ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2009Disease-Management-Programme: ... und sie wirken doch!

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Disease-Management-Programme: ... und sie wirken doch!

Rieser, Sabine

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Deutlich mehr Fußuntersuchungen an Patienten im DMP Diabetes als in der Vergleichsgruppe. Foto: ddp
Deutlich mehr Fußuntersuchungen an Patienten im DMP Diabetes als in der Vergleichsgruppe. Foto: ddp
Chronikerprogramme waren anfangs umstritten. Nun belegen mehr und mehr Studien, dass -eingeschriebene Patienten besser versorgt sind als andere. Warum das so ist – das wüssten die Forscher gern noch genauer.

Vor rund fünf Jahren behauptete Dr. med. Gabriele Müller de Cornejo bereits: Chronikerprogramme wirken. „Eine qualitative Untersuchung in Westfalen-Lippe bestätigt den Erfolg des Disease-Management-Programms (DMP) Typ-II-Diabetes“, erläuterte die damalige Projektleiterin DMP beim AOK-Bundesverband auf einem Seminar. Allerdings: Das erste Programm war in Deutschland gerade ein Jahr zuvor gestartet, und Müller de Cornejos Einschätzung beruhte auf einer Befragung von nur 250 Patienten (DÄ, Heft 27/2004).

Heute sieht die Sache anders aus. Chronikerprogramme sind Gegenstand mehrerer umfangreicher Studien. Deswegen klingt es nun eher nach Erkenntnis als nach Wunschdenken, wenn die AOK berichtet, DMP hätten die Qualität der Versorgung chronisch kranker Frauen und Männer verbessert. Genau das betonte der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbands, Dr. Herbert Reichelt, Ende Juni auf einem Seminar: „Die positiven Ergebnisse zeigen, dass wir den richtigen Weg eingeschlagen haben. Allein in die Programme der AOK haben sich schon mehr als 2,6 Milllionen Versicherte eingeschrieben.“

Insgesamt, so ergänzte der stellvertretende AOK-Geschäftsführer Versorgung, Evert Jan van Lente, beträgt die Zahl bei allen Krankenkassen nun knapp 5,8 Millionen. Er verwies auch darauf, dass es in Zukunft eher darum gehen wird, Multimorbidität in den bestehenden Programmen besser zu berücksichtigen, als neue DMP zu schaffen. Hypertonie ist bereits Bestandteil der strukturierten Versorgung bei Diabetes und koronarer Herzkrankheit (KHK), das Modul Herzinsuffizienz wurde zum 1. Juli in das letztgenannte DMP aufgenommen. Derzeit berät der Gemeinsame Bundes­aus­schuss nur über ein neues DMP Adipositas.

Bei der AOK stand das Erreichte im Vordergrund. So verwies Reichelt auf die Ergebnisse der AOK-Bundesauswertung zur gesetzlichen Evaluation. Bei Patienten, die entweder am DMP der AOK für koronare Herzkrankheit oder an dem für Diabetiker teilgenommen hatten, verbesserten sich demnach die erhobenen medizinischen Werte im Verlauf des Beobachtungszeitraums von rund zweieinhalb Jahren deutlich, wie die Auswertungen von Infas, Prognos und dem Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands ergaben. So verringerte sich der Anteil der herzkranken Patienten, die an Brustschmerzen litten, um rund 20 Prozent.

Auch bei der Arzneimitteltherapie zeigten sich positive Effekte: Die betroffenen Patienten erhielten häufiger eine leitliniengerechte Medikation als zuvor. Die Auswertung hat indes einen Schönheitsfehler: Es liegen keine Ergebnisse für eine Vergleichsgruppe vor, deren Teilnehmer nicht in ein DMP eingeschrieben sind. Denn per Gesetz ist zwar festgelegt worden, dass die Chronikerprogramme evaluiert werden müssen, aber nicht, dass die Versorgung von eingeschriebenen Patienten mit der von Erkrankten außerhalb der Programme zu vergleichen ist.

Doch mittlerweile gibt es auch solche Untersuchungen. So hat das Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen am Helmholtz-Zentrum München im Rahmen der KORA-Bevölkerungsstudie eingeschriebene mit nicht eingeschriebenen Patienten verglichen. Erfasst wurden Selbstauskünfte, die Medikation, Angaben der behandelnden Ärzte, dazu kamen standardisierte medizinische Untersuchungen und Laboranalysen.

„Wir konnten zeigen, dass sich die Qualität der Versorgung von Diabetikern mit Einführung der DMP deutlich verbessert hat“, berichtete Studienleiter Prof. Dr. med. Rolf Holle bereits am 21. Juli, einige Tage vor dem Seminar. „Die Patienten werden regelmäßiger untersucht, häufiger in Bezug auf ihr Gesundheitsverhalten beraten und erhalten öfter die richtigen Medikamente für die Behandlung ihrer Erkrankung.“

Während rund 83 Prozent der DMP-Teilnehmer angaben, in den vergangenen zwölf Monaten seien ihre Augen untersucht worden, waren es bei Nichtteilnehmern nur 59 Prozent. Fußuntersuchungen wurden demnach bei 67 Prozent der Patienten in DMP vorgenommen, aber nur bei 38 Prozent in der Vergleichsgruppe. DMP-Teilnehmer waren zudem zu einem höheren Prozentsatz geschult worden und nahmen öfters die für ihre Erkrankung angezeigten Medikamente ein.

Verbesserungsbedarf sieht Holle dennoch: Nur zwei Drittel der Diabetiker in einem DMP hatten eine Schulung besucht. Zudem schnitten sie in Bezug auf den Taillenumfang und den Body-Mass-Index schlechter ab als Patienten außerhalb der Chronikerprogramme. Holle verweist aber darauf, dass sie bereits vor der Einschreibung dicker waren und unregelmäßiger Sport trieben.

Er stellte zudem klar, dass die Chronikerprogramme noch viele Fragen aufwerfen, vor allem, wenn Patienten im Schnitt erst zwei oder drei Jahre eingeschrieben sind. „Dieser Zeitraum ist vergleichsweise kurz, wenn man feststellen will, ob und wie sich aufgrund der strukturierten Behandlung die medizinischen Werte verändert haben“, so Holle. „Weitere Effekte der Behandlung und Betreuung im DMP lassen sich erst über einen längeren Zeitraum ermitteln.“

Zufrieden, aber neugierig auf weitere Erkenntnisse ist auch Prof. Dr. med. Joachim Szecsenyi, der unter anderem Ergebnisse der ELSID-Studie des Universitätsklinikums Heidelberg vorstellte. Dafür wurde die Versorgung von mehr als 20 000 Diabetikern in rund 500 Praxen analysiert. Danach starben in der DMP-Gruppe weniger Patienten (elf Prozent) als in der Vergleichsgruppe derjenigen, die nicht eingeschrieben waren (14 Prozent). Zudem ergaben die Auswertungen, dass vor allem multimorbide Patienten von der Teilnahme am DMP profitierten. Sie erzielten bei der Befragung zu ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität bessere Ergebnisse als Patienten außerhalb des DMP.

Szecsenyi verwies aber auch darauf, dass in beiden Gruppen das Niveau der Verordnungen ähnlich hoch war. Darin zeigt sich seiner Meinung nach, dass mehr und mehr Ärzte Diabetiker leitliniengerecht behandeln. Entsprechend gering fielen die Kostenunterschiede aus: Sie lagen in der Kontrollgruppe im ersten Jahr noch rund zehn Prozent über denen der DMP-Gruppe, im zweiten Jahr nur noch rund fünf Prozent.

Szecsenyi betonte, dass man mit der Studie „auf einen fahrenden Zug aufgesprungen sei“: Das Diabetes-DMP lief schon eine Zeit, die Versorgung von Diabetikern war deshalb bereits insgesamt wohl schon strukturierter als in den Jahren zuvor. Dennoch bestehen Unterschiede. In der DMP-Gruppe würden beispielsweise sogenannte Chronic-care-Elemente besser umgesetzt, sagte der Heidelberger Forscher.

Der AOK-Bundesverband hatte es sich nicht nehmen lassen, auch die Konkurrenz einzuladen, die ebenfalls zu Chronikerprogrammen forscht. Dr. med. Christian Graf, Abteilungsleiter Gesundheits- und Versorgungsmanagement bei der Barmer, berichtete über die eindeutigen Ergebnisse einer vergleichenden Betrachtung von mehr als 220 000 Versicherten, von denen knapp 80 000 nie am DMP Diabetes teilgenommen hatten, während knapp 81 000 seit dem Jahr 2005 fortlaufend eingeschrieben sind. Die Daten wurden altersstandardisiert und zudem geschlechtsspezifisch ausgewertet.

Der Vergleich der Barmer zeigte systematische Versorgungsunterschiede. DMP-Patienten wurden seltener wegen schwerer Komplikationen im Krankenhaus behandelt, und wenn, dann war die Verweildauer kürzer. Schlaganfälle und Amputationen traten signifikant seltener auf. Und auch die Untersuchungen beim Augenarzt erfolgten in dieser Gruppe häufiger. Dafür war ihre spezifische Arzneimitteltherapie auch etwas teurer.

Dennoch: Die Forscher möchten mehr wissen. Bei den DMP kämen viele Elemente zusammen wie klare Behandlungsstandards, Feedback für die Ärzte, ein Engagement der Kassen. Was an dieser Mixtur genau wie wirke, wisse man nicht, sagte Szecsenyi. Er findet aber, man könne aus den vorhandenen Studien einiges lernen, und sei es, wie sich die Chronikerprogramme noch „feintunen“ lassen. Insgesamt habe man „noch einen sehr deskriptiven Blick auf die Daten“, räumte auch Dr. Wolfgang Riedel von der Prognos AG ein, die für die gesetzliche Evaluation mitverantwortlich ist. Eigentlich müsse man die Studienergebnisse noch tiefer gehend analysieren und dafür den medizinischen Fachgesellschaften zurufen: „Stellen Sie uns Fragen!“
Sabine Rieser


DMP im Ausland
Welche Versorgungsansätze und Strategien im Ausland dazu beitragen, dass chronisch Kranke besser versorgt werden, war ebenfalls Thema des AOK-Seminars:

Dr. med. Nick Goodwin, The King's Fund, London, berichtete von Ansätzen, Risikopatienten mithilfe von Telemedizin und speziell qualifizierten Krankenschwestern so zu versorgen, dass beispielsweise Kranken­haus­auf­enthalte verhindert werden können. Sein Resümee: Der Einsatz von Krankenschwestern beim Fall- und Versorgungsmanagement kann kosteneffektiv sein, aber nur, wenn die Patienten angesprochen werden, die sich darauf auch einlassen wollen.

Prof. Dr. med. Guus Schrijvers, Universität Utrecht, stellte ein Programm zur Diabetikerversorgung vor, das ebenfalls Gemeindeschwestern einbindet. Er riet, nicht zu vergessen, dass Patienten für ihren Lebensstil und ihren Alltag verantwortlich sind. Professionelle Helfer würden sich stets nur einige Stunden im Jahr mit ihnen befassen.

Prof. Dr. med.Andreas C. Sönnichen, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg, legte erste Ergebnisse des DMP „Therapie aktiv“ vor. Dafür wurde die Versorgung von Diabetikern in und außerhalb des DMP in rund 100 von 275 Arztpraxen verglichen. Die DMP-Gruppe schnitt besser ab, was Schulungen, Augen- und Fußuntersuchungen betraf.

Weitere Infos zu den Vorträgen: www.aok-bundesverband.de.
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