ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2009Honorrarreform: Zwei Drittel zählen zu den Gewinnern

POLITIK

Honorrarreform: Zwei Drittel zählen zu den Gewinnern

Dtsch Arztebl 2009; 106(31-32): A-1543 / B-1322 / C-1291

Korzilius, Heike; Rieser, Sabine

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LNSLNS Die KBV hat die ersten Abrechnungsdaten aus 14 KVen ausgewertet. Das Honorarplus beträgt im ersten Quartal 2009 demnach rund 7,8 Prozent. Doch die Ergebnisse sind von KV zu KV und von Arztgruppe zu Arztgruppe sehr unterschiedlich – weshalb es vermutlich weiter Proteste geben wird.

Wie präsentiert man die Ergebnisse einer Honorarreform, die nach ersten Berechnungen zwei Drittel der Kollegen besserstellt und ein Drittel schlechter? Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), hat es bei der Vorlage der Abrechnungsergebnisse aus dem ersten Quartal 2009 am 26. Juli so formuliert: „Die absoluten Zahlen sind besser ausgefallen als erwartet. Sie dürfen aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass es vor Ort noch viele Probleme gibt, die wir lösen müssen.“

Gedämpfte Freude bei Andreas Köhler (links) und Carl-Heinz Müller: Der Honorarzuwachs ist nachweisbar, aber nicht alle profitieren wie erhofft. Fotos: Svea Pietschmann
Gedämpfte Freude bei Andreas Köhler (links) und Carl-Heinz Müller: Der Honorarzuwachs ist nachweisbar, aber nicht alle profitieren wie erhofft. Fotos: Svea Pietschmann
Demnach ist die Gesamtvergütung im ersten Quartal 2009 im Vergleich zum Vorjahresquartal um voraussichtlich 7,8 Prozent gestiegen. Hochgerechnet auf das ganze Jahr, werden die Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten schätzungsweise 31,6 Milliarden Euro an Honorar erhalten; im Jahr 2008 waren es 29 Milliarden Euro. In Ostdeutschland ist die Vergütung insgesamt auf rund 95 Prozent des Westniveaus angehoben worden.

Der durchschnittliche Honorarzugewinn je Praxis liegt in den 14 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die bereits Daten an die KBV geliefert haben, bei 7,4 Prozent. Es fehlen aber noch Angaben aus rund 50 000 Praxen. Die einzige Arztgruppe, die bei gesamtdeutscher Betrachtung verloren hat, sind die Orthopäden mit einem Honorarminus von vier Prozent. Ansonsten weichen die Ergebnisse sowohl zwischen den KVen als auch zwischen den Arztgruppen bundesweit erheblich voneinander ab.

Den vorläufigen Abrechnungsdaten zufolge erreichte Berlin mit 32,2 Prozent den höchsten Honorarzuwachs. Die dortigen Vertragsärzte und Psychotherapeuten hätten allerdings auch jahrelang weit unterdurchschnittlich verdient, erklärte Köhler. Das schlechteste Ergebnis verzeichnet mit 20,7 Prozent Baden-Württemberg (siehe Tabelle).

Die Honorarsteigerungen verteilen sich nach Angaben der KBV prozentual fast gleich auf den hausärztlichen (+10 Prozent) und den fachärztlichen (+9 Prozent) Versorgungsbereich. Betrachtet man die Veränderungen je Arztgruppe, zeigen sich allerdings Unterschiede: So haben Allgemeinmediziner und hausärztlich tätige Internisten quer durch die bislang berücksichtigten zwölf KVen rund sechs Prozent mehr Honorar erhalten, in Rheinland-Pfalz allerdings ein Prozent weniger und in Baden-Württemberg sogar zehn Prozent weniger. Dazu kommt, dass die Ergebnisse auch innerhalb der einzelnen Arztgruppe streuen, wie KBV-Vorstand Dr. med. Carl-Heinz Müller an Beispielen verdeutlichte: „Während in Sachsen-Anhalt beispielsweise 95 Prozent der Allgemeinmediziner einen Honorarzuwachs verzeichnen, gilt dasselbe leider nur für 14 Prozent ihrer Kollegen in Baden-Württemberg.“

Bundesweit reicht die Spanne der Honorarentwicklung je Arztgruppe von 24 Prozent bis zu +21 Prozent. Unter den Facharztgruppen profitierten im Vergleich Kardiologen (+21 Prozent), Nervenärzte, Neurologen und Psychiater (+18 Prozent) und Hautärzte (+13 Prozent) am stärksten.

Auffällig ist, dass die Reformgewinner ihre Honorarsteigerungen insbesondere durch Leistungen erzielten, die außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung bezahlt werden. Dieser Entwicklung will die KBV noch genauer nachgehen.

Viel diskutiert wurde zu Beginn der Honorarreform, ob die Regelleistungsvolumen (RLV) ausreichen werden. Den vorläufigen Ergebnissen aus dem ersten Quartal zufolge wurden sie im hausärztlichen Fachbereich durchschnittlich um etwa zwölf Prozent und im fachärztlichen um 14 Prozent überschritten. Während sie aber in Hessen zu zwei Prozent gar nicht ausgeschöpft wurden, betrug die Überschreitung in Westfalen-Lippe fast 27 Prozent.

Höchst unterschiedlich schätzten die KVen zudem die notwendigen Rückstellungen für Leistungen der antrags- und genehmigungspflichtigen Psychotherapie ein: In Mecklenburg-Vorpommern lag die Überschreitung bei elf Prozent, in Thüringen bei 21 Prozent, in Sachsen-Anhalt gar bei 63 Prozent. In anderen KVen stimmten die Planungen eher. Dass das Angebot ausgeweitet werde, sei ein gewünschter Effekt, betonte KBV-Vorstand Köhler. „Bei dieser Dynamik werden wir aber Probleme haben, die Leistungen in Zukunft zu vergüten.“

Freie Leistungen nahmen zu
Doch auch für andere sogenannte freie Leistungen, die nicht über die Regelleistungsvolumen gesteuert werden, aber aus der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung zu bezahlen sind, fehlt Geld, darunter für Akupunktur. Manche Steigerungen lassen auf gewisse Mitnahmeeffekte schließen, beispielsweise die bei den dringenden Besuchen um durchschnittlich 38 Prozent.

„Als Fazit bleibt festzuhalten: Wir befinden uns mitten auf der Strecke hin zu einer adäquaten Vergütung. Doch dieser Weg bleibt schwer und holprig. Die finanzielle Unterdeckung in der ambulanten Versorgung von 30 Prozent ist zudem nur teilweise behoben“, sagte Köhler. Die KBV verhandelt deshalb derzeit mit den Krankenkassen nach. So oder so gilt für Köhler mit Blick auf die gesamte Abrechnung 2009: „Wir haben das Ziel, dass keine KV verliert.“

Ob die ersten Abrechnungsergebnisse dazu führen werden, dass die anhaltenden Proteste der Vertragsärzte nachlassen, vermochte Köhler nicht zu sagen. Zumindest im Durchschnitt legen die Daten aus dem ersten Quartal 2009 aber nahe, dass es auch dort spürbaren Honorarzuwachs gibt, wo die stärksten Kritiker der Reform leben. Für Schleswig-Holstein liegen noch keine Zahlen vor. In Nordrhein verzeichnen zwei Drittel der Ärzte dagegen nach Angaben der dortigen KV Honorarsteigerungen gegenüber dem Vorjahresquartal. Die Honorarsumme erhöhte sich im ersten Quartal 2009 gegenüber dem Vergleichsquartal im Vorjahr um fast 76 Millionen Euro (+9,4 Prozent). „Wir als Vorstand betrachten die Ergebnisse mit einem lachenden und einem weinenden Auge“, kommentierte KV-Chef Dr. med. Leonhard Hansen kürzlich das Ergebnis (DÄ, Heft 30/2009). Denn trotz des Honorarzuwachses fehlen der KV 40 Millionen Euro bei der Gesamtvergütung (Grundlage der KBV-Berechnung sind deshalb rund 35 Millionen Euro). Ein Grund dafür ist, dass die Rückstellungen für Überschreitungen der RLV viel zu gering waren, ein zweiter liegt in der Unterdeckung der freien Leistungen. Die KV führt nach eigenen Angaben aber bereits Nachverhandlungen mit den Krankenkassen.

Auch der Vorstand der KV Bayerns erklärte am 22. Juli in München, es gebe mehr Gewinner als Verlierer durch die Honorarreform. Im Vergleich zum Vorjahresquartal stehen den Ärzten dort im ersten Quartal 2009 rund 42 Millionen Euro mehr zur Verfügung (+3,5 Prozent). Von 2007 auf 2008 hatte das Honorarvolumen der KV zufolge um sechs Prozent zugenommen. Eine Konvergenzregelung stellt derzeit sicher, dass Praxen, die aufgrund der Honorarreform von massiven Einbußen betroffen sind, nicht mehr als fünf Prozent verlieren. Nach Angaben der KV fallen darunter rund 1 100 der mehr als 9 000 Hausärzte und knapp 2 000 der rund 8 000 Fachärzte.

Gewinner auch in Bayern
Der KV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Axel Munte verteidigte dennoch die heftigen Proteste der niedergelassenen Ärzte in Bayern: „Die nicht vorhersehbaren Auswirkungen der Honorarreform haben die Menschen total verunsichert.“ Doch er mahnt auch zur Besonnenheit: „Wir dürfen nicht unser gutes Image zerstören, indem wir nur noch über Geld reden und von unserer sozialen Verantwortung nichts mehr zu sehen ist. Man muss noch deutlich den Albert Schweitzer neben dem Dagobert Duck erkennen können.“

Das sehen aber beileibe nicht alle Ärzte so. „Wir haben angesichts der massiven Proteste versucht, den Druck zu moderieren“, betonte Munte. „Aber Sie bleiben nun einmal nicht handlungsfähig gegen die Stimmung all Ihrer Mitglieder.“ Der bayerische Facharztverband hat denn auch bereits angekündigt, dass die Proteste weitergehen werden. Zu den Ergebnissen des ersten Quartals heißt es dort: „Den Ärzten wird mit diesem Geld das Maul gestopft bis nach der Wahl.“

Positiv fiel das Fazit des stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden der KV Bayerns, Dr. med. Gabriel Schmidt, zur Situation der Hausärzte in Bayern aus. Danach konnten Allgemeinärzte und praktische Ärzte im Durchschnitt 2,9 Prozent mehr Honorar verbuchen, hausärztlich tätige Internisten 4,4 Prozent, Kinderärzte sechs Prozent.

KV-Chef Munte wiederum hat eingeräumt, „dass vor allem spezialisierte Fachärzte, die belegärztlich tätig sind und hochwertige Operationen anbieten, negativ betroffen sind“. Dazu gehörten Anästhesisten, operativ tätige Orthopäden und Urologen, Kardiologen, Neurochirurgen, Radiologen mit CT und MRT sowie physikalisch-rehabilitative Mediziner. Die Kardiologen hätten beispielsweise in der Vergangenheit viele Leistungen über Strukturverträge abgerechnet, deren Punktwerte höher gelegen hätten als der geltende Orientierungswert von 3,5 Cent. Diese Verträge seien mit dem Start der Honorarreform gekündigt worden. Insbesondere bei den Anästhesisten habe aber eine Anpassung der RLV extreme Verluste verhindern können.

Die KV Bayerns hat sich nach eigenen Angaben mit den Krankenkassen darauf verständigt, dass beide Seiten sich an der Finanzierung der Konvergenzregelung beteiligen. Die Mittel dafür stammen unter anderem aus den Rückstellungen und nicht ausgeschöpften RLV.

Wenig Grund zur Zufriedenheit sieht derzeit Dr. med. Achim Hoffmann-Goldmayer, Vorstandsvorsitzender der KV Baden-Württemberg: „Bei einer Honorarentwicklung von 20,7 Prozent im Vergleich zum Vorjahresquartal waren die Proteste der Ärzte mehr als berechtigt.“ Zwar lägen noch keine endgültigen Zahlen vor, es zeichne sich aber ab, dass es viel mehr Verlierer als Gewinner gebe. „Nur die Konvergenzregelung verhindert derzeit existenzbedrohende Honorarverluste für Arztpraxen“, erklärte Hoffmann-Goldmayer. Sobald die endgültigen Abrechnungsergebnisse vorlägen, müsse die KV gemeinsam mit den Krankenkassen und der Politik Lösungen finden. „Wir gehen fest davon aus, dass die Honorarverluste ausgeglichen werden, wie von der Politik zugesagt“, betonte der KV-Chef. Auch die Ärzte in Baden-Württemberg müssten am durchschnittlichen Honorarzuwachs der Ärzte in Deutschland teilhaben. Dieser lag in Baden-Württemberg zumindest im Vergleich der Jahre 2007 und 2008 bei 6,5 Prozent.
Heike Korzilius, Sabine Rieser
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