ArchivDeutsches Ärzteblatt PP8/2009Bekanntmachungen: Vereinbarung gemäß § 85 Abs. 2 Satz 4 und § 43a SGB V über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Bekanntmachungen: Vereinbarung gemäß § 85 Abs. 2 Satz 4 und § 43a SGB V über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen

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LNSLNS (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung)
(Anlage 11 zu den Bundesmantelverträgen)

zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), K. d. ö. R., Berlin, – einerseits – und dem GKV-Spitzenverband (GKV-SV), K. d. ö. R., Berlin, – andererseits –

§ 1
Grundsatz

(1) Diese Vereinbarung dient der Förderung einer qualifizierten interdisziplinären sozialpsychiatrischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Im Vordergrund steht dabei der gezielte Aufbau solcher Behandlungsangebote, die für eine sinnvolle kontinuierliche Betreuung der betroffenen Patienten erforderlich sind, im Katalog der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen jedoch nicht aufgeführt werden. Die Vertragspartner erfüllen damit zudem den in § 85 Abs. 2 Satz 4 und § 43a SGB V vorgegebenen gesetzlichen Auftrag. Hierdurch soll vorwiegend bei komplexen sozialpädiatrischen und psychiatrischen Behandlungsproblemen insbesondere die ambulante ärztliche Betreuung und Behandlung als Alternative zur stationären Versorgung und anderen institutionellen Betreuungsformen ermöglicht werden.
(2) Die sozialpsychiatrische Behandlung nach dieser Vereinbarung ist bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres des Patienten aufzunehmen. Zu einem späteren Zeitpunkt begonnene Behandlungen sind nicht Gegenstand dieser Vereinbarung. Eine Fortführung einer nach Satz 1 aufgenommenen sozialpsychiatrischen Behandlung nach dieser Vereinbarung über die Vollendung des 21. Lebensjahres des Patienten hinaus ist nur unter Angabe einer besonderen Begründung möglich.
§ 2
Teilnehmende Ärzte

An dieser Vereinbarung können Ärzte teilnehmen, die die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Kinder- und Jugendpsychiater erworben haben sowie Kinderärzte, Nervenärzte und Psychiater mit entsprechender Qualifikation, d. h. mit mindestens zweijähriger Weiterbildung im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie, wenn sie die in den §§ 3 und 4 genannten Voraussetzungen erfüllen und sich gegenüber einer Kassenärztlichen Vereinigung verpflichten, eine qualifizierte sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen im Sinne dieser Vereinbarung sicherzustellen.

§ 3
Kooperation mit komplementären Berufen

(1) Der an dieser Vereinbarung teilnehmende Arzt muss die interdisziplinäre Zusammenarbeit medizinischer, psychologischer, pädagogischer und sozialer Dienste gewährleisten. Hierdurch müssen – zusätzlich zu den in der vertragsärztlichen Versorgung abrechnungs- und verordnungsfähigen Leistungen – die im Anhang zu dieser Vereinbarung aufgeführten Leistungsbereiche und Tätigkeitsfelder sichergestellt werden.
(2) Für die sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen sollen dem Praxisteam mindestens ein Heilpädagoge und ein Sozialarbeiter bzw. eine entsprechende Zahl von Mitarbeitern mit jeweils vergleichbaren Qualifikationen wie Fachschul-, Fachhochschul- oder Hochschulabschluss mit kinder- und jugendpsychiatrischer bzw. therapeutischer Zusatzqualifikation angehören. Die vertraglich vereinbarte Arbeitszeit des Heilpädagogen und des Sozialarbeiters im Praxisteam soll zusammen mindestens der von 1,5 Vollzeitkräften entsprechen. Dies ist jeweils auf einen Arzt bezogen. Sind mehrere Ärzte einer Praxis im Rahmen der SPV tätig, ist die Anzahl der nicht ärztlichen Mitarbeiter angemessen zu erhöhen. Für die genannten nicht ärztlichen Mitarbeiter müssen mindestens zwei eigene, abgeschlossene Arbeitsräume in der Praxis zur Verfügung stehen.
(3) Sind Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Sprachtherapeuten (Logopäden), Ergotherapeuten oder Physiotherapeuten in der Praxis nicht beschäftigt, hat der teilnehmende Arzt der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung unter Bezeichnung von Namen und Anschrift nachzuweisen, dass er mit den betreffenden komplementären Berufen im Bedarfsfall kooperiert.
(4) Der an dieser Vereinbarung teilnehmende Arzt hat sicherzustellen, dass neben der kontinuierlichen Absprache im Praxisteam zusätzlich in regelmäßigen Abständen, mindestens jedoch einmal im Monat, patientenorientierte Fallbesprechungen unter Einbeziehung der in den Abs. 2 und 3 genannten komplementären Berufe stattfinden.

§ 4
Sonstige Aufgaben des teilnehmenden Arztes

Der an dieser Vereinbarung teilnehmende Arzt ist zur kontinuierlichen Zusammenarbeit mit den übrigen an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzten und – soweit erforderlich – zu deren konsiliarischer Beratung verpflichtet. Dies betrifft insbesondere die regelmäßige Abstimmung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens mit dem behandelnden Arzt.

§ 5
Antragsverfahren

(1) Voraussetzung für die Teilnahme an dieser Vereinbarung ist ein entsprechender Antrag an die für den Sitz des Antragstellers zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Dem Antrag sind die Nachweise für die Erfüllung der in § 3 genannten Voraussetzungen sowie eine Erklärung beizufügen, nach der sich der Antrag stellende Arzt verpflichtet, die in dieser Vereinbarung aufgeführten Anforderungen zu erfüllen und eine umfassende sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern und Jugendlichen nach den Regeln der ärztlichen Kunst für die von ihm betreuten Patienten sicherzustellen. Die Teilnahme an dieser Vereinbarung ist unabhängig von der Teilnahme an der hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgung. Ärzte, die bereits an bisherigen regionalen Sozialpsychiatrie-Vereinbarungen teilnehmen, können auf deren formlose schriftliche Erklärung gegenüber der am Arztsitz zuständigen Kassenärztliche Vereinigung, dass sie die Voraussetzungen zur Teilnahme an dieser Vereinbarung erfüllen, ohne erneutes Antragsverfahren zur Teilnahme an dieser Vereinbarung zugelassen werden.
(2) Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung entscheidet über den Antrag nach Prüfung des Vorliegens der in § 3 genannten Voraussetzungen.
(3) Der an dieser Vereinbarung teilnehmende Arzt hat die zuständige Kassenärztliche Vereinigung über alle Änderungen zu informieren, welche die Erfüllung der in § 3 genannten Voraussetzungen betreffen.
(4) Die Kassenärztliche Vereinigung informiert die jeweiligen Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und den GKV-SV in regelmäßigen Abständen, mindestens aber jährlich, über die Namen und Anschriften der an dieser Vereinbarung teilnehmenden Ärzte.

§ 6
Vergütung der Tätigkeit der nicht ärztlichen Mitarbeiter

(1) Werden im Rahmen der sozialpsychiatrischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen Leistungen erbracht, die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgeführt sind, so werden diese Leistungen nach den entsprechenden Leistungsansätzen vergütet. Dies gilt auch für Leistungen der nicht ärztlichen Mitarbeiter, wenn der Arzt diese anordnet, fachlich überwacht und der Mitarbeiter zur Erbringung der ihm übertragenen Hilfeleistungen qualifiziert ist.
(2) Zur Erstattung des besonderen Aufwandes, welcher im Rahmen der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit der multiprofessionellen Betreuung von Patienten nach Maßgabe dieser Vereinbarung verbunden ist, wird dem an dieser Vereinbarung teilnehmenden Arzt zusätzlich zu den nach dem EBM abrechnungsfähigen Leistungen eine Kostenpauschale gemäß Anlage 2 je Behandlungsfall vergütet. Damit werden insbesondere die Kosten abgegolten, die dem Arzt für die Beschäftigung der unter § 3 Abs. 2 aufgeführten Mitarbeiter entstehen. Deren Tätigwerden in der Praxis des Arztes ist für eine umfassende ambulante sozialpsychiatrische Versorgung essenziell.
(3) Voraussetzung für die Vergütung der Pauschale nach Abs. 2 ist, dass der abrechnende Arzt auf dem Abrechnungsschein auch unter Angabe der Diagnose bestätigt, dass bei dem betreffenden Patienten eine psychische Erkrankung, Behinderung oder Konfliktsituation mit fortgesetztem Interventionsbedarf unter Einbeziehung komplementärer Dienste vorgelegen hat.
(4) Der an dieser Vereinbarung teilnehmende Arzt hat den Patienten bzw. dessen Eltern vor Aufnahme der Behandlung gemäß dieser Vereinbarung zu befragen, ob bereits eine laufende sozialpsychiatrische Behandlung in Sozialpädiatrischen Zentren, Psychiatrischen Institutsambulanzen oder anderen sozialpsychiatrischen Einrichtungen in Anspruch genommen wird. Das Ergebnis der Befragung ist zu dokumentieren. Sofern die Befragung ergibt, dass bereits eine laufende sozialpsychiatrische Behandlung in Sozialpädiatrischen Zentren, Psychiatrischen Institutsambulanzen oder anderen sozialpsychiatrischen Einrichtungen in Anspruch genommen wird, besteht vor deren Beendigung kein Anspruch auf eine Versorgung und Vergütung im Rahmen dieser Vereinbarung.

§ 7
Evaluation

Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung werden die Ergebnisse dieser Vereinbarung zur Qualitätssicherung gemeinsam erfassen und auswerten. Die Evaluation wird mindestens ein Jahr, höchstens zwei Jahre nach Abschluss der Vereinbarung einvernehmlich von den Vertragspartnern durchgeführt und nach weiteren fünf Jahren wiederholt.
Grundlage dieser Evaluation ist eine zwischen den Vertragspartnern abgestimmte, standardisierte EDV-Dokumentation, mit welcher die an der Vereinbarung beteiligten Ärzte/Praxen und – mit einem separaten Dokumentationsbogen – die Patienten bzw. deren Bezugspersonen befragt werden.
Die an dieser Vereinbarung teilnehmenden Vertragsärzte verpflichten sich zur Beteiligung an der Evaluation und stellen dazu in pseudonymisierter Form die geforderten Angaben zu den Patienten, zur Durchführung der Maßnahmen und zu den Ergebnissen der Behandlung zur Verfügung.
Die Ergebnisse der Evaluation werden den Vertragspartnern und den teilnehmenden Ärzten zur Verfügung gestellt.
Das Nähere zu den Inhalten und zum Verfahren der Dokumentation, zur Datenübermittlung, zur Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen und zur Evaluation der Ergebnisse werden die Vertragspartner bis zum 31. Juli 2009 in einer separaten Anlage zu dieser Vereinbarung bestimmen.

§ 8
Beendigung oder Widerruf der Teilnahme
an der Vereinbarung

(1) Die Teilnahme an dieser Vereinbarung endet
a) mit der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit,
b) mit dem Ablauf des Kalendervierteljahres, in dem der Vertragsarzt seine Tätigkeit nach dieser Vereinbarung einstellt,
c) mit der Feststellung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung, dass die in dieser Vereinbarung festgelegten Erfordernisse durch den Arzt oder das Praxisteam nicht oder nicht mehr erfüllt werden.
(2) Die Genehmigung zur Teilnahme an der Vereinbarung ist mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres durch die Kassenärztliche Vereinigung zu widerrufen, wenn aufgrund einer Qualitätsprüfung im Einzelfall (Stichprobe) gemäß den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 135 Abs. 3 SGB V festgestellt wurde, dass die ordnungsgemäße Durchführung der Vereinbarung nicht mehr gewährleistet ist.

§ 9
Inkrafttreten

(1) Die Vereinbarung tritt am 1. Juli 2009 in Kraft.
(2) Diese bundesmantelvertragliche Regelung tritt an die Stelle ggf. bestehender Vereinbarungen auf Landesebene, ohne dass es einer vorherigen Kündigung bedarf.
(3) Abweichend von (Abs. 2) gelten vor dem 1. Juli 2009 auf Landesebene vereinbarte Verträge zur sozialpsychiatrischen Versorgung weiter, wenn sich die Kassenärztliche Vereinigung und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich dafür aussprechen.



Anlage 1
zur Vereinbarung gemäß § 85 Abs. 2 Satz 4 und § 43a SGB V über besondere Maßnahmen zur Verbesserung
der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung)
Leistungsbereiche und Tätigkeitsfelder, die vom an der Vereinbarung teilnehmenden Arzt sicherzustellen sind:

I. Diagnostik

1. Neuropsychiatrische Diagnostik unter Einbeziehung aller klinisch relevanten somatischen Befunde.
2. Umfassende Diagnostik der Entwicklung und des Sozialverhaltens einschließlich der Verhaltensbeobachtung im sozialen Umfeld.
3. Interaktions- und Beziehungsdiagnostik einschließlich biographischer Anamnese mit Beobachtung des Patienten im Kontakt mit seinen Bezugspersonen und seiner Umwelt.
4. Spezifische Testdiagnostik unter besonderer Berücksichtigung der jeweiligen Entwicklungsstörung, Erkrankung oder Behinderung.

II. Therapie

1. Erstellen von individuellen Therapieplänen unter Einbeziehung der jeweils erforderlichen ärztlichen und nicht ärztlichen Maßnahmen.
2. Koordination und verantwortliche Begleitung des therapeutischen Prozesses.
3. Beratung der Bezugspersonen, ggf. mit Anleitung zur Verhaltensänderung.
4. Sozialberatung des Patienten und seiner Bezugspersonen.
5. Intervention bei psychosozialen Krisen einschließlich der erforderlichen Kontaktaufnahmen, z. B. zu Behörden und Schulen.
6. Heilpädagogische und soziotherapeutische Maßnahmen.
7. Psychotherapeutische Maßnahmen.
8. Entwicklungstherapeutische Maßnahmen (z. B. Ergotherapie, Logopädie).

III. Mindestanzahl der Patientenkontakte

Voraussetzung zur Abrechnung der Pauschale nach § 6 Abs. 2 dieser Vereinbarung sind im Behandlungsfall mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt sowie mindestens ein SPV-Mitarbeiter-Patienten-Kontakt zuzüglich eines weiteren Kontaktes, der als

Arzt-Patienten-Kontakt
oder
Arzt-Eltern-Kontakt
oder
SPV-Mitarbeiter-Patienten-Kontakt

erbracht werden kann.



Anlage 2
zur Vereinbarung gemäß § 85 Abs. 2 Satz 4 und § 43a SGB V über besondere Maßnahmen zur Verbesserung
der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung)
(1) Zur Erstattung des besonderen Aufwandes gemäß § 6 Abs. 2 der Vereinbarung wird dem vollzeitlich tätigen und an dieser Vereinbarung teilnehmenden Arzt zusätzlich zu den nach dem EBM abrechnungsfähigen Leistungen eine Kostenpauschale in Abhängigkeit von der Anzahl der nach der Vereinbarung im Quartal erbrachten Behandlungsfälle vergütet:
a. Soweit die Zahl der nach der Vereinbarung erbrachten Behandlungsfälle je Praxis im Quartal 400 Behandlungsfälle nicht übersteigt, gelten für die Kostenpauschale nach Satz 1 folgende gestaffelte Vergütungen:
   – 163,00 Euro für den 1. bis zum 350. Behandlungsfall
   – 122,25 Euro ab dem 351. Behandlungsfall.
b. Die in a. genannte Obergrenze von 400 Behandlungsfällen im Quartal kann aus Gründen der Sicherstellung der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen durch die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam modifiziert werden.
c. Auf nicht vollzeitig tätige Ärzte finden die Obergrenzen nach a. und b. anteilig entsprechend ihres Tätigkeitsumfanges Anwendung.
(2) Für jeden weiteren sozialpsychiatrisch zugelassenen Arzt, der in der Praxis tätig ist, erhöhen sich die Fallzahlgrenzen der Behandlungsfälle nach Abs. 1 um 80 vom Hundert. Für nicht vollzeittätige Ärzte findet die Erhöhung anteilig entsprechend des Tätigkeitsumfangs statt.
(3) Das Nähere zum Verfahren der Rechnungslegung und zur Feststellung der sich entsprechend der Anzahl der im Quartal je Praxis erbrachten Behandlungsfälle nach § 1 ergebenden quotierten Vergütung je Kostenpauschale vereinbaren die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam.
Die Vergütung der Kostenpauschalen nach Abs. 1 erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Soweit die Erstattung des besonderen Aufwandes gemäß § 6 Abs. 2 der Vereinbarung vor dem 1. Juli 2009 teilweise oder ganz aus
der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erfolgte, treffen die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam eine Regelung zur entsprechenden Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.

Die Veröffentlichung steht unter dem Vorbehalt der Unterzeichnung des Vertrages; das Unterschriftsverfahren wird derzeit durchgeführt.
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