ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1997Systemische Chemotherapie beim Urothelkarzinom

MEDIZIN: Diskussion

Systemische Chemotherapie beim Urothelkarzinom

Böhle, Andreas; Reible, Michael

Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Böhle und Prof. Dr. med. Dieter Jocham in Heft 42/1996
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LNSLNS Radiatio als Möglichkeit
Zu dem im Kapitel Ursachenanalyse geschilderten Vorgehen bei lokal ausgedehntem Urothelkarzinom weise ich ergänzend auf die Möglichkeit einer Radiatio alleine oder in Verknüpfung mit einer Chemotherapie hin. Bei den überwiegend älteren Patienten ist teilweise eine radikale Zystektomie aufgrund des Risikoprofiles nicht möglich. Ebenso ist aufgrund von Begleiterkrankungen häufig eine Mono- oder Polychemotherapie nicht durchführbar.
In dieser Situation kann eine alleinige Radiatio mit Dosen zwischen 56 und 70 Gy nach einer TUR-B FünfJahresüberlebenszeiten beim Stadium cT3 von 20 bis 43 und beim Stadium cT4 von 6 bis 18 Prozent erzielen, wie einer Literaturübersicht von n = 1 372 behandelten Patienten zu entnehmen ist. Eine zusätzlich zur Radiatio durchgeführte Chemotherapie erhöht gegenüber einer alleinigen Radiatio die Rate an kompletten Remissionen auf 48 bis 76 Prozent, wobei das Fünf-Jahresüberleben bisher bei den deutschen Studien nicht verbessert werden konnte. Bei Shipley wird eine Vier-Jahresüberlebensrate von 24 Prozent berichtet bei Patienten, die ungeeignet für eine Zystektomie waren. Die Ergebnisse müssen auch unter dem Blickwinkel betrachtet werden, daß häufig in der Gruppe der Patienten mit Radiatio oder kombinierter Radiochemotherapie besonders ungünstige Bedingungen gegeben sind.
Die kombinierte Radiochemotherapie besteht aus meistens zwei Zyklen Chemotherapie und simultaner Radiatio. In Erlangen werden zwei Kurse Cisplatin 25 mg/m2 an fünf Tagen mit einer Radiatio von 50 bis 59,4 Gy eingesetzt. Der Vorteil gegenüber einer Polychemotherapie besteht in der Dosisreduktion und der Absenkung der Morbidität. Ebenso kann auch die Dosis der Radiatio abgesenkt werden.
Eine kombinierte prä- und postoperative Radiatio bei Zystektomie ohne Zusatz von Chemotherapie zeigt in einer kleinen Studie eine deutliche Überlebensverbesserung gegenüber einer alleinigen Operation: FünfJahresüberleben bei Stadium pT3a von 56, pT3b von 39 und pT4 von 50 Prozent, n=29 Patienten. Erwartungsgemäß ist die Rate an Spätnebenwirkungen am Darm mit 37 Prozent durch die Radiatio deutlich erhöht.
Zusammenfassend kann die Radiatio alleine oder in Kombination mit Chemotherapie als eine Therapiealternative zur radikalen Zystektomie mit anschließender Chemotherapie angesehen werden.
Zusätzlich sollte der durch die Therapiealternative mögliche Organerhalt erwähnt werden, der in etwa drei Viertel der Fälle auch mit einer Funktionsfähigkeit der Blase verbunden ist.


Literatur
1. Dunst J, Sauer R et al.: Organ-sparing treatment of advanced bladder cancer: a 10-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30: 261-266.
2. Pearse Harper D: Urinary bladder in Moss’ radiation oncology: rationale, technique, results. 7th ed./ed by Jamed D. Cox, Mosby 1994; pp 518-555.
3. Reisinger SA, Mohiuddin M, Mulholland SG: Combined pre- and postoperative adjuvant radiation therapy for bladder cancer - a 10-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24: 463-468.
4. Shipley WU, Prout GR jr., Einstein AB et al.: Treatment of invasive bladder cancer by cisplatin and radiation in patients unsuited for surgery. JAMA 1987; 258: 931-935.


Dr. Michael Reible
Johanne-Kippenberg-Weg 14
28213 Bremen


Schlußwort
Dem Autor muß zunächst Dank ausgesprochen werden für den wichtigen Hinweis auf die Alternative einer Strahlentherapie bei inoperablen Patienten mit infiltrierendem Harnblasenkarzinom. In dieser Indikation stellt die Bestrahlung eine noch mögliche Behandlungsform dar. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, daß die Ergebnisse nicht vergleichbar mit den Ergebnissen einer radikalen Zystektomie sind, so daß die Strahlentherapie für Patienten reserviert bleiben sollte, für die eine operative Therapie nicht in Frage kommt. Die durch die zusätzliche Chemotherapie auftretende Komorbidität schränkt jedoch die Indikation für die Radiochemotherapie in dieser Patientengruppe noch weiter ein.
Aufgrund der im Kapitel "Ursachenanalyse" genannten äußerst niedrigen Lokalrezidivrate beim Harnblasenkarzinom nach radikaler Zystektomie ist die zusätzliche prä- oder postoperative Radiatio ohne Sinn. Mögliche Überlebensverbesserungen, die sich in kleinen Studien gelegentlich erkennen lassen, konnten in großen Studien nicht nachvollzogen werden, so daß dieser Weg heutzutage kein Behandlungsstandard mehr ist.
Zusammengefaßt ist aufgrund der derzeit vorliegenden Datenlage die Radiatio allein oder in Kombination mit Chemotherapie keine Therapiealternative zur radikalen Zystektomie mit anschließender adjuvanter Chemotherapie. Die in einzelnen randomisierten Studien nachweisbaren eindrucksvollen Verbesserungen der Überlebenszeiten adjuvant chemotherapeutisch behandelter Patienten lassen die Waage eindeutig zugunsten dieser Therapieform ausschlagen.


Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Böhle
Klinik für Urologie
Medizinische Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck

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