ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1996Onkologische Nachsorge: Abschied von Illusionen

POLITIK: Leitartikel

Onkologische Nachsorge: Abschied von Illusionen

Nickolaus, Barbara

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LNSLNS Zu einem Paradigmenwechsel in der Nachsorge von Tumorkrankheiten muß es kommen – und zwar schnell. Zugleich bedarf es des Abschieds von jahrzehntelangen liebgewordenen Illusionen. Dies forderte auf dem 22. Deutschen Krebskongreß in Berlin Prof. Dr. med. Ulrich R. Kleeberg, niedergelassener Arzt einer hämatologisch-onkologischen Praxis in Hamburg und Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, Nachsorge und Sozialmedizin (ARNS) der Deutschen Krebsgesellschaft. "Zwar mag die Erkenntnis, daß eine frühzeitige Diagnose von Metastasen nur die seelische Leidenszeit, nicht aber die Überlebenszeit des Patienten verlängert, frustrierend sein, aber sie ist das Fazit von rund 25 Jahren Nachsorge", erklärte Kleeberg. Man müsse die ernüchternde Tatsache sehen, daß die heutige Rezidivtherapie kaum Einfluß auf die Überlebensrate erzielt habe. Die Aufdeckung von Metastasen sollte daher nicht erstes Anliegen einer verantwortungsbewußten Nachsorge sein, sondern am Ende einer Kette für den Patienten wesentlich wichtigerer Ziele stehen.


Vermittlung von Geborgenheit
Dem trug zum Beispiel die Richtlinie 1994 der Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer Rechnung, indem sie für die Nachsorge des Mammakarzinoms neben der körperlichen Untersuchung und einer Mammographie pro Jahr keine weiteren Screeningmaßnahmen empfahl – es sei denn, die Patientin schildere spezifische Beschwerden.
Im Zentrum einer geplanten Neuordnung der Nachsorge steht eine wirkungsvolle und auf die individuelle Leistungsfähigkeit und die spezifische Lebensplanung des Patienten ausgerichtete Linderung der Tumorerkrankung und der Therapiefolgen. Dies bedeutet, daß die Lebensqualität des Patienten soweit wie möglich erhöht werden muß durch eine umfassende somatische und auch psychosoziale Betreuung, in die die Familie ebenfalls einbezogen wird. Dabei kann zwar keine Sicherheit, wohl aber Geborgenheit vermittelt werden.
Da derartige aufwendige Maßnahmen nicht nur während einer kurzen stationären Rehabilitation geleistet werden sollten, ist für eine wohnortnahe Rehabilitation zu plädieren, um den Patienten nicht nach dem stationären Aufenthalt in ein "Betreuungsloch" fallen zu lassen, sondern ihn lebenslang psychosozial begleiten zu können. Mit Sicherheit wird dieses Konzept nicht billiger, so Kleeberg, aber es kommt den tatsächlichen Bedürfnissen des krebskranken Patienten wesentlich näher und fördert seine Kräfte.
Soweit möglich, ist es auch nicht Aufgabe der Rehabilitation, eine Rente einzuleiten, sondern sie zu verhindern; vielmehr gelte es, den Patienten entsprechend seinen verbliebenen Fähigkeiten noch in die Sozialgemeinschaft und Arbeitswelt einzugliedern, anstatt ihn beständig auf die Krankheit zu zentrieren. Prof. Dr. Hermann Delbrück von der Klinik Bergisch-Land in Wuppertal, und Sprecher der ARNS, setzte Nachsorge mit vielen Zielen der Rehabilitation gleich und wählte hierfür den Begriff onkologische Rehabilitation. In beiden Fällen sei es oberstes Anliegen, die Lebensqualität in körperlicher, seelischer, sozialer und beruflicher Hinsicht zu verbessern. Er sprach sich für die Erstellung von "Effektivitätsparametern" aus, um den Wert von Rehabilitationsmaßnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität zu messen und zu dokumentieren.
Die TNM-Stadieneinteilung sei keineswegs überholt, da neue Prognosefaktoren noch wenig auf ihre Spezifität und Sensitivität geprüft seien und sich eher als Verlaufs-Marker denn als Screening-Marker herausstellen könnten. Auch Dr. Serban-Dan Costa (Frankfurt/Main) fragte, ob die Unzahl stetig neuer Prognosefaktoren nicht vielleicht nur akademischen Wert besitzt.


Relevant ist der Knochenmarkbefund
Auf das Mammakarzinom bezogen, kam er nach Durchprüfung einiger Hauptvertreter von Prognosefaktoren zu der Ansicht, der Tumorzellnachweis im Knochenmark habe selbst bei nodal negativen Tumorpatientinnen im Frühstadium – also ohne axillären Lymphknotenbefall – eine hohe prognostische Relevanz. Tumorzellnegative Frauen zeigten eine sehr gute Überlebensprognose und späte Metastasenbildung im Gegensatz zu Patientinnen mit Tumorzellen im Knochenmark.
Die möglichst eindeutige Feststellung von aussagefähigen Prognosefaktoren ist laut Prof. Dr. Claus Garbe (Tübingen) in bezug auf das maligne Melanom besonders wichtig, seitdem mit der hochdosierten adjuvanten Interferongabe eine effektiv lebensverlängernde Therapie für Hochrisiko-Patienten zur Verfügung stehe. Er plädierte, neben der durchaus hilfreichen TNM-Klassifikation und neben der keineswegs zu vernachlässigenden klinischen Untersuchung auch einige der neuen Prognosefaktoren einzubeziehen, welche die individuelle Prognoseschätzung verbesserten.
Geschlecht, anatomische Lokalisation, Eindringtiefe und Dichte des Tumors hatten sich bei 25 000 Patienten, die im Zentralregister Malignes Melanom der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie geführt werden, als wesentlichste Faktoren neben klinischen und histologischen Parametern erwiesen. Dr. Barbara Nickolaus

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