ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2009Codierqualität in den Krankenhäusern: Unberechtigte Vorwürfe

POLITIK

Codierqualität in den Krankenhäusern: Unberechtigte Vorwürfe

Dtsch Arztebl 2009; 106(33): A-1596 / B-1372 / C-1340

Fiori, Wolfgang; Brüning, Kristina; Bunzemeier, Holger; Roeder, Norbert

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In betrügerischer Absicht „teurer“ zu codieren, als es den Tatsachen entspricht, wirft der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen den Kliniken vor. Foto: iStockphoto
In betrügerischer Absicht „teurer“ zu codieren, als es den Tatsachen entspricht, wirft der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen den Kliniken vor. Foto: iStockphoto
Behauptungen der Kostenträger, wonach die Krankenhäuser im großen Stil falsch abrechnen, sind nicht haltbar.

Glaubt man der Berichterstattung einzelner Medien, so bereichert sich ein Großteil der Krankenhäuser in betrügerischer Absicht auf Kosten des Gemeinwohls. Abrechnungsbetrug im großen Stil, lautet der Vorwurf. Nach eigenen Angaben stellen der Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) in Berlin-Brandenburg, die AOK in Hessen und die Techniker-Krankenkasse in Thüringen in mehr als 50 Prozent der geprüften Fälle eine überhöhte Krankenhausrechnung fest. In vielen Fällen handele es sich um „Upcoding“. Die Kliniken versuchten, „teurere Leistungen abzurechnen, als sie tatsächlich erbracht hätten“, behauptete der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund (MDS) gegenüber „Spiegel-Online“. Der MDS-Statistik zufolge seien die „frisierten“ Rechnungen um durchschnittlich 500 Euro zu hoch. „Offizielle Angaben zum Gesamtschaden macht der MDK aber nicht – auch weil er nur etwa zehn Prozent aller Krankenhausrechnungen kontrolliert.“ Die Techniker-Krankenkasse in Thüringen kommt zum Schluss, dass die Zahlen eindrucksvoll belegten, „dass auch fünf Jahre nach Einführung der Fallpauschalen weiterhin eine intensive Überprüfung der Krankenhausabrechnungen durch den MDK notwendig und wirtschaftlich zwingend geboten“ sei. Die vom Gesetzgeber zur Eindämmung der Prüfquoten eingeführte und kürzlich erhöhte Aufwandspauschale wird von den Krankenkassen vor diesem Hintergrund als Zumutung empfunden.

Aber: Strafanzeigen oder Stichprobenprüfungen nach § 17 c Krankenhausfinanzierungsgesetz, die die Option von Strafzahlungen bei vorsätzlich zu hoch abgerechneten Fällen ermöglichen, kommen so gut wie nie vor. Bei mehr als 50 Prozent an „frisierten“ und überhöhten Rechnungen wäre doch schon ein enormes kriminelles Potenzial zu erwarten. Es ist an der Zeit, die medienwirksamen Zahlen zu hinterfragen.

Prüfquoten unverändert hoch
Viele Kostenträger nutzen zur Identifikation von Fällen mit Rechnungskürzungspotenzial einschlägige Prüfsoftware. Dabei sind die Prüfalgorithmen inzwischen äußerst ausgefeilt, sodass davon ausgegangen werden darf, dass der überwiegende Anteil der Fälle mit Rechnungskürzungspotenzial auch einer Einzelfallprüfung unterzogen wird. Weder die Einführung der Sechswochenfrist noch die der Aufwandspauschale haben zu einer Reduktion der Prüfquoten geführt. Die Prüfquoten liegen seit Jahren auf einem hohen Niveau von knapp über zehn Prozent aller Krankenhausfälle; insgesamt werden damit in Deutschland jährlich mehr als 1 500 000 Einzelfallprüfungen durchgeführt.

Untersuchungen im Rahmen einer von medinfoweb.de publizierten Umfrage im Frühjahr 2008, in der 121 Kliniken aus 14 Bundesländern Aussagen zu Rechnungsprüfungen machten, ergaben, dass in 36 Prozent der Fälle die Ergebnisse der Prüfung zugunsten der Kostenträger ausfielen (bei einer Prüfquote für stationäre Behandlungsfälle von 10,3 Prozent). Die Diskrepanz zu den von MDK und Kostenträgern angegebenen „Erfolgsquoten“ von 40 bis mehr als 50 Prozent dürfte im Wesentlichen auf den Unterschied zwischen Erstbegutachtung und Ergebnis nach Widerspruch des Krankenhauses zurückzuführen und Ausdruck derzeitiger Begutachtungspraxis sein.

Die häufigsten Gründe für Einzelfallprüfungen sind aber nicht Falschabrechnungen (Codierung), sondern Überprüfungen von Notwendigkeit und Umfang der erbrachten Leistungen (primäre und sekundäre Fehlbelegung). Diese Ergebnisse werden durch die Umfrage im Rahmen des Krankenhaus-Barometers 2008 auf Grundlage von 347 Krankenhäusern gestützt. Hier stellten die Prüfungen der korrekten Abrechnung nur 23 Prozent aller Einzelfallprüfungen dar (bei vergleichbarer Prüfquote von 10,8 Prozent aller Krankenhausfälle). Da sich darunter auch Prüfungen der Indikation spezieller Leistungen finden (zum Beispiel off-label use bei Zusatzentgelten), dürfte die Quote der reinen Abrechnungsprüfungen noch niedriger liegen. Es ist damit zunächst festzustellen, dass bei einer Prüfquote von 10,8 Prozent und einem Anteil von weniger als 23 Prozent Prüfungen auf Falschabrechnung, bei „nur“ circa 2,5 Prozent aller Rechnungen der Verdacht auf eine frisierte Rechnung bestehen kann.

Begutachtungen des MDK zu Fragen der korrekten Abrechnung gehen wesentlich seltener zugunsten der Kostenträger aus als Prüfungen zu Art und Umfang der Leistungen. Die „Erfolgsquote“ für die Kostenträger liegt deutlich unter 20 Prozent. Bei einer hoch geschätzten „Erfolgsquote“ (das heißt vorliegender Falschabrechnung) von 20 Prozent kann daher geschlossen werden, dass allenfalls 0,5 Prozent aller abgerechneten Fälle zuungunsten der Kostenträger falsch sind. Die Frage, wie viel Prozent der Rechnungen zugunsten der Kostenträger falsch zu niedrig sind, lässt sich nicht genau beantworten. Im Hinblick auf die niedrige Reliabilität, die weiterhin bestehenden unterschiedlichen Interpretationen der der Abrechnung zugrunde liegenden Codierrichtlinien und die Ergebnisse der
wenigen Stichprobenprüfungen dürfte mindestens eine vergleichbare Zahl von falsch zu niedrigen Abrechnungen existieren. Wohlgemerkt versuchen Kostenträger bei ihrer Auswahl der Fälle für Einzelfall- und Stichprobenprüfungen, solche Fälle verständlicherweise nicht aufzugreifen.

Die Ergebnisse lassen in der Gesamtschau – insbesondere im Hinblick auf die nicht trivialen und intuitiv zu erfassenden Vorgaben (Codierung) – auf eine relativ gute Codier- und Abrechnungsqualität in den Krankenhäusern schließen. Die oben getroffenen Aussagen der Kostenträger und des MDK zu frisierten Rechnungen und Versuchen, Leistungen teurer abzurechnen, als sie erbracht wurden, sind bei detaillierter Analyse nicht haltbar. Falsche Rechnungsbeträge sind wegen des robusten DRG-Systems seltener, als sie aufgrund der komplexen Codierung zu erwarten wären, und stellen damit offensichtlich nicht das Problem dar.

Heftig gestritten wird über die Indikation und den notwendigen Umfang von Krankenhausleistungen (zum Beispiel primäre und sekundäre Fehlbelegung). Diese Leistungen wurden zweifelsfrei erbracht und mit fehlerfreien Rechnungen versehen. Entsprechende Kosten sind den Krankenhäusern bei der Behandlung ebenfalls entstanden. Strittig ist nur, ob die erbrachten Leistungen medizinisch zwingend notwendig waren.

Es ist müßig, im Detail darzustellen, warum für Krankenhäuser Anreize bestehen, Indikationen zur Leistungserbringung in bestimmten Konstellationen großzügiger zu stellen, und für Kostenträger Anreize bestehen, einen großen Teil der erbrachten Leistungen bezüglich der medizinischen Notwendigkeit infrage zu stellen beziehungsweise auf eine unzureichende Dokumentation der medizinischen Gründe und damit auf Nachweisprobleme der Krankenhäuser zu setzen. Bemerkenswert ist jedoch, dass die Partikularinteressen nicht selten eher zulasten der direkten Konkurrenz als zulasten des Selbstverwaltungspartners als Ganzes gehen. Ausgeklügelte Budget- und Ausgleichsmechanismen, zum Beispiel auf Landesebene oder im Rahmen der DRG-Kalkulation gewährleisten, dass die Gesamtausgaben nicht aus dem Ruder laufen. Es geht daher nicht so sehr um mehr oder weniger Geld für die Krankenhäuser beziehungsweise mehr oder weniger Gesundheitsausgaben als um eine Umverteilung von Ressourcen und den Kampf um das größtmögliche Stück vom im Umfang begrenzten Kuchen. Dies betrifft nicht nur die Leistungserbringer, sondern auch die Kostenträger, für die die realisierten Potenziale der Einzelfallprüfung Wettbewerbsvorteile darstellen können.

Andere Anreize setzen
Die stationäre Leistung wird dadurch in Bezug auf die Primärleistung teurer. Denn die Kosten für die Leistungserbringung fallen ja – anders als bei einer Falschabrechnung – beim Krankenhaus an. Hinzu kommen die Kosten für Prüfsoftware, Prüfteams, MDK und der Aufwand in den Krankenhäusern, der dort die teure und knappe ärztliche Ressource bindet. Bei gedeckelten Budgets und steigender Prüfquote kann so stetig weniger Primärleistung am Patienten für das gleiche Geld erbracht werden. Eine intensivere Einzelfallprüfung von Krankenhausabrechnungen führt weder zu einer Kostenreduktion im Gesamtsystem noch zu einer Effizienzsteigerung. Die ärztliche Ressource ist wertvoll und sollte weder aufseiten der Kostenträger und ihrer Prüfdienste noch aufseiten der Leistungserbringer in einem Prozess des Wettrüstens vergeudet werden. In der Vermeidung von Einzelfallprüfungen liegen noch erhebliche Rationalisierungsreserven.

Soll nun wirklich weiterhin intensiv geprüft werden, wie es etwa die Techniker-Krankenkasse ankündigte? Räumen höhere Prüfquoten das Misstrauen der Kostenträger aus dem Weg? Nein. Der Schlüssel zum Problem liegt in der Schaffung gleichgerichteter Anreize und damit in der Gestaltung des G-DRG-Systems und der gesetzlichen Rahmenbedingungen. Besteht kein finanzieller Anreiz für Leistungserbringer, medizinisch immer weich bleibende Indikationen im Hinblick auf Art und Umfang der Leistungen auszudehnen, kann (und muss) das Recht der Prüfung im Einzelfall durch den Kostenträger eingeschränkt werden. Vorschläge zur Abschaffung der mengenmäßig führenden Prüfung der Verweildauer existieren. Es wird sich zeigen, inwieweit die auf internen Konsens angewiesenen Selbstverwaltungspartner in der Lage sind, Lösungen im Sinne des Gesamtsystems herbeizuführen.

Das DRG-System wurde eingeführt, um Anreize zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern zu harmonisieren. Die in den Einzelfallprüfungen umkämpften Grenzverweildauern wurden zum Schutz der Patienten vor dem Anreiz zur stillen Rationierung in den Kliniken eingeführt. Bislang sorgen sich die Kostenträger erstaunlich wenig um eine möglicherweise stattfindende stille Rationierung. Sie prüfen lediglich, ob ihre Versicherten zu viel Leistung erhalten haben, nicht jedoch das Gegenteil. Bei deutlichen Anreizen für Kostenträger und Leistungserbringer zur Rationierung bedarf es vielleicht einer anderen Institution, die die Interessen der Versicherten vertritt.

Dr. med. Wolfgang Fiori,
Kristina Brüning,
Dr. med. Holger Bunzemeier,
Prof. Dr. med. Norbert Roeder
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