ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2009Neonatologische Versorgung: Aktionismus schadet nur

POLITIK: Kommentar

Neonatologische Versorgung: Aktionismus schadet nur

Jochum, Frank

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Priv.-Doz. Dr. med. Frank Jochum
Priv.-Doz. Dr. med. Frank Jochum
Trotz der guten neonatologischen Versorgung hierzulande ist eine leidenschaftliche Diskussion über Wege zur weiteren Verbesserung der Behandlungsqualität entbrannt. In kurzer Abfolge wurden seit 2005 drei neue Regelungen durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) verbindlich vorgeschrieben. Mit Vorschriften über die räumliche, technische und personelle Ausstattung, über die Regelmäßigkeit der Versorgung und über die Verpflichtung zur strukturierten Veröffentlichung der Behandlungsergebnisse greifen diese sehr stark in die Klinikstrukturen ein. Die Auswirkungen dieser Beschlüsse sind bisher nur zum kleinen Teil abzusehen oder gar zu messen. Allein die Einführung der Regelmäßigkeitszahl wird kurzfristig erhebliche Veränderungen der neonatologischen Versorgungsstruktur in Deutschland mit sich bringen. Durch diese Vorschrift wird in den nächsten Wochen mehr als die Hälfte der bisher an der Versorgung von sehr unreifen Frühgeborenen beteiligten Einrichtungen von der Versorgung ausgeschlossen.

Eine Mindestmengenregelung war bisher wegen des – wenn überhaupt – zu erwartenden geringen statistischen Effekts nicht verabschiedet worden. Die Begutachtung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen bestätigte einen bestenfalls geringen Qualitätseffekt durch Mindestmengen bei der neonatologischen Versorgung. Die Datenlage wurde jüngst durch verschiedene Publikationen ergänzt. Wesentliche neue Argumente für die Einführung einer auf Mindestmengen basierenden Regelung ergaben sich hierdurch nicht. Trotz der eindeutigen Datenlage wird durch die Befürworter über verschiedene Kanäle Druck auf die Entscheidungsträger ausgeübt, eine Mindestmenge zu beschließen. Experten aus dem Umfeld des GKV--Spitzenverbands sprechen sich schon jetzt, ohne die Auswirkungen der letzten G-BA-Beschlüsse abzuwarten, für die Weiterentwicklung der Neonatologie durch die Einführung von Mindestmengen und die damit verbundene Zentralisierung bei der Behandlung von sehr unreifen Frühgeborenen aus. Am 20. August steht voraussichtlich eine Abstimmung über Mindestmengen in der Neonatologie auf der Tagungsordnung des G-BA. Vor weiteren Systemveränderungen sollte man jedoch zunächst eine exakte Analyse der Ausgangslage nach den letzten, zum Teil sehr folgenreichen Beschlüssen des G-BA zur Neonatologie abwarten. Diese Analyse müsste die Planungsgrundlage vor der Einführung neuer Regelungen sein, um mögliche negative Effekte von Neuregelungen ausschließen zu können. Beim hohen Niveau der neonatologischen Versorgung in Deutschland ist durch einen unbedachten Beschluss leicht auch eine Verschlechterung möglich, zumal die Regelungen zur Neonatologie massiv mit anderen Bereichen, wie zum Beispiel der Geburtshilfe oder der intensivmedizinischen Versorgung reiferer Neugeborener als auch älterer pädiatrischer Patienten, verknüpft sind.

Mindestmengen sind eine „Rasenmähermethode“, die alle kleinen Einrichtungen, auch die mit guter Behandlungsqualität, von der Versorgung ausschließt, große Einrichtungen mit eventuell schlechter Behandlungsqualität aber nicht tangiert. Zusätzlich wird durch Mindestmengen auch ein fragwürdiger Anreiz gegen Vermeidung von Frühgeburtlichkeit gesetzt. Die hohe Kapazitätsauslastung in den nach Einführung von Mindestmengen verbleibenden Einrichtungen kann zu einer schlechteren Versorgungsqualität führen, was bei der Abschätzung der Sinnhaftigkeit solcher Regelungen berücksichtigt werden müsste. Es ist belegt, dass es beim „Volllastbetrieb“ einer Neonatologie zum Anstieg der Komplikationen um rund 50 Prozent kommen kann. Des Weiteren zieht die Zentralisierung zusätzliche Risiken der Versorgung durch lange Wege und vermehrte Transporte nach sich.

Dagegen lässt sich mit geringen Veränderungen am System eine Verbesserung der durchschnittlichen neonatologischen Behandlungsqualität erreichen, wenn man direkte Qualitätsindikatoren zu einem „Scoring-System“ zusammenfasst und unter Anwendung von strukturierten Programmen zur Steuerung der Behandlungsqualität nutzt. Dies
wirkt sich gezielt auf Einrichtungen mit schlechten Ergebnissen aus.

Die Steuerung nach direkten Qualitätsindikatoren setzt die transparente, klinikbezogene Veröffentlichung der Ergebnisqualität unter Herstellung der Vergleichbarkeit zwischen den Einrichtungen voraus. Man kann von einer höheren Akzeptanz der beteiligten Einrichtungen ausgehen, da nur qualitativ schlechte Einrichtungen mit Sanktionen zu rechnen haben. Das Gerechtigkeitsprinzip bleibt also gewahrt. Das Begehren einer Einrichtung, trotz veröffentlichter, schlechter Behandlungsqualität unverändert weiter Risikofrühgeborene zu behandeln, lässt sich unter den Augen der Öffentlichkeit sicher nicht durchsetzen.

Die neonatologische Behandlungsqualität fortlaufend zu verbessern, ist ein wichtiges Ziel, das ein starkes Engagement erfordert und rechtfertigt und dem sich keine Interessengruppe verschließen darf. Gerade aus diesem Grund ist es aber notwendig, die Datenlage, die zur Verfügung stehenden „Werkzeuge“ und auch den Zeitpunkt für weitere G-BA-Beschlüsse zur Neonatologie kritisch zu hinterfragen. Die Gefahr, die gute neonatologische Versorgung in Deutschland durch Aktionismus mit unbedachten Beschlüssen zu verschlechtern, ist groß.
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Priv.-Doz. Dr. med. Frank Jochum
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Berlin;
Ärztlicher Direktor, Ev. Waldkrankenhaus, Berlin

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