ArchivDeutsches Ärzteblatt PP8/2009Schizophrene Erkrankungen: Durchaus korrigierbar

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Schizophrene Erkrankungen: Durchaus korrigierbar

Goddemeier, Christof

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Bei schizophrenen Erkrankungen sind insbesondere Verfahren aus der kognitiven Verhaltenstherapie wirksam. Foto: iStockphoto
Bei schizophrenen Erkrankungen sind insbesondere Verfahren aus der kognitiven Verhaltenstherapie wirksam. Foto: iStockphoto
Das diesjährige „Symposium Schizophrenie“ beschäftigte sich mit Ursachen und Behandlungs-möglichkeiten der Wahnvorstellungen.

Ein Prozent der Bevölkerung erkrankt nach Schätzungen von Experten mindestens einmal im Leben an Schizophrenie. In Deutschland sind dies allein etwa 800 000 Menschen. Das diesjährige Symposium Schizophrenie am Freiburger Universitätsklinikum beschäftigte sich aus diesem Grund vor allem mit den Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten.

Welchen Stellenwert psychosoziale Therapien in der Behandlung schizophrener Störungen einnehmen, führte Prof. Dr. Stefan Klingberg, Diplom-Psychologe an der Tübinger Universitätsklinik, aus. In den letzten 20 Jahren hat sich gezeigt, dass bei schizophrenen Erkrankungen insbesondere Verfahren aus dem Spektrum der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) wirksam sind. Internationale Leitlinien empfehlen daher zusätzlich zur Pharmakotherapie KVT für die Routineversorgung schizophren Erkrankter. Dabei dienen verhaltenstherapeutische Interventionen neben der Psychoedukation vor allem der Verhütung eines Rückfalls und der Reduktion sogenannter Positivsymptome.

Patienten schildern häufiger Gedanken als Beobachtungen
So erweist ein Wahn sich nicht immer als unkorrigierbar, wie man früher annahm. Vielmehr ist die „Möglichkeit des Zweifels, die Fähigkeit zu (...) kritischer Distanzierung und Korrektur vielen an Schizophrenie Erkrankten im Beginn und auch in späteren Stadien gegeben“ (G. Huber und G. Gross 1977). Bekannt ist, dass zur Entstehung eines Wahns fragile kognitive Schemata beitragen. Das kognitive Modell des Wahns (Blackwood, NJ et al. 2001) geht davon aus, dass eine verzerrte Wahrnehmung über die Bereitschaft, voreilig Schlüsse zu ziehen, und die verminderte Fähigkeit, sich in andere hineinzuversetzen, zur wahnhaften Überzeugung führt. Wahnhafte Patienten schildern vor allem Gedanken und Überzeugungen und wenig Beobachtungen. Experimenten zufolge scheinen Patienten weniger Informationen zu sammeln als Gesunde, bevor sie Schlüsse ziehen. Kognitive Verhaltenstherapie persistierender Positivsymptomatik macht sich diese Erkenntnisse zunutze.

In einer auf mindestens neun Monate mit mindestens 20 Sitzungen angelegten Einzeltherapie werden die Patienten vor allem ermuntert, die Richtigkeit ihrer Überzeugungen zu überprüfen. Dabei ist es hilfreich, Wahrnehmung, Gedanken, Gefühle, Verhalten und soziale Auswirkungen klar voneinander zu unterscheiden. Bei der besonderen Gestaltung der Beziehung zu diesen Patienten ist es wichtig, Konfrontation zu vermeiden und den emotionalen Gehalt des Wahns zu beachten.

Aktuelle Studien zeigen einen moderaten Effekt der KVT über die Pharmakotherapie hinaus. Eine multizentrische Studie untersucht derzeit die Wirksamkeit von KVT im Vergleich mit supportiver Behandlung. Hinsichtlich Komplikationen, wie Symptomverschlechterung, suizidale Krise und Suizidversuch, unterscheiden sich beide Gruppen nicht signifikant. Weitere Ergebnisse sind Ende 2010 zu erwarten. Obwohl KVT zur Rückfallverhütung bei schizophren Erkrankten gut evaluiert ist, ist sie in der Praxis häufig unzureichend implementiert. Dr. Werner Kissling, München, wies in seinem Vortrag über „Integrierte Versorgungskonzepte der Schizophrenie“ auf die hohe Rückfall- und Wiederaufnahmerate bei schizophrenen Patienten hin. Der gesetzlich geregelte Anspruch der Versicherten werde auf eine „bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung“ bei vielen ambulanten Patienten nicht erfüllt, weil etwa Psychoedukation nicht kostendeckend angeboten werden könne. Es sei nicht zu erwarten, dass die Budgets für die Versorgung chronisch psychisch Kranker in absehbarer Zeit erhöht werden. Eine Möglichkeit, diese Lücke zu schließen, seien spezielle Verträge mit den Kostenträgern.

Das „Münchener Modell“ sieht etwa eine Differenzialdiagnose der Noncompliance, Psychoedukation, Medikamenteneinnahme-Training, Hausbesuche, Erinnerungssysteme, Bonusanreize, sozialpädagogische Maßnahmen und Freizeitangebote vor. 18 Monate nach Beginn der Maßnahme sank die Anzahl der Krankenhaustage um 73 Prozent. Zusätzlichen Kosten von circa 1 250 Euro pro Patient pro Jahr stehen so Einsparungen von etwa 6 600 Euro pro Patient pro Jahr gegenüber. Im Rahmen des Disease Managements haben Verträge zur integrierten Versorgung in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen. 2008 betrafen 78 von circa 5 000 solcher Verträge die Versorgung psychisch Kranker. Kissling zufolge ist eine bedarfsgerechte Versorgung dieser Patienten kostendeckend nur noch im Rahmen integrierter Versorgungsverträge sichergestellt.
Christof Goddemeier
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