ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2009Anhang 1 zur Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 zum BMV)

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Anhang 1 zur Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 zum BMV)

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LNSLNS Muster für den Inhalt der Dokumentation
nach § 8 der Onkologie-Vereinbarung
Der onkologisch qualifizierte Arzt führt eine vollständige Verlaufsdokumentation zum Tumorstatus mit Histologie, Strahlen- und Chemotherapie einschließlich der Dosen durch.
Diese Daten sind allen weiter- oder mitbehandelnden Ärzten unter Berücksichtigung datenschutzrechtlicher Bestimmungen im notwendigen Umfang zur Verfügung zu stellen.
1. Dokumentationen (Berichte)
  – nach Abschluss der onkologischen Untersuchung und Beratung
  – nach Abschluss der Tumortherapie
  – einmal pro Behandlungsfall (Quartal)
2. Inhalt und Gliederung der Dokumentation
2.1  Tumordiagnose mit Stadium gemäß ICD-10-GM (TNM-Stadium mit R- und G-Code nach UICC bzw. spezielle Klassifizierung, z. B. Ann-Arbor bei Lymphomen)
2.2 Primärtherapie
  – Operation, Strahlentherapie mit Feldern und Dosis
  – Art der medikamentösen Tumortherapie (Hormone, Zytostatika etc.) unter Angabe des Medikamentennamens, ggf. Gesamtdosis
2.3 Verlauf, Erfolgsbeurteilung (Remissionen), Komplikationen
2.4 Folgetherapie
2.5 Histologie (Pathologie-Nr., Herkunft, Datum, ggf. Rezeptorstatus, z. B. HER)
2.6 Nebendiagnosen
2.7 Anamnese (spezielle onkologische Familien- und Eigenanamnese)
2.8 Untersuchungsbefunde mit allgemein klinischem wie speziellem onkologischem Status (inkl. Labordiagnostik, bildgebende Verfahren)
2.9 Epikritische Begutachtung unter Berücksichtigung der aktuell erhobenen Befunde
2.10 Therapievorschlag
2.11 Nachsorgevorschlag
2.12 Angaben hinsichtlich Studienteilnahme
3. Nachfolgebericht (Zwischenbericht) mit Zwischenanamnese, aktuellem Status, epikritischer Begutachtung einschließlich Therapie- und Nachsorgevorschlag
4. Abschlussbericht (nach dem Tod des Patienten mit Zeitpunkt, Ursache und relevanten Hinweisen)
Die Partner dieser Vereinbarung streben bis zum 1. Januar 2011 die Einführung einer standardisierten maschinenlesbaren EDV-Dokumentation für die patientenbezogene Dokumentation gemäß § 8 an.
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