ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2009Chronische Hepatitis B: Resistenzen vermeiden

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Chronische Hepatitis B: Resistenzen vermeiden

Dtsch Arztebl 2009; 106(31-32): A-1576

Warpakowski, Andrea

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Foto: Gilead Sciences
Foto: Gilead Sciences
Die europäischen Leitlinien empfehlen, für die Erstlinientherapie hochpotente Substanzen zu verwenden.

Die Lebensqualität und das Überleben bei chronischer Hepatitis B (HBV) verbessern, indem die Krankheitsprogression zu Zirrhose, dekompensierter Zirrhose, Lebererkrankung im Endstadium sowie hepatozellulärem Karzinom und Tod verhindert wird – so lautet das therapeutische Ziel der aktuellen europäischen Therapieleitlinien der European Association for the Study of the Liver (EASL-Guidelines; J Hepatol 2009; 50: 227–42). Erreicht werden kann das mit einer anhaltenden Unterdrückung der HBV-Replikation.

Dabei ist der ideale Endpunkt einer Hepatits-B-Therapie nach den Worten von Prof. Dr. med. Jörg Petersen (Hamburg) der dauerhafte HBsAG-Verlust oder die Serokonversion zu Anti-HBs. Das sei mit modernen Nukleosidanaloga wie Tenofovir (Viread®) nach einem Jahr Behandlung bei drei Prozent der Patienten der Fall – und somit bei vergleichbar vielen Patienten, die mit Interferon behandelt werden können. Bei HBeAG-positiven Patienten ist die dauerhafte HBe-Serokonversion ein zufriedenstellender Endpunkt. Bei Patienten, die keine HBe-Serokonversion erreichen sowie bei HBe-negativen Patienten sollte das Therapieziel sein, die HBV-DNA dauerhaft unter die Nachweisgrenze zu halten.

Priv.-Doz. Dr. med. Heiner Wedemeyer berichtete, dass die europäischen Leitlinien für HbeAG- positive und HBeAG-negative Patienten den Therapiebeginn bei einer Viruslast von > 2 000 IU/ml vorsähen (das entspreche 104 HBV-DNA-Kopien/ml) und/oder erhöhten Leberwerten empföhlen. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) aus dem Jahr 2007 forderten für einen Therapiestart noch > 104 HBV-DNA-Kopien/ml und zusätzlich um das mehr als Zweifache erhöhte Leberwerte (Cronberg M et al.; Z Gastroenterol 2007; 45: 1–50).

Ging es nach den Worten von Wedemeyer in den DGVS-Leitlinien noch um Resistenzmanagement, fordern die EASL-Guidelines nun eine konsequente Resistenzvermeidung. Aus diesem Grunde empfiehlt die EASL für die First-Line-Therapie hochpotente Substanzen mit hoher Resistenzbarriere als Monotherapie, und zwar das Nukleotidanalogon Tenofovir und das Nukleosidanalogon Entecavir.

Für Tenofovir (seit 2008 für die Therapie der chronischen Hepatitis B und seit 2002 für die HIV-Therapie zugelassen) liegen von zwei Zulassungsstudien 72-Wochen-Daten vor: 91 Prozent der HbeAG-positiven Patienten (Heathcote J et al. 43rd EASL 2008; Abstract 72) und 79 Prozent der HBeAG-negativen Patienten (Marcellin P et al. 43rd EASL 2008; Abstract 57) hatten zu diesem Zeitpunkt eine nicht nachweisbare Viruslast. Eine Resistenz konnte nach 96 Wochen bisher bei keinem Patienten, der Tenofovir als Erstlinientherapie erhielt, nachgewiesen werden (Snow-Lampert A et al. Hepatology 2008; 48: 745A).

Die HBV-DNA sollte das erste Mal zwölf Wochen nach Therapiebeginn und danach alle zwölf bis 24 Wochen kontrolliert werden. Dabei sollte mittels Real-Time-PCR die HBV-DNA nicht mehr nachweisbar sein (< 10 bis 15 IU/ml), um Resistenzen zu vermeiden. Solange die Patienten nicht HBsAG-negativ sind, müssen die Patienten die Tabletten weiter einnehmen. Ob eventuell nach vier bis fünf Jahren ein Auslassversuch gemacht werden kann, da nach dieser Zeit eine dauerhafte Kontrolle der Virusvermehrung erreicht sein könnte, muss Wedemeyer zufolge in großen Studien untersucht werden.
Andrea Warpakowski

Symposium „Therapie der chronischen Hepatitis B – ein Paradigmenwechsel?“ im Rahmen des 115. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden, Veranstalter: Gilead Sciences
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