ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1997Der Hautschutz in der Prävention der Berufsdermatosen

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Der Hautschutz in der Prävention der Berufsdermatosen

Elsner, Peter; Wigger-Alberti, Walter

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LNSLNS Neben technischen Maßnahmen, Schutzhandschuhen und Schutzkleidung werden Hautschutzpräparate zur Prävention der Berufsdermatosen eingesetzt. Ihre Wirksamkeit konnte inzwischen in praxisnahen Prüfverfahren belegt werden. Unbefriedigend ist noch die Anwendung des Hautschutzes in Risikoberufen wie beispielsweise Friseure, Fliesenleger und Metallschleifer; hier besteht Bedarf für eine intensivierte ärztliche Beratung insbesondere in der sekundären Prävention.


Berufskrankheiten und darunter insbesondere die Berufsdermatosen stellen nach wie vor ein sozialmedizinisches Problem ersten Ranges dar. 1995 wurde in der Bundesrepublik Deutschland im Zuständigkeitsbereich der gewerblichen Berufsgenossenschaften 78 348mal eine Berufskrankheit (BK) angezeigt und 28 096mal ein entsprechender Verdacht bestätigt. In 6 724 Fällen wurde eine Berufskrankheitenrente neu bewilligt. Die Leistungen der gewerblichen Berufsgenossenschaften für Heilbehandlung, Berufshilfe, Renten, Beihilfen, Abfindungen, Erstattungen, Sterbegeld und Entschädigung von Berufskrankheiten waren erheblich und beliefen sich auf 15 Milliarden DM (1, 9).
Hautkrankheiten (Nr. 5101 der Berufskrankheitenverordnung) standen jahrelang an der Spitze der BKAnzeigen und liegen seit Aufnahme der Wirbelsäulenerkrankungen in die Berufskrankheitenverordnung (BKVO) an zweiter Stelle. Besonders hohe Inzidenzen von Berufsdermatosen weisen die folgenden Berufsgruppen auf, die daher als sehr hautbelastend anzusehen sind (3): Hierzu werden die Friseure, Bäcker, Floristen, Konditoren, Masseure, Fliesenleger, Metallschleifer (Abbildung 1), Fräser, Zahntechniker, Photolaboranten, Köche, Maler, Lackierer, Gerber, Kranken- und Altenpfleger gezählt. Bei den Berufsdermatosen handelt es sich in den meisten Fällen um Ekzemerkrankungen, wobei hier irritative Kontaktekzeme häufiger sind als allergische Ekzeme (15), die letzteren jedoch im allgemeinen schwerer verlaufen und häufiger zur Aufgabe der schädigenden Tätigkeit zwingen. Das irritative Handekzem ist ein akzeptierter Risikofaktor für das allergische Kontaktekzem (sogenanntes "Mehrphasen-Ekzem") und spielt daher eine Schlüsselrolle bei der Prävention von Berufsekzemen.


Stellenwert des Hautschutzes
Folgende Ebenen der Prävention von beruflichen Hautkrankheiten werden unterschieden:
1 primäre Prävention
1 sekundäre Prävention
1 tertiäre Prävention.
Ziel der primären Prävention ist es, bei hautgesunden Beschäftigten das Entstehen von beruflichen Hautkrankheiten zu verhindern. Ziel der sekundären Prävention ist es, das Wiederaufleben oder die Chronifizierung und Verschlimmerung bereits manifest gewordener beruflicher Hautkrankheiten zu verhindern. Hier gilt es, insbesondere nach dem Auftreten einer leichten irritativen Dermatitis, die Sensibilisierung durch Berufsallergene und damit die Entwicklung eines allergischen Kontaktekzems zu verhindern. Dieser Bereich ist in der Bundesrepublik Deutschland durch gesetzliche Vorschriften (insbesondere § 3 BKVO) geregelt. In der tertiären Prävention ist es bereits zu einer manifesten beruflichen Hautkrankheit gekommen, die zu einer ärztlichen Anzeige wegen einer Berufskrankheit geführt hat. In diesem Fall wird eine Abheilung durch Vermeiden der ursächlichen Expositionen angestrebt, wobei ein innerbetrieblicher Arbeitsplatzwechsel oder ein Berufswechsel in Frage kommen. Zu diesem Bereich der tertiären Prävention gehört auch die Rehabilitation mittels eines berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens.
Die im folgenden genannten Präventivmaßnahmen beziehen sich insbesondere auf die primäre und sekundäre Prävention der Berufsdermatosen, sind jedoch auch von Bedeutung in der Wiedereingliederung nach Arbeitsplatz- oder Berufswechsel.


Technische Maßnahmen
Die Verbesserung der Arbeitsbedingungen mit der Folge einer verminderten Irritantienexposition gilt als die wirksamste Maßnahme, um die Inzidenz des irritativen Ekzems zu vermindern. Es ist Aufgabe des Betriebsarztes und des Gewerbearztes, eine Arbeitsplatzbesichtigung durchzuführen, wenn eine Häufung von beruflichen Hautkrankheiten in einem Betrieb beobachtet wurde. Häufig können schon durch geringe technische Modifikationen des Arbeitsvorganges die Arbeitsbedingungen unter den Aspekten des Hautschutzes verbessert werden. Der Abschluß von Irritantien und der Austausch irritativer Arbeitsstoffe, in der Metallverarbeitung beispielsweise durch die Auswahl weniger irritierender Kühlschmiermittel und durch ihr korrektes Nachstellen, sind besonders nützliche Maßnahmen.


Schutzhandschuhe und Schutzkleidung
Gut passende und für Irritantien und Allergene undurchlässige Schutzhandschuhe, die vom Arbeiter auch getragen werden, sind unbestritten effektiv in der Reduktion der Irritantien-Exposition und können so der Entwicklung eines irritativen Kontaktekzems vorbeugen. Es ist entscheidend, daß für die spezifische Arbeitssituation der richtige Schutzhandschuh ausgewählt wird, da Handschuhe, die Irritantien durchlassen oder die leicht beschädigt werden können, durch okklusiven Irritantien-Kontakt die Schädigung der Haut noch verstärken können (11). Nicht außer acht zu lassen sind auch mögliche Nebenwirkungen der Schutzhandschuhe wie die zunehmenden Sensibilisierungen vom Sofort- und Spättyp gegen Latex und Gummihilfsstoffe.


Spezielle Hautschutzpräparate
An zahlreichen Arbeitsplätzen kommen die genannten Präventivmaßnahmen jedoch nicht in Frage, sei es, daß die erforderliche Fingerfertigkeit mit Handschuhen nicht zu leisten ist oder daß das Tragen von Handschuhen die Unfallgefahr erhöht. In diesen Fällen sind die Beschäftigten auf die Verwendung von Hautschutzpräparaten angewiesen.
Die präventive Hautpflege am Arbeitsplatz wird üblicherweise unterteilt in den Schutz der Haut vor der Exposition durch Hautschutz-Cremes (barrier creams, protective creams), den situationsangepaßten Ersatz von Irritantien und Allergenen durch möglichst milde Reinigungsprodukte und die Unterstützung der BarriereRegeneration nach arbeitsbedingten Schädigungen durch Hautpflegemittel, bei denen es sich meistens um Emollientien oder Feuchtigkeitsspender handelt.
Die Präparate sollten je nach der Belastungssituation arbeitsplatzspezifisch ausgewählt werden und den Beschäftigten in Form eines "Hautschutzplans" übersichtlich angeboten werden.

Gesetzliche Grundlagen des Hautschutzes
Rechtsgrundlage des beruflichen Hautschutzes ist die EG-Rahmen-Richtlinie "Arbeitsschutz" (89/391/ EWG) in Verbindung mit der EG-Richtlinie zur persönlichen Schutzausrüstung (89/656/EWG) (17). Nach der Arbeitsschutz-Richtlinie ist der Arbeitgeber verpflichtet, arbeitsplatzspezifische Schutzmaßnahmen und Schutzmittel festzulegen. Daß auch Hautschutz zur persönlichen Schutzausrüstung (PSA) zählt, ergibt sich aus dem Anhang II der Richtlinie 89/656/EWG. Allerdings sind die genannten Richtlinien in der Bundesrepublik Deutschland noch nicht in nationales Recht umgesetzt, dies soll jedoch im Rahmen eines Arbeitsschutzgesetzes und einer Verordnung erfolgen.
Im Gegensatz zu anderen Elementen der PSA existieren für den Hautschutz bisher keine gesetzlichen Prüfverfahren und Zertifizierungen. Der Arbeitgeber ist daher in seiner Wirksamkeitsbewertung eines Präparates für einen speziellen Arbeitsplatz auf die Angaben des Herstellers, eigene Erfahrungen und den Rat von Experten (Betriebsarzt, Technischer Aufsichtsbeamter der Berufsgenossenschaft, Berufsdermatologen) angewiesen.


Wirksamkeit von Hautschutzpräparaten
Obgleich Hautschutzpräparate seit Jahrzehnten eingesetzt werden, wurde ihre Wirksamkeit insbesondere in der angelsächsischen Literatur lange bezweifelt (13). Da Hautschutzpräparate unter regulatorischen Gesichtspunkten Kosmetika und keine Arzneimittel sind, waren Wirksamkeitsnachweise bisher nicht erforderlich. Erst mit der neuen EG-Kosmetikrichtlinie wird den Herstellern ein verschärfter "claim support" auferlegt (2). Doppelblinde, plazebokontrollierte klinische Prüfungen von Hautschutzpräparaten fehlen bisher aufgrund methodologischer Schwierigkeiten, ethischer Bedenken und des bei Präventivprüfungen erforderlichen enormen Aufwandes. In der Beurteilung von Hautschutzprodukten ist man daher auf In-vitro- und In-vivo-Testverfahren (Textkasten) angewiesen, die wegen ihrer Praxisferne oft nicht überzeugten. Erst in den vergangenen Jahren wurden praxisnahe Prüfverfahren vorgeschlagen (4-7, 12, 16, 18), von denen mit dem von der Arbeitsgruppe um P. Frosch, Dortmund, entwickelten und von uns modifizierten repetitiven Irritationstest (RIT) bisher die meisten Erfahrungen vorliegen. In diesem Test wird am Rücken von hautgesunden Probanden mittels täglicher Applikation unterschiedlicher Irritantien (Natriumlaurylsulfat, Milchsäure, Natronlauge und Toluol) über elf Tage eine Irritation induziert, die klinisch und mittels moderner hautphysiologischer Meßverfahren (transepidermaler Wasserverlust, Laser-Doppler-Fluß-Messung oder Chromametrie) erfaßt wird. Es läßt sich zeigen, daß bestimmte Hautschutzmittel die Entstehung eines irritativen Kontaktekzems teilweise oder vollständig verhindern können, wobei die Präparate häufig nur gegen bestimmte Irritantien oder ein Irritantienspektrum wirksam sind. Die bisherigen Erfahrungen mit dem RIT haben das Dogma widerlegt, daß die physikochemische Beschaffenheit der Grundlage über die Schutzwirkung eines Produktes entscheidet, also zum Schutz gegen wasserlösliche Irritantien Wasser-in-Öl-Emulsionen und zum Schutz gegen Lösungsmittel Öl-in-Wasser-Emulsionen eingesetzt werden sollen. Ein weiteres praxisrelevantes Ergebnis dieser Untersuchungen war, daß bestimmte Präparate gegen einzelne Irritantien durchaus schützen, die Hautschädigung durch andere Irritantien jedoch sogar verstärken können. In Zukunft sollten daher Hautschutzmittel auf der Basis entsprechender Daten noch kritischer expositionsbezogen eingesetzt werden.

Hautschutz am Arbeitsplatz
Daß trotz der ermutigenden experimentellen Daten zur Wirksamkeit von Hautschutzpräparaten der praktische Nutzen des präexpositionellen Hautschutzes immer noch skeptisch betrachtet wird (10), könnte unter anderem in einer ungenügenden Verhaltensprävention, also der unregelmäßigen beziehungsweise unvollständigen Applikation der Hautschutzmittel am Arbeitsplatz begründet sein.
Mittels eines unter langwelligem UV(Wood)-Licht fluoreszierenden Testpräparates konnten wir in einer neueren Studie (20) die Anwendung eines Hautschutzpräparates am Arbeitsplatz kontrollieren und quantifizieren. 150 Beschäftigte mit einem beruflich bedingten Kontakt zu hautgefährdenden Substanzen oder einer Tätigkeit im feuchten Milieu (Metallarbeiter, Bauarbeiter und Mitarbeiter des Spital-Reinigungsdienstes) wurden angewiesen, das Testpräparat so anzuwenden, wie es ihrer täglichen Praxis oder bei erstmaliger Anwendung der eigenen Vorstellung entsprach. Die Vermutung, daß die Applikation von Hautschutzsalben gerade dort, wo sich häufig frühe Zeichen eines irritativen Kontaktekzems finden (Fingerzwischenräume, Handgelenke), oft mangelhaft ist, konnte mittels dieser einfachen Methode bestätigt werden (Abbildung 2, Tabelle).


Prävention der Berufsdermatosen
Die primäre Prävention der Berufsdermatosen muß in den Unternehmen erfolgen. Dort wird sie nur effektiv sein, wenn sie Teil einer vom Management mitgetragenen "Sicherheitskultur" zur Gesund­heits­förder­ung ist (8, 22).
Dem Arzt bieten sich jedoch insbesondere bei der sekundären Prävention, dies vor allem im Rahmen des Hautarztverfahrens, Möglichkeiten zur Förderung des Hautschutzverhaltens. Daß auch bei Patienten mit floriden Berufsdermatosen erheblicher Nachholbedarf an Instruktion herrscht, wie Hautschutzmittel genau anzuwenden sind, ergab eine weitere von uns mit der beschriebenen Fluoreszenztechnik durchgeführte Studie (19): Bei 50 Patienten mit Berufsdermatosen, davon 28 mit einem irritativen, 21 mit einem allergischen Kontaktekzem und einem mit einem atopischen Ekzem, wurde zwar eine deutlich bessere Hautschutzapplikation als bei hauterscheinungsfreien Beschäftigten beobachtet (19). 60 Prozent der Untersuchten applizierten das Testpräparat ausreichend, aber immer noch 40 Prozent dieser auf den Hautschutz besonders angewiesenen Patienten taten dies unzureichend.
Die Fluorenszenzmethode ist aufgrund ihrer Anschaulichkeit ein besonders geeignetes didaktisches Verfahren, um hautgefährdete Beschäftigte zum korrekten Hautschutz zu motivieren (21): Bei 25 hautgefährdeten Metallarbeitern führten wir eine Hautschutz-Einweisung mittels Fluoreszenztechnik durch, während einer Vergleichsgruppe von ebenfalls 25 Arbeitern ein Videofilm zum korrekten Hautschutz vorgeführt wurde. Nach sechs Wochen wurden die Metallarbeiter erneut untersucht und das Anwendungsverhalten mit dem fluoreszierenden Testpräparat evaluiert. Dabei verbesserte sich die Applikation des präexpositionellen Hautschutzes in der Fluoreszenzgruppe signifikant (p<0,001) gegenüber dem Eingangstest und war ebenso signifikant besser als das Anwendungsverhalten der durch einen Videofilm geschulten Metallarbeiter.
Die genannten Beobachtungen lassen den Schluß zu, daß die persönliche visuelle Instruktion mit dem Aufzeigen der eigenen Fehler ein geeignetes Instrument in der Schulung hautgefährdeter Berufstätiger ist und so zur Verbesserung des täglichen Hautschutzes am Arbeitsplatz beitragen kann. Da die persönliche ärztliche Präventionsberatung von hautgefährdeten Beschäftigten als besonders wichtig eingestuft wird (14), bietet sich dem Arzt somit ein wirksames und wenig aufwendiges Verfahren zur Verbesserung der Verhaltensprävention.


Testverfahren zur Wirksamkeitsbeurteilung von Hautschutzmitteln
in vitro
- Objektträgertest- Filterpapier-Membrantest- Lederlappentest
- Elutions- und Penetrationsversuchein vivo (Tiermodell/human)
- Resorptionsversuche
- Elutions- und Penetrationsversuche
- Epikutantestungen mit Allergenen an Sensibilisierten
- Epikutantestungen mit Irritantien (einmalig/kumulativ)


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1489-1492
[Heft 22]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Peter Elsner
Dr. med. Walter Wigger-Alberti
Universitätsspital Zürich
Dermatologische Klinik
Gloriastraße 31
8091 Zürich

1. Baur X: Gesundheitsrisiken in der Arbeits- und Umwelt: Interdisziplinäre Bewältigungsstrategien erforderlich. Dt Ärztebl 1996; 93: A-2949¿2955
2. Commission E: Geänderter Vorschlag für eine Richtlinie des Rates zur sechsten Änderung der Richtlinie 76/768/EWG zur Angleichung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über kosmetische Mittel (92/C 249/04). Amtsbl Europ Gem 1992; C249: 5¿13
3. Diepgen TL, Schmidt A, Fartasch M: Berufsekzeme und Berufskrankheitsverfahren ¿ epidemiologische Aspekte. Allergologie 1994; 17: 84¿89
4. Frosch PJ, Kurte A: Efficacy of skin barrier creams (IV). The repetitive irritation test (RIT) with a set of 4 standard irritants. Contact Dermatitis 1994; 31(3): 161¿8
5. Frosch PJ, Kurte A, Pilz B: Efficacy of skin barrier creams (III). The repetitive irritation test (RIT) in humans. Contact Dermatitis 1993; 29(3): 113¿8
6. Frosch PJ, Schulze-Dirks A, Hoffmann M, Axthelm I: Efficacy of skin barrier creams (II). Ineffectiveness of a popular ¿skin protector¿ against various irritants in the repetitive irritation test in the guinea pig. Contact Dermatitis 1993; 29(2): 74¿7
7. Frosch PJ, Schulze-Dirks A, Hoffmann M, Axthelm I, Kurte A: Efficacy of skin barrier creams (I). The repetitive irritation test (RIT) in the guinea pig. Contact Dermatitis 1993; 28(2): 94¿100
8. Funke U, Diepgen TL, Fartasch M: Identification of high-risk groups for irritant contact dermatitis by occupational physicians. In: Elsner P, Maibach HI, eds. Irritant dermatitis. New clinical and experimental aspects. Basel New York: Karger, 1995; 64¿72
9. Glöser S: Berufsgenossenschaften: Präventionsauftrag soll erweitert werden. Dt Ärztebl 1996; 93: 883
10. Goh CL, Gan SL: Efficacies of a barrier cream and an afterwork emollient cream against cutting fluid dermatitis in metalworkers: a prospective study. Contact Dermatitis 1994; 31(3): 176¿80
11. Graves CJ, Edwards C, Marks R: The occlusive effects of protective gloves on the barrier properties of the stratum corneum. In: Elsner P, Maibach HI, eds. Irritant dermatitis. New clinical and experimental aspects. Basel New York: Karger, 1995; 87¿94
12. Grunewald AM, Gloor M, Gehring W, Kleesz P: Efficacy of barrier creams. In: Elsner P, Maibach HI, eds. Irritant dermatitis. New clinical and experimental as- pects. Basel New York: Karger, 1995; 187¿197
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14. Itschner L, Hinnen U, Elsner P: Prevention of hand eczema in the metal working industry: Risk awareness and behaviour of metal worker apprentices. Dermatology 1996; 193: 226¿229
15. Kanerva L, Jolanki R, Toikkanen J, Tarvainen K, Estlander T: Statistics on occupational dermatoses in Finland. In: Elsner P, Maibach HI, eds. Irritant dermatitis. New clinical and experimental aspects. Basel New York: Karger, 1995; 28¿40
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17. Pällmann U: Vorstellungen der Berufsgenossenschaften zu Hautschutzmaßnahmen. Derm 1996(2): 291¿3
18. Schlüter-Wigger W, Elsner P: Efficacy of 4 commercially available protective creams in the repetitive irritation test (RIT). Contact Dermatitis 1996(34): 278¿283
19. Wigger-Alberti W, Maraffio B, Wernli M, Elsner P: Self-application of a protective cream by patients with occupational dermatoses. Publikation in Vorbereitung 1997
20. Wigger-Alberti W, Maraffio B, Wernli M, Elsner P: Self-application of a protective cream: pitfalls of occupational skin protection. Arch Dermatol (in print) 1997
21. Wigger-Alberti W, Maraffio B, Wernli M, Elsner P: Training workers at risk for occupational contact dermatitis in the application of protective creams: efficacy of a fluorescence technique. Dermatology (submitted) 1997
22. Wulfhorst B, Schwanitz HJ: Angewandte Gesundheitspädagogik in der Dermatologie. Z Hautkrh 1996; 71: 680¿84

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