimierung beitragen soll. Von jedem Einzelnen ist zu erwarten, dass er sich mit diesen Fragestellungen immer wieder beschäftigt und das eigene Vorgehen hinterfragt.

Zum selbstbestimmten Lebensende gehört auch, dass der Patient zu Hause sterben darf, sofern er das möchte. Es leuchtet ein, dass daher DNR-Anordnungen besonders auch im ambulanten Bereich erstrebenswert sind. Nur so können unerwünschte Maßnahmen des alarmierten Notarztes vermieden werden. Verständlicherweise alarmieren viele Angehörige in der Endphase den Rettungsdienst, auch bei palliativer Situation. Die offene Ansprache der DNR-Anordnung kann zur Reduzierung der Fehlalarmierungen beitragen. Zum anderen kann der eintreffende Notarzt bei vorliegender DNR-Anordnung seine Therapie auf das gewünschte Maß beschränken.

Im ambulanten Bereich besteht im Vergleich zur Klinik (18, 20) ein größeres Potenzial für Verbesserungen der Versorgung am Lebensende. So wird der Patientenwunsch im Bereich von Pflegeheimen seltener umgesetzt als im Krankenhaus (2). Durch rechtzeitige Klärung im ambulanten Sektor könnten viele Rettungsdiensteinsätze und Klinikaufnahmen vermieden werden.

Gültigkeit von DNR-Anordnungen
Auf Patientenwunsch entstandene DNR-Anordnungen verlieren mit jeder Änderung des Patientenwillens ihre Gültigkeit. In der Praxis werden DNR-Anordnungen häufig nicht befolgt, wenn der Kreislaufstillstand iatrogen verursacht war (21). Ob dies vor dem Hintergrund der Patientenautonomie gerechtfertigt ist, wird kontrovers diskutiert. DNR-Anordnungen stellen nur eine Verkürzung des Patientenwillens für bestimmte Situationen dar. Man kann nicht davon ausgehen, dass jeder Patient eine Reanimation unter den Rahmenbedingungen einer unvorhergesehenen Komplikation ablehnen würde. Patienten machen nach entsprechender Aufklärung ihre Entscheidung stark von den Überlebenschancen bei einer CPR abhängig (22). Die Erfolgschancen einer CPR sind bei einem Kreislaufstillstand während ärztlicher Eingriffe deutlich besser. Dadurch ergibt sich eine andere Abwägungslage. Es wurde verschiedentlich vorgeschlagen, für solche Fälle trotz DNR invasive Therapiemaßnahmen zuzulassen (23). Die Gesamtprognose ist aber nie zu vernachlässigen.

Ist die DNR-Anordnung auf medizinische Aussichtslosigkeit gestützt, ist sie zu verwerfen, wenn sich die prognostische Situation in einer Neubewertung deutlich besser darstellt, als bei der DNR-Anordnung zugrunde gelegt worden war. Bei einer Diskrepanz zwischen medizinischer Aussichtslosigkeit und (mutmaßlichem) Patientenwillen obliegt es jedem Behandelnden selbst, eine ethische Abwägung zu treffen. Gegebenenfalls ist eine juristische Klärung anzustreben, insbesondere bei Uneinigkeit zwischen dem Behandlungsteam und den Betreuern/ Bevollmächtigten (15). Immer dann, wenn der Empfänger der DNR-Mitteilung relevante Zweifel bezüglich der Gültigkeit oder Authentizität hat, ist er nicht an sie gebunden.

Zusammen mit der zunehmenden Bedeutung von Patientenverfügungen und Vorsorgevollmacht muss auch die DNR-Anordnung als wichtiger Teil der Handlungskette am Lebensende anerkannt werden.

Dazu zählt die Erarbeitung von Leitlinien durch die Fachgesellschaften sowie die Schaffung einer entsprechend belastbaren rechtlichen Grundlage, die ebenfalls starken Einfluss auf die DNR-Anordnungspraxis hat (24). Ein bundesweit einheitliches DNR-Konzept mit einheitlichen Formularen und Regelungen wäre sinnvoll. Am 18. Juni wurde eine gesetzliche Neuregelung zum Umgang mit Patientenverfügungen im Deutschen Bundestag beschlossen. Inhaltlich wird darin die Verbindlichkeit der Verfügungen gestärkt. Inwiefern dies die tägliche Praxis beeinflussen wird, bleibt abzuwarten. Fortbildungen der Ärzte über die Definition und Anwendung von DNR-Anordnungen können zu deutlichen Verbesserungen bezüglich Verständnis und Patientenbeteiligung führen (25).

Wenn man es mit Patientenautonomie und der Einschränkung medizinisch zweckloser und belastender Maßnahmen ernst meint, so muss man sich um eine Verbreitung und Professionalisierung des DNR-Konzeptes bemühen. Fortschritte, die in der Palliativmedizin und bei der Patientenautonomie gemacht wurden, müssen auch im Alltag der Notfall- und Akutmedizin ankommen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(30): A 1511–5

Anschrift des Verfassers
Dr. med. Frank Patrick Schmidt
II. Medizinische Klinik und Poliklinik
Kardiologie, Angiologie und
internistische Intensivmedizin
Direktor Univ.-Prof. T. Münzel
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-
Universität Mainz

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3009
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