ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2009Substitution Opiatabhängiger: Versorgung wird schwieriger

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Substitution Opiatabhängiger: Versorgung wird schwieriger

Dtsch Arztebl 2009; 106(30): A-1508 / B-1289 / C-1257

Kunstmann, Wilfried; Hessenauer, Frieder

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Eine Bestandsaufnahme der Lan­des­ärz­te­kam­mern zeigt die derzeitige Versorgungssituation in Deutschland.

Aktuell leben in Deutschland bis zu 180 000 Opiatabhängige – davon werden etwa 69 000 mit Ersatzstoffen behandelt. Dies belegen Daten des Substitutionsregisters aus dem Jahr 2007. Für die Substitution bestehen hohe rechtliche Anforderungen, die sich aus den Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) und der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) ableiten. Mit der 15. Betäubungsmittelrechts-Änderungsverordnung (BtMÄndV) von 2001 wurde die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) vom Verordnungsgeber damit beauftragt, in Richtlinien den „allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft“ zu Einzelaspekten der Substitution festzulegen (BtMVV § 5, Abs. 11) und Mindestanforderungen an eine suchttherapeutische Qualifikation zu definieren (BtMVV § 5, Abs. 2, 6). Die entsprechenden „Richtlinien zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger“ wurden am 22. März 2002 erstmals vorgelegt und werden derzeit einer Novellierung unterzogen.

Fragenkatalog für Lan­des­ärz­te­kam­mern erstellt
Im Vorfeld hierfür hat die BÄK 2008 die Lan­des­ärz­te­kam­mern zur Situation der Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger in ihrem Zuständigkeitsbereich befragt. Zentrale Themen der Erhebung waren
- die quantitative Entwicklung der Substitution Opiatabhängiger in den letzten fünf Jahren
- Problembereiche und erforderliche Veränderungen der Rahmenbedingungen der Substitution sowie
- die Arbeit der Beratungskommissionen zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger auf Kammerebene.

Die Substitution Opiatabhängiger wird zunehmend für die Ärzte mühseliger. Die Motivation, sich weiterhin dieser Aufgabe zu widmen, schwindet bei vielen. Foto: ddp
Die Substitution Opiatabhängiger wird zunehmend für die Ärzte mühseliger. Die Motivation, sich weiterhin dieser Aufgabe zu widmen, schwindet bei vielen. Foto: ddp
Quantitative Entwicklung der letzten fünf Jahre
In letzter Zeit kam es vermehrt zu Berichten, dass die Versorgung Opiatabhängiger in einigen Regionen nicht mehr hinreichend sichergestellt sei. Zudem nehme die Bereitschaft von Ärzten, an der Versorgung teilzunehmen, ab. Die Befragung der BÄK widmete sich daher in ihrem ersten Teil der quantitativen Entwicklung der Substitution Opiatabhängiger innerhalb der letzten fünf Jahre. Eine Mehrzahl der Kammern meldete zurück, dass die Zahl der Ärzte, die die Fachkundebezeichnung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ erworben haben, zugenommen habe beziehungsweise gleich geblieben sei. Lediglich zwei der 16 antwortenden Kammern berichten von einem Rückgang.

Parallel hierzu beobachten jedoch fast alle Kammern hinsichtlich der Zahl aktiv substituierender Ärzte eine Stagnation oder leicht rückläufige Tendenz. Im Resultat kons-tatieren mehr als zehn Kammern, dass die durchschnittliche Zahl der pro Arzt zu substituierenden Opiat-abhängigen in den letzten Jahren zugenommen habe, während lediglich zwei Kammern zu dem Ergebnis kommen, der Versorgungsschlüssel sei in etwa stabil geblieben.

Diese Einschätzung wird durch die Zahlen des Substitutionsregis-ters der Bundesopiumstelle bestätigt: Demnach stehen derzeit etwa 2 800 substituierende Ärzte knapp 69 000 substituierten Opiatabhängigen gegenüber (Drogen- und Suchtbericht 2008). Während die Zahl Substituierter in den vergangenen Jahren kontinuierlich angestiegen ist, blieb die Zahl substituierender Ärzte im gleichen Zeitraum weitgehend unverändert. Lag der Versorgungsschlüssel vor fünf Jahren noch bei durchschnittlich 20,2 Patienten pro Arzt, so hat er sich inzwischen auf 24,7 Patienten erhöht.

Eine mögliche Ursache für diese Entwicklung sieht eine Mehrheit der hierzu antwortenden Lan­des­ärz­te­kam­mern in dem überdurchschnittlich hohen Durchschnittsalter substituierender Ärzte. Nur eine geringe Anzahl der Kammern gab an, deren Durchschnittsalter sei in ihren Kammerbezirken über die letzten Jahre hinweg weitgehend konstant geblieben.

Fünf Kammern berichten, dass in den letzten fünf Jahren die Zahl der Gebiete, in denen die Versorgung unzureichend sei, zugenommen habe. Sieben Kammern sind der Ansicht, die Versorgungslage sei stabil, während eine Kammer eine Verbesserung der regionalen Versorgungslage für Opiatabhängige konstatiert. Von mehreren Kammern wird angeführt, dass sich die verschlechterte Versorgungssituation vor allem in ländlichen Regionen bemerkbar mache. Gerade in diesen Regionen sind jedoch Wochenendvertretungen und konsiliarische Substitutionen besonders schwierig zu organisieren, was die Belastung der hier substituierenden Ärzte besonders erhöht. Für die betroffenen Patienten hat diese Situation längere Wege und eine erhöhte Rückfallgefahr zur Folge.

Darüber hinaus waren die bestehenden Rahmenbedingungen der Substitution, die festgestellten Hindernisse sowie notwendiger Änderungsbedarf Teil der Befragung.

Sechs Kammern haben in den letzten Jahren eine Verschlechterung der Rahmenbedingungen zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger beobachtet, während alle anderen Kammern die Auffassung vertreten, diese seien weitgehend unverändert geblieben. Insbesondere seien die Regelungen der BtMVV für die praktische Versorgung nicht hilfreich. Während deren Aufgabe primär darin besteht, die Verschreibung von Betäubungsmitteln zu kontrollieren, greift sie faktisch massiv in die Patientenbehandlung ein. Die Folge sei eine latente Kriminalisierung substituierender Ärzte – entsprechend berichten zwei Kammern von deutlich erhöhten Aktivitäten ihrer Strafverfolgungsbehörden gegen substituierende Ärzte.

Einige Kammern merken kritisch an, dass die Richtlinien der BÄK zu viele Regelungen der BtMVV übernommen hätten, ohne dass diese wissenschaftlich begründet seien. Die Take-home-Regelung der Ärztekammer-Richtlinien ginge sogar über die restriktiven Regelungen der BtMVV hinaus und würde in strafrechtlichen Verfahren gegen substituierende Ärzte verwandt. Eine Kammer empfiehlt, in die BÄK-Richtlinien klarere Regelungen zur Überprüfung des Beikonsums aufzunehmen, während eine andere die in ihnen formulierten Ausschluss-kriterien für die Substitution als zu hochschwellig erachtet.

Dokumentationsaufwand wird immer wieder kritisiert
Des Weiteren wird von mehreren Kammern die Zunahme des mit der Substitution verbundenen Dokumentationsaufwandes kritisiert. Insbesondere hätten die Meldeauflagen der Bundesbehörde zugenommen, zudem seien die den Qualitätssicherungskommissionen vorzulegenden Berichte gemäß § 9 (3) der BUB-Richtlinien mit einem erheblichen Verwaltungsaufwand verbunden.

Darüber hinaus wird die schlechte Vergütung der Substitution Opiat-abhängiger kritisiert. Trotz eines deutlich angestiegenen Aufwandes werde die Substitution weiterhin nur mit drei Euro bis 3,40 Euro pro Patient vergütet (Stand 2008). Mehrere Kammern sprechen sich für eine Abrechnungsziffer für die Take-home-Vergabe aus. Kritisiert wird zudem, dass die BtMVV zwar im Regelfall einen wöchentlichen Arzt-Patientenkontakt verlange, pro Quartal jedoch nur vier Beratungsgespräche abrechnungsfähig seien. Erschwerend kommt hinzu, dass bei Abrechnung der Substitutionspauschale zusätzlich erforderliche kurative Leistungen nicht berücksichtigt werden. Auch ist für die Einzelfallüberprüfungen, die die BUB-Richtlinien des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses regelhaft nach fünf Jahren verlangen (BUB-RL § 9 (5), keine Aufwandsentschädigung vorgesehen. Des Weiteren fehle es an einer angemessenen Honorierung der erforderlichen und zeitlich aufwendigen Laborkontrollen.

Der Arzt soll über Notwendigkeit entscheiden
In den Antworten der Kammern werden die BUB-Richtlinien des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses vielfältig kritisiert: So wird angemerkt, dass diese sich anhand wissenschaftlicher Kriterien nicht überprüfen ließen und vermutlich auch den Zweck verfolgten, die Zahl Substituierter zu beschränken. Auch fachlich seien ihre Regelungen mitunter völlig unangemessen: So vertreten einige Kammern die Ansicht, dass es allein dem Arzt – und nicht einer Einrichtung für die psychosoziale Begleitung – überlassen bleiben müsse, über die Notwendigkeit einer Substitution zu entscheiden. Eine Kammer schlägt vor, die in ihnen auf zwei Prozent aller Fälle festgelegten Routineüberprüfungen auf bloße Verdachtsfälle zu beschränken. Auch seien die Ausschlusskriterien für Beigebrauch zu eng gefasst. Sie führten in der jetzigen Form zu einer Hochschwelligkeit der Behandlung und zu einer Kriminalisierung substituierender Ärzte.

Es fehle vielerorts an Angeboten einer psychosozialen Begleitung Opiatabhängiger – auch dadurch werde nach Auskunft mehrerer Kammern die Substitution erschwert. Zudem seien die zu substituierenden Patienten aufgrund einer Zunahme des Drogenangebots sowie vermehrt feststellbarer psychiatrischer Begleiterkrankungen inzwischen schwieriger zu behandeln.

In einem dritten Teil der Befragung wurden die Lan­des­ärz­te­kam­mern nach der Einrichtung und Arbeit von Beratungskommissionen zur Substitution Opiatabhängiger gefragt. Während die Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer die Einrichtung solcher Kommissionen auf Kammerebene empfehlen, verlangen die BUB-Richtlinien von den Kassenärztlichen Vereinigungen die Einrichtung einer Qualitätssicherungskommission für die Versorgung von Kassenpatienten (BUB-RL § 9 (1). Fast die Hälfte der befragten Kammern (N = sieben) meldet zurück, dass sie eine eigene Beratungskommission zur Substitution eingerichtet haben, drei arbeiten mit den Qualitätssicherungskommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen zusammen, während die übrigen Kammern über keine eigene Kommission neben der KV verfügen.

Schließlich wurden die Lan­des­ärz­te­kam­mern auch um eine Bewertung des Vorschlags des 110. Deutschen Ärztetages (Drucksache V-95) gebeten, die Qualitätssicherung der Substitutionstherapie künftig vollständig in die Hände der Selbstverwaltungsgremien der Ärzteschaft zu legen. Während eine knappe Mehrheit dies befürwortet, sprechen sich drei Kammern gegen eine solche Regelung aus. Nur eine Minderheit sieht die Möglichkeit, die Qualitätssicherung auf die Kammern zu übertragen.

Die Befragung der Lan­des­ärz­te­kam­mern hat gezeigt, dass die Versorgung Opiatabhängiger in den letzten Jahren schwieriger geworden ist. Dies liegt sowohl an veränderten Rahmenbedingungen in der Qualitätssicherung und Vergütung als auch an einer sich verändernden Struktur der Klientel.

Der zunehmende Dokumentationsaufwand, verschlechterte Vergütungsbedingungen, vermehrte Aktivitäten der Strafverfolgungsbehörden, schwierige Vergaberegelungen für Urlaubszeit und Wochenenden, Probleme bei der Sicherstellung der psychosozialen Betreuung und ein wachsender Anteil schwer kranker Opiatabhängiger werden als Gründe aufgeführt, dass die Motivation von Ärzten, sich weiterhin dieser Aufgabe zu widmen, in den letzten Jahren abgenommen hat. In der Folge droht insbesondere in ländlichen Regionen eine deutliche Verschlechterung der Versorgungslage.

Richtlinien werden derzeit novelliert
Derzeit werden die Richtlinien der BÄK zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger novelliert. Dazu wurden inzwischen Vorschläge der Lan­des­ärz­te­kam­mern und der relevanten medizinischen Fachgesellschaften eingeholt und eine Expertenkommission eingesetzt, die sicherstellen soll, dass die Richtlinien den aktuellen Stand des medizinischen Wissens abbilden. Dieser wird nach dem entsprechenden Beschluss des Bundestages vom 28. Mai 2009 auch die kontrollierte Heroinvergabe einbeziehen. Die Novellierung der Richtlinien soll voraussichtlich bis zum Jahresende abgeschlossen sein.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(30): A 1508–10

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. medic. W. Kunstmann,
Bereichsleiter im Dezernat 1,
Bundes­ärzte­kammer,
Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin
E-Mail: wilfried.kunstmann@baek.de
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