ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2009Impfung gegen die klassische Influenza bei medizinischem Personal
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Hintergrund: Mitarbeiter im Gesundheitswesen haben aufgrund ihrer Tätigkeit ein erhöhtes Infektionsrisiko gegenüber Influenza und können darüber hinaus die Erkrankung auf die Patienten übertragen.
Methoden: Aufarbeitung selektiv recherchierter Literatur und Vorstellung des aktuellen Influenzaimpfprogramms des Universitätsklinikums Frankfurt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Zahlreiche Studien belegen, dass die Influenzaimpfung des medizinischen Personals eine Reduktion der Morbidität und Sterblichkeit bei den betreuten Patienten zur Folge hat. Weltweit gibt es seit vielen Jahren offizielle Impfempfehlungen und freiwillige kostenlose Impfprogramme für Mitarbeiter im Gesundheitswesen. Dessen ungeachtet bleiben die Influenzaimpfraten ungenügend. Verpflichtende Impfprogramme sollten deswegen in Erwägung gezogen werden. Um nosokomiale Influenzaübertragungen zu vermeiden, sollten überdies krankenhaushygienische Schutzmaßnahmen, wie zum Beispiel das Tragen von Mund-Nasen-Schutz und die sorgfältige Händedesinfektion, konsequent beachtet werden. Das Bewusstmachen der eigenen Infektionsgefährdung kann zu einer konsekutiven Erhöhung der Impfraten führen.
Schlüsselwörter: Influenza, Schutzimpfung, medizinisches Personal, nosokomiale Infektionen, Prävention
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(36): 567–72
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0567
LNSLNS Während einer gewöhnlichen Influenzasaison infizieren sich circa 5 bis 15 % der Erwachsenen (1, 2) mit einem der zirkulierenden Influenzaviren. Im Gesundheitswesen sind davon bis zu einem Viertel der ungeimpften Beschäftigten betroffen (2, 3). Bis zu drei Viertel der Erkrankten arbeitet trotz Infektion weiter und kann somit als Infektionsquelle für ungeimpfte Kollegen und ebenso für Patienten fungieren und so nosokomiale Influenzaausbrüche verursachen (4). Das Ausmaß der jährlichen Influenzawellen, die Zahl der influenzabedingten Krankenhauseinweisungen und Todesfälle hängt von den zirkulierenden Virusvarianten und dem Durchimpfungsgrad der einzelnen Bevölkerungsgruppen ab (2). In Deutschland führen saisonale Influenzawellen durchschnittlich zu 2 bis 5 Millionen zusätzlichen Arztkonsultationen, schätzungsweise 10 000 bis 20 000 zusätzlichen Krankenhauseinweisungen und circa 10 000 Todesfällen (5, 6). Diese Influenzabedingten Todesfälle sind häufig die Folge von Pneumonien oder von Exazerbationen kardiopulmonaler Erkrankungen und betreffen zu schätzungsweise 90 % ältere, multimorbide Patienten (2).

In diesem Übersichtsartikel werden Möglichkeiten zur Steigerung der Influenzaimpfraten des medizinischen Personals vor dem Hintergrund der Vermeidung nosokomialer Infektionen in einem deutschen Universitätsklinikum dargestellt. Die Überlegungen zum Schutz vor Infektionen gelten natürlich auch bezogen auf die aktuell diskutierte Schweinegrippe-Epidemie, beziehen sich aber primär auf die saisonale (klassische) Influenza.

Methoden
Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt. Gesucht wurden englische und deutsche Artikel für den Zeitraum 1966 bis März 2009 mit den Stichworten: „Healthcare workers“ AND „Influenza vaccination“ (80 Artikel), „Mask“ AND „Influenza“ (64 Artikel), „Mandatory influenza vaccination“ (41 Artikel). Entsprach der Abstract den Suchkriterien, wurde der komplette Artikel einbezogen. Unter den Begriffen „Influenza vaccination“ (7 567 Artikel) und „Influenza Vaccination rates“ (1 064 Artikel) wurde ergänzend bei spezifischen Fragestellungen nach Literatur gesucht.

Sowohl Originalarbeiten als auch Übersichtsarbeiten wurden berücksichtigt. Die Autoren überprüften die Literaturliste der einbezogenen Artikel auf weitere relevante Veröffentlichungen.

Transmission und Dauer der Kontagiosität
Das Influenzavirus ist sehr infektiös und wird von den Infizierten über das Rachen- und Nasensekret schon 24 Stunden vor Auftreten der ersten klinischen Symptome ausgeschieden, bei Kindern auch bis zu 48 Stunden vorher. Die Symptome können sich häufig als sogenannter „sudden onset“ innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden manifestieren und in unterschiedlichem Schweregrad auftreten – von schweren systemischen Symptomen und massivem Krankheitsgefühl bis hin zu relativ milden respiratorischen Manifestationen. Doch auch bei blanden Verläufen werden erhebliche Virusmengen freigesetzt.

Eine Virusausscheidung erfolgt bei Erwachsenen und älteren Kindern für circa 3 bis 5 Tage, bei Säuglingen und Kleinkindern für circa 1 bis 2 Wochen und bei immunsupprimierten Patienten unter Umständen Wochen bis Monate. Durch die prolongierte Virusausscheidung können diese Patienten als Reservoir für das Influenzavirus dienen. Engmaschige Kontrollen im Hinblick auf eine etwaige Virusausscheidung sind somit erforderlich (2).

Die Inkubationszeit der Influenzainfektion beträgt 1 bis 3 Tage, der Kontagionsindex wird abhängig vom Virusstamm mit 15 bis 75 % und für „normale“ Epidemiezeiten mit 30 % angegeben. Die Übertragung erfolgt aerogen als „Tröpfcheninfektion“ (zum Beispiel beim Sprechen, Husten oder Niesen) und weniger aufgrund von direkter intranasaler Inokulation (beispielsweise durch kontaminierte Hände). In experimentell infizierten Freiwilligen war die Infektionsdosis durch Inhalation kleiner Aerosolpartikel 10- bis 100-fach geringer als durch die direkte nasale Applikation von Influenzaviren (e1). In Nasopharyngeal-Spülflüssigkeit Erkrankter sind große Mengen an Virus nachweisbar (bis zu 10 Millionen infektiöse Viren/mL), wohingegen für eine humane Infektionsdosis (= Dosis, bei der 50 % der Exponierten erkranken) weniger als 3 (bei Inhalation) beziehungsweise 127 bis 320 infektiöse Viren (bei intranasaler Inokulation) benötigt werden.

Influenzaviren können auf glatten Oberflächen 24 bis 48 Stunden und den Händen bis zu 5 Minuten infektiös bleiben (e2).

Diagnose und Testprinzipien
In der akuten Erkrankungsphase, insbesondere den ersten 3 Tagen nach Symptombeginn, ist der Erregerdirektnachweis – zum Beispiel mittels PCR, ELISA, Immunchromatografischem Schnelltest oder Virusisolierung auf Zellkulturen – die Methode der Wahl. Als Untersuchungsmaterial zum Nachweis humaner Influenzaviren sind folgende Materialien geeignet:

- Nasenabstriche
- Nasenspülflüssigkeit (2 mL Kochsalzlösung)
- Rachenabstriche und Rachenspülwasser (Letztgenanntes ist wegen des Verdünnungseffektes nur nachgeordnet einzusetzen).

Die Nachweiseffizienz hängt unter anderem von der Probenqualität und – je nach Nachweismethode – dem Probentransport ab. Die Sensitivität der (Schnell)Tests schwankt zwischen 50 und > 90 %, die Spezifität zwischen 70 und > 95 %.

Wenn ein Patient erst > 4 bis 5 Tage nach Erkrankungsbeginn vorstellig wird, macht der Virus(antigen)nachweis in der Regel keinen Sinn mehr. Stattdessen kann die Antikörperdiagnostik (zum Beispiel mittels Komplementbindungsredaktion [KBR], Hämagglutinationshemmtest [HHT], „enzyme linked immunosorbent assay“ [ELISA], direktem Immunfluoreszenz-Test [IFT]) eingesetzt werden. Die Antikörper sind meistens jedoch erst 8 bis 10 Tage nach Erkrankungsbeginn nachweisbar.

In Epidemiephasen, das heißt bei Erkrankungsraten von 20 % der Bevölkerung, wird die Erkrankung anhand der folgenden klinischen Symptome diagnostiziert:

- akuter Beginn
- schweres Krankheitsgefühl
- Fieber > 38,5° C
- trockener Husten
- häufig biphasischer Verlauf.

Meist entfällt in dieser Situation eine labordiagnostische Abklärung.

Prävention und Infektionskontrolle
Die jährliche Influenzaimpfung ist die wirksamste und kosteneffektivste präventive Maßnahme zur Bekämpfung der Influenza in allen Altersstufen (7). Bei dem Impfstoff handelt es sich um eine trivalente Spaltvakzine mit zwei Influenza-A- und einer Influenza-B-Komponente. Die Schutzwirkung der Impfung liegt bei Immunsupprimierten, chronisch Kranken und Senioren allerdings nur zwischen 50 und 70 %. Mehrere Studien belegen jedoch auch die Effektivität der Influenzaimpfung bei älteren Personen und multimorbiden Patienten (8, e3). Die Immunantwort immunsupprimierter Patienten ist zwar meist geringer als bei Immungesunden, die Impfung sollte jedoch zur Vermeidung von schwerwiegenden Infektionen trotzdem durchgeführt werden (e4, 7). Als überprüfbares Ziel nennt die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) das Erreichen einer Impfrate von 75 % für die Zielgruppen – also Risikopersonen und ältere Menschen > 60 Jahre – bis zum Jahr 2010 (e5, 7, 9).

Beim zumeist deutlich jüngeren medizinischen Personal werden in bis zu 90 % der Fälle ausreichende Antikörpertiter gegen die Influenzaviren erzielt (8, 10, e6, e7). Darüber hinaus findet man bei diesem Kollektiv eine Verringerung von Arztbesuchen (42 % Reduktion, 95-%-Konfidenzintervall [KI]: 9–63), sowie eine Senkung der Krankheitstage und Fehlzeiten am Arbeitsplatz (8, 11).

Aus krankenhaushygienischer Sicht sollten zur Vermeidung von nosokomialen Infektionsausbrüchen infizierte beziehungsweise infektionsverdächtigte Patienten für mindestens fünf Tage isoliert werden. Unter Umständen kommt auch eine Kohortenisolierung von Patienten mit gleichen Virusvarianten infrage (2). Die Isolierung betroffener Patienten bedeutet eine Einzelzimmerpflege und damit meist Sperrungen von Betten. Alle Personen, die das Zimmer betreten, müssen einen Mund-Nasen-Schutz sowie Kittel und Handschuhe tragen. Die Bewegungsfreiheit der betroffenen Patienten wird eingeschränkt und die Durchführung therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen ist nur unter Einhaltung der besonderen Hygienemaßnahmen und daher mit stark erhöhtem finanziellem und organisatorischem Aufwand möglich. Medizinisches Personal, das an einer influenzatypischen Symptomatik leidet, sollte nach Hause geschickt werden, um so eine etwaige Übertragung auf Patienten beziehungsweise Kollegen zu vermeiden (2).

Impfung des medizinischen Personals
Beschäftigte im Gesundheitswesen haben einerseits eine erhöhte Infektionsgefährdung und können andererseits hochkontagiöse Influenzaviren auf Patienten und Arbeitskollegen übertragen und so nosokomiale Influenzaausbrüche verursachen. Dies kann besonders bei immunsupprimierten Patienten zu schwerwiegenden Krankheitsverläufen und mitunter zu influenzabedingten Todesfällen führen. Nosokomiale Influenzaausbrüche wurden sowohl von neonatologischen Stationen, Intensivstationen, Transplantationsstationen als auch von Allgemeinstationen berichtet. Die Rate der jeweils betroffenen Patienten lag zwischen 3 und 50 % und die Rate der infizierten Beschäftigten zwischen 11 bis 59 % (2, 12, e8, e9). Bis zu 70 % der Influenzainfektionen bei organtransplantierten Patienten und Patienten mit akuten Leukämien waren in unterschiedlichen Studien nosokomialer Genese (e10e12).

Der effektivste Weg, nosokomiale Influenzaausbrüche zu vermeiden, ist die jährliche Influenzaschutzimpfung des medizinischen Personals. Das Robert Koch-Institut (RKI) empfiehlt die Influenzaimpfung für diese Berufsgruppe seit Anfang der 1980er-Jahre. Die Kostenübernahme der Impfung durch den Arbeitgeber ist über die Biostoffverordnung §15 geregelt.

Dessen ungeachtet ist die Akzeptanz der Influenzaimpfung beim medizinischen Personal, sowohl im nationalen als auch im internationalen Umfeld gering. Impfprogramme auf freiwilliger Basis erreichen nur selten Impfquoten von über 50 % (1316). In einzelnen Bundesstaaten der USA existiert allerdings eine Influenzaimpfpflicht für Angestellte im Medizinbereich. Beispielsweise fordert das Virginia Mason Medical Center seit 2004 verpflichtende Influenzaimpfungen für Mitarbeiter, hierdurch wurden Impfraten von 98 % erreicht (e13, 14).

In Deutschland lässt sich weniger als ein Drittel der Mitarbeiter des Gesundheitswesens gegen Influenza impfen, obwohl diese Impfung sicher und effektiv ist und nachweislich nosokomiale Influenzaausbrüche verhindert (10, 1618). Zahlreiche Studien belegen, dass die Zahl Influenza-bedingter Erkrankungen (19), Hospitalisierungen (20) und Todesfälle (e14, e15) bei älteren Menschen im stationären Bereich von Pflegeinstitutionen bereits signifikant verringert werden kann, wenn sich die Hälfte des Pflegepersonals gegen Influenza impfen lässt. Eine randomisierte Studie von Hayward et al. (10) mit mehr als 1 700 im Medizinbereich Beschäftigten und 2 600 älteren Patienten in 44 Altenpflegeheimen zeigte eine signifikante Reduktion

- der Inzidenz grippaler Infekte (p = 0,004)
- der Häufigkeit von Arztkonsultationen (p = 0,002)
- der Zahl von Krankenhauseinweisungen (p = 0,009)
- der Sterblichkeit (p = 0,002).

Diesen Autoren zufolge verminderte sich die Zahl der Todesfälle um jeweils einen pro acht geimpfte Beschäftigte und die Zahl der Erkrankungen eines Altenheimbewohners um jeweils einen pro fünf geimpfte Beschäftigte.

Motive der Impfverweigerer
Im Rahmen mehrerer anonymer Fragebogenerhebungen ermittelten die Autoren am Universitätsklinikum Frankfurt am Main die Einstellungen des medizinischen Personals zur Influenzaimpfung. Entsprechend den vorliegenden Erhebungen ließen sich die Mitarbeiter vor allem impfen, um sich selbst (92,3 %) sowie ihre Familie, Freunde und Kollegen zu schützen (66,8 %). Erst an dritter Stelle stand die Besorgnis um die Patienten (54,5 %) (15). Die am häufigsten angegebenen Gründe, sich nicht impfen zu lassen, waren:

- die Mitarbeiter sahen kein spezifisches Risiko für sich (42,3 %)
- die Angst vor Nebenwirkungen der Impfung (29,1 %)
- die fehlende Überzeugung einer hinreichenden Schutzwirkung des Influenzaimpfstoffes (28,0 %)
- die Annahme, „Grippe sei keine schwerwiegende Erkrankung“ (17,7 %)
- die Meinung „die Influenzaimpfung könne selbst eine Influenza auslösen“ (17,1 %).

Hierbei zeigte sich, dass das Pflegepersonal häufiger (31,6 %) Angst vor Nebenwirkungen hat, wohingegen das ärztliche Personal vor allem die Effizienz des Impfstoffes anzweifelt (42,6 %) (17).

Daten der Arbeitsgruppe der Autoren belegen jedoch auch eine insgesamt gute Verträglichkeit des Influenzaimpfstoffs. Subfebrile Temperaturen < 38,5°C wurden von 1,6 % der Befragten angegeben, keiner der Befragten zeigte Fieber > 38,5°C. Kopf- und Gliederschmerzen gaben insgesamt 8,5 % der Befragten an, wobei letztendlich nicht hinreichend geklärt ist, ob die Influenzaimpfung ursächlich für die Kopf- und Gliederschmerzen war, oder ob es sich nur um ein zeitliches Zusammentreffen zweier unabhängiger Ereignisse gehandelt hatte (17).

Mund-Nasen-Schutz
In der Regel werden Influenzaviren auf aerogenem Weg übertragen. Der größte Teil der infektiösen Viren ist in den beim Niesen entstehenden „großen Tröpfchen“ enthalten, die eine Reichweite von circa 1,8 m aufweisen. So ist es nicht verwunderlich, dass die meisten Influenzainfektionen in überfüllten, schlecht ventilierten Räumen übertragen werden.

Auch ohne dieses Wissen wurde bereits während der Epidemie der Spanischen Grippe die Verwendung von Schutzmasken empfohlen, um so eine Übertragung der Influenza zu vermeiden. Der Bürgermeister der Stadt San Francisco und der Health Officer hatten gefordert, dass alle Bürger San Franciscos von Oktober 1918 bis Februar 1919 einen Mundschutz tragen müssen. Die Masken wurden vom Roten Kreuz zur Verfügung gestellt und man ging davon aus, dass die sie einen 99-prozentigen Schutz gegenüber Influenza bieten würden (San Francisco Chronicle vom 20. 10. 1918 – Abbildung jpg ppt). Im Vergleich zu anderen Teilen der USA waren in der Folge in San Francisco die Erkrankungs- und Todesfälle tatsächlich niedriger (e16).

Vor dem Hintergrund der veränderten Resistenzlage gegenüber den Neuraminidasehemmern Zanamivir und Oseltamivir ist die Verwendung von Schutzmasken auch heutzutage eine effektive Maßnahme, um Infektionsübertragungen sowie nosokomiale Influenzaausbrüche zu vermeiden (21). Zur Erinnerung: In der Influenzasaison 2007/2008 erwiesen sich 24,3 % der Influenza A(H1N1)-Isolate in Europa als resistent gegenüber Oseltamivir, jedoch Zanamivir-sensibel (www.eiss.org/documents/antiviral/CNRL_antiviral_resistance_H1N1_update_24-09-2008_12-06.pdf [e17] ), in der Influenzasaison 2008/2009 waren in den USA bereits 98,5 % der zirkulierenden Influenzaviren A(H1N1) resistent gegenüber Oseltamivir (22). Auch wurde gezeigt, dass durch eine Mundschutztragepflicht für ungeimpftes medizinisches Personal die Impfraten der Beschäftigten signifikant erhöht werden konnten (23).

Am Universitätsklinikum Frankfurt wurden am 7. Januar 2009 die ersten Influenzapatienten aufgenommen. Am 9. 1. 2009 wurden weitere Infektionen bei immunsupprimierten Patienten labordiagnostisch bestätigt. Im Hinblick auf die epidemiologische Situation zu diesem Zeitpunkt, in der eine hohe Influenzaaktivität (in Portugal: Woche 51/2008, in Irland: Woche 01/2009 und in der Schweiz: Woche 02/2009) berichtet wurde (e17), wurde eine Dienstanweisung erlassen, dass alle Influenza-ungeimpften Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt einen chirurgischen Mundschutz tragen müssen. Dadurch sollten Infektionsketten innerhalb des Universitätsklinikums unterbrochen werden.

Durch die Einführung dieser Mundschutztragepflicht stieg die Durchimpfungsrate daraufhin innerhalb von zehn Tagen von 33 % (n = 1 290 / 3 900) auf 51,7 % (n = 2 018 / 3 900) (p < 0,000001; Chi-Quadrat-Test 278,2). Dies war die effektivste Maßnahme zur Steigerung der Durchimpfungsrate in einem seit sechs Jahren bestehendem Impfprogramm (Grafik gif ppt). Die beste Impfakzeptanz zeigte in allen Jahren das ärztliche Personal, 2008/2009 wurde hier eine Impfrate von 95,4 % erreicht. Doch auch die Impfrate des Pflegepersonals war in der Saison 2008/2009 mit 49,6 % im nationalen Vergleich sehr hoch.

Trotz dieser guten Impfraten stellt sich die Frage, auf welcher Basis medizinische Beschäftigte ihre Entscheidung treffen. Dies erfolgt scheinbar nicht auf der Grundlage der allgemein einsehbaren Fakten (die Influenzaimpfung ist sicher und effektiv), sondern viel eher unter dem Druck angeordneter Schutzmaßnahmen (verpflichtendes Tragen eines Mundschutzes) und der daraus resultierenden „Unbequemlichkeit“ beziehungsweise der aufkommenden Angst vor einer Infektion im akuten Ausbruchsgeschehen.

Um jedoch gefährdete Patienten zu schützen und die Infektionsübertragung auf Beschäftigte im Medizinbereich zu vermeiden, sollte beim medizinischen Personal eine ausreichende Herdimmunität gegenüber Influenza vorhanden sein (e18). Mindestens 50 % dieser Berufsgruppe sollten hierzu geimpft sein (15, 24). Mathematische Modelrechnungen gehen noch weiter und belegen, dass jede zusätzliche Impfung eines Beschäftigten im Gesundheitswesen zu einem weitergehenden Schutz der Patienten führt und dass aus diesem Grunde die Steigerung der Impfrate von 80 % auf 90 % ebenso wichtig ist, wie die Steigerung der Impfrate von 10 % auf 20 %. Das zugrunde liegende mathematische Model zeigte eine lineare Beziehung zwischen der Zahl der geimpften Mitarbeiter und der Zahl der erwarteten Influenzaerkrankungen der Patienten. Es konnte kein Schwellenwert für eine Herdimmunität gefunden werden, selbst wenn die Impfraten der Beschäftigten hoch sind, könnte es aufgrund von stochastischen Effekten zu nosokomialen Infektionsausbrüchen kommen (25).

Da ausreichende Impfraten durch freiwillige Impfprogramme und trotz umfangreicher Aufklärungsmaßnahmen nicht realisierbar scheinen, sollte eine Impfpflicht für Beschäftigte, die immunsupprimierte Patienten betreuen, erwogen werden (13, e19e25).

Die ethische Pflicht, anderen nicht zu schaden, also in diesem Kontext keine Influenzainfektion zu übertragen, überwiegt das relativ geringe Risiko, aufgrund der Influenzaimpfung relevante Nebenwirkungen zu erleiden (e26).

Interessenkonflikt
Prof. Kempf hat Reisekostenerstattung von der Firma Bayer Health Care erhalten.
Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen: 23. 4. 2009


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Sabine Wicker
Betriebsärztlicher Dienst
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
E-Mail: Sabine.Wicker@kgu.de
Summary
Vaccination Against Classical Influenza in Health-Care Workers: Self-Protection and Patient Protection
Background: Health-care workers are at risk of occupational exposure to influenza and can also transmit the disease to their patients.
Methods: Selective literature review and description of the influenza vaccination program at the Frankfurt University Hospital.
Results and conclusions: Many studies demonstrate that influenza vaccination for health-care workers lowers morbidity and mortality in their patients. Official immunization recommendations and free, voluntary immunization programs for health-care workers have been in existence for many years. Nevertheless, influenza vaccination rates are unacceptably low. Therefore, mandatory vaccination ought to be considered. In addition, infection-control measures (covering the mouth and nose with a mask, meticulous hand disinfection) should be rigorously observed in the hospital to prevent the nosocomial transmission of influenza and other infectious diseases. Vaccination rates might be improved if health-care workers were made aware that they themselves face a risk of infection.
Key words: influenza, vaccination, health-care workers, nosocomial infection, prevention

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3609
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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Institut für Medizinische Virologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt: Prof. Dr. rer. med. Rabenau
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt: Prof. Dr. med. Kempf
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt: Dr. med. Brandt
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