ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2009Akute infektiöse Durchfallerkrankung im Kindesalter

MEDIZIN: cme

Akute infektiöse Durchfallerkrankung im Kindesalter

Acute Infectious Diarrhea in Children

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(33): 539-47; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0539

Koletzko, Sibylle; Osterrieder, Stephanie

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Hintergrund: Die akute infektiöse Enteritis ist weltweit eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter, besonders in den ersten drei Lebensjahren. In Deutschland wird jedes sechste Kind unter fünf Jahren mindestens einmal jährlich wegen infektiöser Durchfallerkrankung beim Arzt vorgestellt. Bei Rotavirusinfektionen führt dies in 10 Prozent der Fälle zur stationären Aufnahme. Trotz hohen Evidenzgrades ist die Umsetzung nationaler und internationaler Empfehlungen zur Behandlung der akuten infektiösen Durchfallerkrankung noch ungenügend.
Methodik: Selektive Literaturrecherche auf der Basis nationaler und internationaler Leitlinien
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Therapieziel ist der Ersatz von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten infolge Durchfall und Erbrechen. Die Gabe einer hypotonen oralen Rehydrationslösung ist indiziert bei drohender Dehydrierung (Säuglinge unter sechs Monaten mit Durchfall, und/oder mehr als acht wässrigen Durchfällen in den letzten 24 Stunden und/oder mehr als viermal Erbrechen in den letzten 24 Stunden) oder wenn bereits eine leichte oder mäßig ausgeprägte Dehydration vorliegt. Die orale Rehydrierung mit kleinen, aber häufigen Gaben von oraler Rehydrationslösung innerhalb von drei bis vier Stunden ist in mehr als 90 Prozent der Fälle erfolgreich. Anschließend erhält das Kind altersgemäße Nahrung. Laboruntersuchungen von Blut oder Stuhl sind in der Regel nicht erforderlich. Kinder, die oral oder über eine nasogastrale Sonde rehydriert werden können, sollten keine intravenöse Therapie erhalten.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(33): 539–48
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0539
Schlüsselwörter: Diarrhö, Erbrechen, Rotaviren, Gastroenteritis, pädiatrische Erkrankung
LNSLNS
Eine akute infektiöse Enteritis (auch Gastroenteritis) ist in Entwicklungsländern immer noch eine der häufigsten Ursachen für Todesfälle im Säuglings- und Kindesalter (1). Virale Infektionen überwiegen als Ursache (e1).

In Europa verlaufen die meisten Erkrankungen leicht bis mittelschwer, Todesfälle sind extrem selten. Die akute Enteritis ist jedoch auch in Deutschland eine häufige Ursache für eine stationäre Aufnahme und verursacht – nicht zuletzt durch nosokomiale Infektionen – sehr hohe Kosten (2).

Je jünger das Kind ist, umso größer ist das Risiko, dass sich durch Wasser- und Elektrolytverluste eine Dehydration entwickelt. Der Typ der Dehydration, isoton, hypoton oder hyperton, ist unabhängig vom Erreger. Der Flüssigkeitsverlust durch Durchfall und Erbrechen kann das Dreifache des zirkulierenden Blutvolumens betragen (80–150–250 mL pro kg/Körpergewicht und Tag). Um das Blutvolumen konstant zu halten, entzieht der Körper dem Intrazellulärraum Flüssigkeit. Dies führt zur Exsikkose. Durch die frühzeitige und ausreichende orale Gabe von Rehydrationslösung (Glucose-Elektrolyt-Lösung) und dem Alter entsprechende Normalkost können in den meisten Fällen Komplikationen und damit eine stationäre Aufnahme vermieden werden.

Grundlage des Artikels waren die evidenzbasierte Leitlinie der ESPGHAN (3), die Leitlinie der GPGE (4), Cochrane-Analysen (57) und eine selektive Literaturrecherche.

Lernziele für den Leser sind:
- Kenntnisse über Ursachen, Leitsymptome, Komplikationen und Basisdiagnostik bei akuter infektiöser Durchfallerkrankung im Kindesalter zu erwerben
- Therapiemaßnahmen in der ambulanten Versorgung (Praxis, Notfallambulanz) benennen zu können
- Präventionsmöglichkeiten zu verinnerlichen.

Definition
Die akute Enteritis ist definiert als eine Abnahme der Stuhlkonsistenz mit breiigen bis flüssigen Stühlen und/oder eine Zunahme der Stuhlfrequenz mit mehr als drei Stuhlentleerungen pro 24 Stunden, mit oder ohne Fieber oder Erbrechen. Die Durchfälle dauern meistens weniger als sieben Tage. Bei einer Dauer von mehr als 14 Tagen spricht man von protrahierter Diarrhö (1). In den ersten Lebensmonaten sind die Veränderungen der Stuhlkonsistenz gegenüber dem für das Kind gewöhnlichen Stuhlverhalten als Hinweis auf eine akute Durchfallerkrankung eher zu berücksichtigen als die Stuhlfrequenz.

Epidemiologie
Die infektiöse Enteritis ist besonders im Säuglings- und Kleinkindesalter eine extrem häufige Erkrankung. In den ersten drei Jahren macht ein Kind im Schnitt jährlich ein bis zwei Episoden durch, wobei der Häufigkeitsgipfel zwischen 6 und 18 Monaten liegt. Jedes sechste Kind unter fünf Jahren wird in Deutschland wegen akuter Gastroenteritis mindestens einmal pro Jahr beim Arzt vorgestellt (8).

Ursachen
Etwa 40 Prozent der akuten Durchfallerkrankungen in den ersten fünf Lebensjahren sind durch Rotaviren bedingt, weitere 30 Prozent durch andere Viren, vor allem Noro- oder Adenoviren (8). Bei etwa 20 Prozent der Kinder können bakterielle Erreger (Campylobacter jejuni, Yersinien, Salmonellen, Shigellen, pathogene E. coli oder Clostridium difficile) im Stuhl nachgewiesen werden. Bei weniger als 5 Prozent sind Parasiten die Ursache (Lamblien, Cryptosporidien, Entamoeba histolytica und andere).

Klinische Symptome
Abhängig vom Erreger kommt es nach einer Inkubationszeit von ein bis sieben Tagen zu meistens wässrigen Durchfällen, gelegentlich mit Blutbeimengungen. Erbrechen und Fieber können den Durchfällen vorhergehen, folgen oder fehlen. Die weitere Symptomatik hängt von dem Ausmaß des Wasser- und Elektrolytverlustes, das heißt der Dehydration, ab. Seltene Komplikationen sind Invagination oder toxischer oder Volumenmangelschock mit prärenalem Nierenversagen als Ausdruck einer schweren Dehydration. Zerebrale Krämpfe können Folge der Wasser- und/oder Elektrolytverschiebungen oder einer Hypoglykämie sein. Selten wird eine Enzephalitis beobachtet. Das Erbrechen sistiert bei adäquater Rehydrierung meist nach wenigen Stunden, maximal aber 48 Stunden, der Durchfall nach zwei bis sieben Tagen.

Diagnostik
Am wichtigsten bei akuten Enteritiden ist die klinische Einschätzung des Ausmaßes der Dehydration. Die weitere Diagnostik erfasst mögliche Komplikationen oder Differenzialdiagnosen, die sich hinter dem Erscheinungsbild einer infektiösen Enteritis verbergen können. Eine gute Anamnese und körperliche Untersuchung ist die Basis der Diagnostik. In schweren Fällen, bei Auftreten von Komplikationen oder Zweifeln an der Richtigkeit der Diagnose müssen weiterführende Untersuchungen durchgeführt werden.

Anamnese
Anamnestische Angaben sollten möglichst strukturiert erfragt werden, da sie für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen entscheidend sind. Hilfestellung gibt beispielsweise ein Fragebogen, der sich am Dr. von Haunerschen Kinderspital bewährt hat (Kasten gif ppt). Der Bogen wird von den Eltern in der Notfallambulanz ausgefüllt oder durch den Arzt erhoben. Die wichtigsten Daten beziehen sich auf Beginn und Häufigkeit von Durchfall und Erbrechen, Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme sowie die Urinproduktion und Fieber. Erfragt werden Medikamenteneinnahme, bestehende Grundkrankheiten (beispielsweise Stoffwechsel- und Darm­er­krank­ungen, Immundefekte) und Expositionsmöglichkeiten wie kürzliche Auslands- oder Klinikaufenthalte sowie Umgebungserkrankungen. Bei blutigen Stühlen und Verdacht auf bakterielle Infektionen, insbesondere durch enterohämorrhagischen E. coli (EHEC), ist nach Verzehr von Rohmilch, ungegartem Fleisch und Kontakt zu Kühen zu fragen.

Körperliche Untersuchung
Jedes Kind sollte unbekleidet untersucht und gewogen werden. Das Ausmaß der Dehydration und des Flüssigkeitsverlustes kann geschätzt werden (Tabelle gif ppt)

Weiterführende Diagnostik
Ein Erregernachweis im Stuhl sollte nur vorgenommen werden, wenn das Ergebnis eine Konsequenz hat. Das ist bei den meisten infektiösen Enteritiden bei Kindern in Deutschland nicht der Fall. Einer geringen Quote eines positiven Erregernachweises stehen sehr hohe Kosten für die Untersuchung entgegen. Der Nachweis von Viren und der meisten bakteriellen Darminfektionen hat für den einzelnen Patienten keine therapeutischen Folgen. Das Ergebnis der Stuhluntersuchung steht oft erst nach zwei bis drei Tagen zur Verfügung, wenn sich die Durchfälle gebessert haben oder sistieren (3).

In folgenden Situationen empfiehlt sich ein Erregernachweis durch kulturelle Anzüchtung, direkten Antigen- oder Toxinnachweis oder molekulargenetische Methoden:
- nosokomiale Infektion bei stationären Patienten, das heißt Beginn des Durchfalls mehr als drei Tage nach Aufnahme
- schwerer Verlauf mit geschätztem Gewichtsverlust mehr als 9 Prozent
- blutige Durchfälle
- Auslandsaufenthalt in Risikoländern (Afrika, Asien, Mittel- und Südamerika)
- angeborene oder erworbene Immunschwäche, immunsuppressive Therapie
- Verdacht auf Clostridium-difficile-Colitis oder hämolytisch urämisches Syndrom
- Säuglinge, die jünger als vier Monate sind (besonders Frühgeborene)
- Umgebungserkrankungen mit Verdacht auf Lebensmittelinfektion
- persistierender Durchfall (länger als zwei Wochen), wenn bei positiven Ergebnis eine antibiotische Therapie erwogen wird.

Blutuntersuchungen sind bei leichter bis mittelschwerer Dehydrierung in der Regel nicht notwendig, da die Ergebnisse das therapeutische Vorgehen bezüglich der oralen Rehydrierung und Nahrungsgabe nicht beeinflussen. Zur Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Genese des Durchfalls eignen sich Entzündungsparameter wie das C-reaktive Protein und die Blutsenkungsgeschwindigkeit nur mäßig (3, 9). Blutuntersuchungen sind bei schwerer Dehydration und/oder bei i.v.-Rehydrierung indiziert. Sie sollten Blutbild, Säurebasenhaushalt, Glucose, Elektrolyte, Kreatinin und Harnstoff beinhalten. Die Urinausscheidung sollte bei schwerer Dehydrierung, Einschränkung der Nierenfunktion oder Verdacht auf Infektion mit enterohämorrhagischem E. coli (EHEC) überwacht werden.

Differenzialdiagnostische Untersuchungen
Bei Verdacht auf Harnwegsinfektion sollte der Urin untersucht werden. Eine Sonografie oder andere bildgebende Verfahren sind bei Verdacht auf Invagination indiziert. Endoskopische Verfahren mit Gewinnung von Biopsien sind Sondersituationen vorbehalten, zum Beispiel bei bestehender Grundkrankheit zur Abgrenzung anderer Differenzialdiagnosen wie chronisch entzündlicher Darm­er­krank­ung.

Therapie
Symptomatische Behandlung
Grundpfeiler der Behandlung ist der Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten und die enterale Zufuhr von Nährstoffen, um eine katabole Stoffwechsellage zu verhindern oder zu korrigieren und die Regeneration der Enterozyten zu fördern. Eine infektiöse Durchfallerkrankung ist in der Regel selbstlimitierend. In leichten Fällen reicht oft eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr zur normalen oder verminderten Nahrungszufuhr aus, um einer Dehydration vorzubeugen. Bei vermehrten Verlusten durch zahlreiche wässrige Stühle und/oder gehäuftem Erbrechen und Zeichen der Dehydration sollte mit oraler Rehydrationslösung (ORL) rehydriert und im Anschluss altersgerechte Nahrung angeboten werden. Laufende Verluste durch anhaltenden Durchfall oder Erbrechen sind am sichersten durch die Gabe von ORL zwischen den Mahlzeiten zu ersetzen (zum Beispiel 10 mL/kg pro wässriger Stuhlentleerung). Längere Nahrungspausen oder eine stark kalorienreduzierte „Schon- oder Aufbaukost“ über mehrere Tage verzögern die Rekonvaleszenz und erhöhen das Risiko für ein postenteritisches Syndrom mit protrahierten Durchfällen.

Orale Rehydrierung bei Zeichen der Dehydration
(> 3 % Gewichtsverlust)
Hintergrund für die Entwicklung der ORL war die Entdeckung eines in Enterozyten vorliegenden, gekoppelten Ko-Transportes von Natrium und Glucose. Natrium wird über den sGLT1-Transporter effektiver aus dem Darmlumen aufgenommen, wenn es mit Glucose oder Galactose angeboten wird. Wasser folgt dem Natriumstrom passiv nach. In der hypoosmolaren ORL ist das Verhältnis von Natrium zu Glucose so optimiert, dass eine maximale Natrium- und damit Wasseraufnahme erreicht wird. Daher sollte die ORL in der vorgeschriebenen Verdünnung in Wasser und nicht zusammen mit anderen Getränken (Milch, Säfte, Limonade) verabreicht werden.

Bei leichter bis mittelschwerer Dehydrierung sollten die Kinder den berechneten Flüssigkeitsverlust in Form von ORL innerhalb von drei bis vier Stunden in jeweils kleinen Portionen erhalten. Bei leichter Dehydration (3–5 %) sind das 30 bis 50 mL/kg/Körpergewicht, bei mäßiger Dehydration (> 5–8 %) 60 bis 80 mL/kg in drei bis vier Stunden. Für Schulkinder und Erwachsene liegen die Werte pro kg/Körpergewicht niedriger. Der Erfolg der Rehydrierung sollte durch erneute Untersuchung und Wiegen des Kindes am Ende der Rehydrierungsphase kontrolliert werden. Beispiel: Ein 10 kg schweres Kind dehydriert um 5 Prozent, der Flüssigkeitsverlust entspricht 500 mL, das heißt es sollten 125 mL/h über vier Stunden oder 170 mL/h über drei Stunden verabreicht werden.

Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) empfiehlt seit Mai 2002 eine hypotone ORL mit einem maximalen Natriumgehalt von 75 mmoL/L. Da bei viral bedingten Enteritiden die Salzverluste im Vergleich zu Cholera-Infektionen geringer sind, werden in Industrieländern Glucose-Elektrolyt-Lösungen mit einem Natriumgehalt von 45–60 mmoL/L eingesetzt (Tabelle e1 gif ppt). Bikarbonat beziehungsweise Citrat-Zusätze beschleunigen den Ausgleich der metabolischen Azidose. ORL mit komplexen Kohlenhydraten (auf Reis- oder Karottenbasis) sollten einem Säugling nur dann gegeben werden, wenn dieser bereits Beikost erhält, also nicht vor dem fünften Lebensmonat.

Das Vorgehen bei leichter bis mäßiger Dehydrierung ist bei oraler Zufuhr unabhängig davon, ob eine iso-, hypo- oder hypertone Dehydration vorliegt. Daher hat die Bestimmung von Elektrolyten und des Säurebasenhaushalts keine Konsequenzen und ist nicht notwendig. Der Nachweis einer metabolischen Azidose oder einer Hypo- oder Hypernatriämie rechtfertigt keine intravenöse Rehydrierung. Eine Cochrane-Analyse von 17 randomisierten kontrollierten Studien bei Kindern mit infektiöser Enteritis (n = 1 811) zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen oraler und intravenöser Therapie bezüglich des Risikos einer Hypo- oder Hypernatriämie, der Flüssigkeitsaufnahme in den ersten sechs Stunden und der Gewichtszunahme (5). Bei oraler Rehydrierung war die Durchfalldauer im Vergleich zur intravenösen Rehydrierung im Schnitt fast sechs Stunden kürzer, und der Kranken­haus­auf­enthalt verkürzte sich signifikant um 1,2 Tage. Todesfälle waren selten, aber dreimal häufiger bei intravenöser Rehydrierung (6 versus 2). Ein Therapieversagen, das heißt die Umwandlung der oralen in eine intravenöse Therapie, war nur bei 1 von 25 Kindern notwendig. Diese hohe Erfolgsrate von 94 Prozent unter Studienbedingungen mit strengen Einschlusskriterien für eine intravenöse Therapie widerlegt die von ärztlichem und Pflegepersonal häufig geäußerte Meinung, eine orale Rehydrierung sei in vielen Fällen nicht möglich.

Die Rehydrierungslösungen werden oft besser von den Kindern akzeptiert, wenn sie gekühlt oder mit Zimmertemperatur verabreicht werden. Geschmacksstoffe erhöhen die Akzeptanz. Um Erbrechen zu reduzieren, sollten kleine Mengen mit einem Teelöffel oder einer 5-mL-Spritze verabreicht werden, zum Beispiel ein Teelöffel alle ein bis zwei Minuten. Werden diese kleinen Portionen ohne Erbrechen toleriert, können die Menge gesteigert und der Abstand der Gaben vergrößert werden. Entscheidend für den Erfolg ist es, Eltern und Pflegepersonal von der Überlegenheit der oralen Rehydrierung im Vergleich zur Infusion zu überzeugen. Wird die ORL verweigert oder erbrochen, ist die kontinuierliche Applikation über eine nasogastrale Sonde gegenüber der intravenösen Therapie signifikant bezüglich Durchfalldauer, Dauer des Kranken­haus­auf­enthaltes und Kosten überlegen (10).

Einen Algorithmus für das Vorgehen in der Notfallambulanz einer Klinik ist in der Grafik (gif ppt) dargestellt. Ziel sollte es sein, möglichst wenige Patienten stationär aufzunehmen, um nosokomiale Infektionen zu vermeiden, und dennoch eine für das Kind sichere Therapie zu gewährleisten. Bei Risikopatienten, das heißt, wenn Dehydrationszeichen sichtbar sind und/oder mehr als acht Stühle und/oder mehr als viermal Erbrechen in den letzten 24 Stunden aufgetreten sind oder das Kind jünger als sechs Monate ist, werden die Therapie unter Aufsicht eingeleitet und die Kinder erst in die weitere häusliche Behandlung entlassen, wenn Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme erfolgreich waren. In allen Fällen sollten die Eltern gut über die Therapie aufgeklärt werden.

Leider wird bei stationären Patienten die leitliniengerechte Therapie mit ORL ohne vorherige Labordiagnostik zugunsten einer intravenösen Therapie zu selten durchgeführt. Diese Praxis wird gefördert durch Nachfragen des Medizinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung, wenn „nur“ eine orale Rehydrierung erfolgt und das Kind nach wenigen Stunden wieder entlassen wird. In den meisten Praxen, Notfallambulanzen und Kliniken besteht keine Möglichkeit einer mehrstündigen Therapieüberwachung beziehungsweise der tages- oder teilstationären Behandlung von betroffenen Säuglingen und Kleinkindern. Bei Zeichen der Dehydrierung sollten diese potenziell gefährdeten Kinder aber erst aus der ärztlichen Überwachung nach Hause entlassen werden, wenn sie ausreichend rehydriert sind und Nahrung tolerieren. Die mangelnde Umsetzung der evidenzbasierten Therapie der infektiösen Enteritis bei Säuglingen und Kindern mit drohender oder erfolgter Dehydrierung ist in Deutschland daher zum Teil durch nicht vorhandene Ressourcen im ambulanten und teilstationären Bereich und „Belohnung“ der intravenösen Therapie durch das DRG-System bedingt. Hypertone Lösungen und die frühere WHO-Rezeptur mit 90 mmoL Na/L sind für Kinder nicht empfohlen (3, 9). Nicht geeignet zur Rehydration sind Cola-Getränke, sie enthalten zu hohe Konzentration an Zucker, (> 110 g/L), kaum Natrium, zum Teil kein Kalium und haben eine zu hohe Osmolarität (bis 780 mosmol/L). Von selbst hergestellten Saft-Zucker-Salz-Wasser-Mischungen zur Rehydrierung ist bei Kindern unter fünf Jahren abzuraten, da Mischungsfehler häufig sind und derartige Lösungen sehr variable Zusammensetzungen aufweisen und daher unnötige Risiken für junge Kinder mit ihrem labilen Wasserhaushalt darstellen.

Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en bei akuter Durchfallerkrankung
Spätestens vier bis sechs Stunden nach Beginn der Rehydrierung sollten Kinder mit leichter bis mittelschwerer Dehydration ihre gewohnte Nahrung erhalten (Evidenz 1A) (3, 11). Da die Enterozyten des Darmes ihre Nährstoffe vorwiegend aus dem Darmlumen und nicht über den Blutweg beziehen, ist die Nahrungszufuhr für den Regenerationsprozess der durch die Infektion geschädigten Enterozyten wichtig (12). Gestillte Säuglinge können zwischen dem Füttern der ORL angelegt werden. Ein Umsetzen auf eine Säuglingsmilch oder Spezialnahrung sollte während oder kurz nach dem Durchfall vermieden werden, um keine Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu provozieren. Nicht gestillte Säuglinge erhalten ihre gewohnte Säuglingsmilchnahrung in unverdünnter Form in häufigen kleinen Mahlzeiten. Ein Umsetzen auf eine spezielle Nahrung (sogenannte Heilnahrungen mit reduziertem Lactose- und/oder Fettgehalt, Milchnahrungen auf Sojaeiweißbasis oder mit hydrolysiertem Protein) ist nicht indiziert (e2). Säuglinge, die eine hypoallergene Säuglingsmilch (H.-A.-Nahrung) erhalten, sollen keine andere Säuglingsmilch auf Kuhmilch- oder Sojabasis erhalten. Erhielt der Säugling schon vor der Gastroenteritis Beikost, kann diese wieder verabreicht werden. Kleinkinder erhalten eine für ihr Alter angemessene Kost, zu Beginn Nahrungsmittel mit komplexen Kohlenhydraten wie Brot mit Aufstrich, Nudel-, Kartoffel- oder Reisgerichte, Hafer- oder Grießbrei, Salzstangen, Suppen (Kartoffelsuppe, Möhrensuppe). Falls kein Erbrechen auftritt, kann zunehmend auf eine Kleinkinderkost mit normalem Fettgehalt übergegangen werden. Säfte mit hohem Fructose-, Saccharose- oder Sorbitanteil (beispielsweise Apfelsaft, Birnensaft) und sehr süße Speisen (hohe Osmolarität) sollten gemieden werden.

Medikamentöse Behandlung
Eine medikamentöse Therapie ist bei der Mehrzahl der infektiösen Durchfallerkrankungen im Kindesalter nicht indiziert. Einige Medikamente beziehungsweise Lebensmittelzusätze zeigten in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) in Ergänzung zur Gabe von ORL einen positiven Therapieeffekt. Sie stellen damit in besonderen Situationen eine medizinisch sinnvolle Maßnahme dar und können unter Abwägung der Kosten-Nutzen-Relation eingesetzt werden.

Racecadotril
Der Sekretionshemmer hat in drei großen, davon zwei qualitativ hochwertigen, randomisierten kontrollierten Studien bei Kindern mit akuter Enteritis zu einer signifikanten Verkürzung der Durchfalldauer um durchschnittlich 28 h und Verminderung des Stuhlvolumens um fast 50 Prozent geführt (13, 14). Racecadotril hemmt als Enkephalinaseinhibitor die pathologisch erhöhte Sekretion bei viral und bakteriell bedingten Durchfällen innerhalb weniger Stunden (15). Racecadotril hat keinen direkten Einfluss auf die Darmmotilität und erhöht somit nicht das Risiko für Verstopfung oder bakterielle Fehlbesiedlung wie beispielsweise Loperamid (e3). Ernste Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Das Medikament ist für Säuglinge ab drei Monate zugelassen.

Probiotika
Die genauen Wirkmechanismen von Probiotika bei akuter infektiöser Durchfallerkrankung sind nicht bekannt. Studien zum Einsatz von probiotisch wirksamen Bakterien (16, e4) und Saccharomyces bourlardii (17) sind von unterschiedlicher, meist minderer Qualität und zum Teil widersprüchlich. Daher ist die Interpretation schwierig und Empfehlungen zu einzelnen probiotischen Stämmen sind nur begrenzt möglich (6, e4). Eine verkürzte Durchfalldauer konnte für einige Lebendbakterien (Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus und E. coli Nissle) bei Rotavirusinfektionen, aber nicht bei bakterieller Genese gezeigt werden (18). Abgetötete Bakterien können nicht zur Durchfalltherapie empfohlen werden.

Antiemetika
Obwohl Ondansetron in mehreren randomisierten kontrollierten Studien Erbrechen und das Risiko für eine notwendige intravenöse Rehydrierung verminderte, kann das Medikament bei fehlender Zulassung für Säuglinge und Kleinkinder und einer Zunahme der Durchfälle unter der Therapie nicht empfohlen werden (7, 19). Dimenhydrinat ist in Deutschland, trotz geringer Evidenz, das am meisten verordnete Antiemetikum bei akuter infektiöser Enteritis im Kindesalter (20). In einer randomisierten kontrollierten Studie verminderte die ein- bis zweimalige Gabe von Dimenhydrinat die Häufigkeit des Erbrechens, hatte aber keinen Effekt auf Gewichtszunahme oder Durchfalldauer. Nebenwirkungen traten nicht häufiger als in der Placebogruppe auf (21).

Antibiotika
Eine spezifische antiinfektiöse Behandlung ist bei den meisten Kindern mit akuter Durchfallerkrankung nicht zu empfehlen. Obligat sind Antibiotika bei Salmonella typhi, Vibrio cholera, Entamoeba histolytica, Gardia lamblia und bei Kindern über ein Jahr mit nachgewiesener toxinpositiver Clostridien-difficile-Colitis. Empfohlen sind Antibiotika bei bakteriell bedingter Durchfallerkrankung in folgenden Situationen oder bei folgenden Patienten: Säuglingen im ersten Trimenon, Frühgeborenen bis zu einem Alter von 52 Wochen post Gestation, Kindern mit primärer oder sekundärer Immundefizienz und bei septischem Krankheitsverlauf. Folgende Medikamente sind bei Säuglingen und Kleinkindern mit akuter Durchfallerkrankung nicht empfehlenswert und/oder für die Altersklasse und Indikation nicht zugelassen, da sie keinen oder einen nachteiligen Effekt auf den Verlauf haben: Motilitätshemmer wie Loperamid, unspezifische Adsorbenzien, beispielsweise Kohle, Kaolin-Pektin, Cholestyramin oder Wismuthpräparationen. Die in Frankreich häufig praktizierte Gabe von Smektit (Silicat) (20) zeigte in Studien widersprüchliche Ergebnisse, wurde in einer Metaanalyse aber als positiv zur Verkürzung der Durchfalldauer beurteilt. (22). Ob tatsächlich die Wasser- und Salzverluste reduziert werden, ist unklar. Da Smektit ein unspezifisches Absorbanz ist, muss der Einnahmeabstand zu anderen Medikamenten mindestens 1,5 h betragen.

Primäre und sekundäre Prävention
- Muttermilch schützt vor Infektionen, einschließlich der akuten infektiösen Enteritis (23)
- allgemeine Hygienemaßnahmen: Händehygiene, besonders nach Toilettengang und Windelwechsel reduziert die Weiterverbreitung innerhalb von Haushalten und Einrichtungen. Für hospitalisierte Patienten gilt die strikte Beachtung krankenhaushygienischer Maßnahmen (Einmalhandschuhe, patientenbezogene Kittelpflege, Händedesinfektion, Routine-Scheuer-Wischdesinfektion der unbelebten Umgebung, wenn möglich Zusammenlegung von betroffenen Patienten, eigene Toiletten). Zu beachten ist hierbei auch die Meldepflicht nach § 3 des Bundesseuchengesetzes.

- Hygiene im Umgang mit Lebensmitteln: Durch Lebensmittel erworbene bakterielle Infektionen treten bevorzugt durch Verzehr von unvollständig gegartem Fleisch (Yersinien, Campylobacter, Salmonellen), rohem Ei (Salmonellen) und Verzehr von Rohmilch (EHEC-Infektionen) auf.

- Impfung gegen Rotavirusinfektion: Zur primären Prävention von Rotavirusinfektionen stehen in Deutschland zwei orale Impfstoffe zur Verfügung. Die Schutzrate gegen schwere Rotaviruserkrankungen liegt bei mehr als 95 Prozent (insgesamt 11 randomisierte kontrollierte Studien mit mehr als 146 000 Säuglingen). Die Impfung wird von europäischen (ESPID, ESPGHAN) (24) und deutschen Fachgesellschaften (DAKJ, GPGE, DGPI) für alle Säuglinge, auch Frühgeborene empfohlen. Die breite Anwendung der Impfung in den USA seit Februar 2006 führte zu einer drastischen Abnahme an stationären Aufnahmen und Notfallbehandlungen wegen Rotavirusinfektionen (25). Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat bisher keine allgemeine Impfempfehlung ausgesprochen. Die Sächsische Impfkommission (Ärzteblatt Sachsen, 12/2008) und das Land Brandenburg (Amtsblatt für Brandenburg – Nr. 6/2009) empfehlen die Impfung für alle Säuglinge ab der 7. bis zur Vollendung der 26. Lebenswoche. Einige Krankenkassen erstatten die Kosten, sodass sich vor Impfung die Abklärung der Kostenfrage empfiehlt (siehe Infokasten).

Interessenkonflikt
Prof. Koletzko unterhielt Studienunterstützung von Fresenius und Honorare für Vorträge oder Beratertätigkeit von Abbott, Danone, Fresenius, Hipp und Sanofi-Pasteur. Frau Osterrieder erhielt Unterstützung für eine Kongressteilnahme von Danone.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 5. 2009, revidierte Fassung angenommen: 8. 7. 2009

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Sibylle Koletzko
Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie
Dr. von Haunersches Kinderspital
Ludwig-Maximilians-Universität München
Lindwurmstraße 4
80337 München
E-Mail: Sibylle.Koletzko@med.uni-muenchen.de

Summary
Acute Infectious Diarrhea in Children
Background: Acute infectious enteritis is one of the more common childhood diseases worldwide, especially in the first three years of life. Every year, in Germany, one in six children under age 5 is taken to a physician at least once because of infectious diarrheal disease. 10% of the children presenting with rotavirus infection are admitted to hospital. The existing national and international recommendations for the treatment of acute infectious diarrheal disease are inadequately followed, despite the high level of evidence on which they are based.
Methods: Selective literature search based on national and international guidelines
Results and Conclusions: The therapeutic goal is to replace the fluid and electrolyte losses resulting from diarrhea and vomiting. The administration of a hypotonic oral rehydration solution (ORS) is indicated to treat impending dehydration (infants aged up to 6 months with diarrhea and/or more than 8 watery stools in the last 24 hours and/or more than 4 episodes of vomiting in the last 24 hours), or when mild or moderate dehydration
is already present. Oral rehydration with ORS given in frequent, small amounts over 3–4 hours is successful in more than 90% of cases.
Regular feeding can be begun immediately afterward. Laboratory testing of blood or stool is usually unnecessary. Children who can be rehydrated orally or through a nasogastric tube should not be given intravenous fluids.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(33): 539–48
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0539
Key words: diarrhea, vomiting, rotavirus, gastroenteritis, pediatric
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  • Akute eitrige Appendizitis
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(5): 72; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0072a
    Vinz, Heinrich
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(5): 72; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0072b
    Koletzko, Sibylle; Osterrieder, Stephanie

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